Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 Lezione 11: Il parto prematuro e la rottura prematura delle membrane Gianluigi Pilu Gianluigi. pilu@unibo. it

INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA Capacità di vita autonoma MORTE INTRAUTERINA morte neonatale ABORTO PARTO PREMATURO sopravvivenza

Definizione di parto prematuro • Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane • Spontaneo / provocato • Tre entità cliniche principali: 1. Travaglio di parto prematuro a membrane integre 2. Rottura prematura pretermine delle membrane 3. Parto prematuro provocato (iatrogeno) motivato da patologie materne e/o fetali

Epoca gestazionale al parto 37 settimane 10% 85% 42 settimane 5%

Conseguenze del parto prematuro Emorragia cerebrale Leucomalacia periventricolare retinopatia Insufficienza respiratoria ipoplasia polmonare respiratory distress syndrome (RDS) Enterocolite necrotizzante

Fasi dello sviluppo polmonare

Sviluppo delle vie respiratorie

Il surfattante polmonare Pneumociti II tipo Pneumociti I tipo surfattante alveoli

Normale: il surfattante riduce la tensione superficiale e impedisce collassamento alveoli Insufficente produzione surfattante: gli alveoli collassano

Conseguenze del parto prematuro • Ipoplasia polmonare, deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria • Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale, leucomalacia periventricolare • Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante • Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei prematuri • Persistenza circolazione fetale

Morbilità in rapporto all’epoca di parto n = 20680 (1982 -1986) Robertson, AJOG 166: 1692, 1992 settimane

Sopravvivenza dei prematuri in funzione dell’epoca gestazionale % Policlinico S. Orsola 2007 -2011 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 >34 settimane

Classificazione dei parti prematuri PREMATURI PRECOCI < 34 settimane TARDIVI 34 -36 settimane

Frequenza relativa della prematurità EPOCA DI PARTO > 37 settimane % > 90 34 -36 ~5 < 34 ~2

Eziologia del parto prematuro • Le cause sono numerose e molto eterogenee • Con modalità diverse, confluiscono in una via terminale comune, la attivazione della decidua con produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale

1 Adr E P b Ox Pg Decidua 3 a Myofilament MLCK ++ Ca Myosin 3 b 2

Eziologia del parto prematuro (spontaneo) LA SINDROME DEL PARTO PREMATURO Cause sconosciute Infiammazione • infezione • altre cause Ischemia • Insufficienza placentare Sovradistensione • Gemelli • Polidramnios • Malformazioni uterine

Una metafora della gravidanza Sacco (utero) Contenuto (feto, annessi) Chiusura (cervice)

Gemelli Polidramnios Troppo contenuto Malformazioni uterine fibromi Sacco piccolo ? Incontinenza cervice infezioni Chiusura inefficace

Agenti del parto prematuro esempio Primi mediatori Stress maternofetale IUGR CRH estrogeni Infiammazione infezione citochine Emorragia deciduale DIPNI trombina Sovradistensione Azione meccanica gemelli

Infezione fetale Attivazione decidua Batteri in vagina Infezione materna

Infezioni e parto prematuro • L’infezione proviene per via ascendente dalla vagina, per via ematica o transaamniotica (amniocentesi, CVS) • I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto • Infezioni fetali e materne sono frequenti

Parto prematuro: terapia • Tocolitici • • Beta-mimetici (ritrodrina) Antiprostaglandinici (indometacina) Calcio-antagonisi (nifedipina) Inibitori ossitocina (atosiban) • Steroidi

Efficacia dei tocolitici • Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24 -48 ore • Beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto • In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta

Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali • L’insufficienza respiratoria dei prematuri (malattia delle membrane ialine) è legata alla insufficiente produzione di surfattante da parte dei pneumociti • Betametasone somministrato > 24 ore prima del parto tra 28 e 34 settimane aumenta la produzione di surfattante e riduce: • distress respiratorio 50% • emorragie cerebrali

Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali • La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa • Riduce la frequenza delle infezioni neonatali

Prevenzione del parto prematuro • Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio • Cerchiaggio cervicale • Progesterone parenterale/vaginale

Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar

Progesterone e parto prematuro • La somministrazone di progesterone per via parenterale o vaginale riduce il rischio di parto prematuro in alcune categorie di pazienti a rischio • Pazienti con precedenti parti prematuri • Pazienti con modificazioni precoci della cervice • Screening con ecografia vaginale?

La cervice si visualizza sempre con estrema facilità per via transvaginale OUE * OUI *

Lu ng he zz a de lla ce rv ic e Cervice normale e raccorciata Apertura orifizio uterino interno

Rischio di parto prematuro e lunghezza della cervice nel secondo trimestre (Heath et al: UOG 1998: 12: 312)

Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester Romero R et al: AJOG 2012; 206: 124. e 1 -19

Parto prematuro spontaneo: sintesi • Definizione: parto < 37 settimane • Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%) • Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni, gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre • Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale • Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici • Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio cervicale, progesterone

Celoma extraembrionario chorion amnios

Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

La borsa anteriore delle acque Borsa delle acque cervice

Evoluzione del travaglio di parto CONTRAZIONI DILATAZIONE CERVICALE ROTTURA DELLE MEMBRANE

rottura delle membrane in travaglio avanzato 85% 15% rottura delle membrane prima del travaglio di parto

Batteri in vagina Attivazione decidua indebolimento membrane

Diagnosi di rottura prematura delle membrane • Perdite di liquido amniotico: • Spesso evidenti alla semplice ispezione; in alternativa (ma nessun test è assolutamente accurato): • Test di cristallizzazione • Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino, secrezioni vaginali acide) • Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti esclusivamente nel liquido amniotico • Riduzione del volume di liquido amniotico all’ecografia

ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE A TERMINE PRETERMINE

Rottura prematura delle membrane a termine • Una rottura prematura protratta delle membrane favorisce infezioni fetali e materne e altre complicazioni (asfissia fetale, distacco di placenta) • Il parto viene di norma indotto < 48 ore • Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore

ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE A TERMINE PRETERMINE DOPO LA PRIMA DELLA MATURITA’ FETALE

Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale Prematurità Infezioni fetali Asfissia fetale Distacco di placenta Infezioni materne

Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale • Prosecuzione della gravidanza con stretto controllo delle condizioni materne e fetali • Steroidi per accelerare la maturità polmonare • Antibiotici (eritrocina) per ridurre le complicazioni fetali

Rottura prematura delle membrane • Definizione: rottura delle membrane prima del travaglio, a termine/pretermine • Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti prematuri • Clinica: perdite di liquido amniotico • Trattamento: sorveglianza fetale e materna, induzione a termine/attesa prima della maturità fetale, antibiotici