Corso di Elastografia Epatica Interpretazione dei dati COSIMO

Corso di Elastografia Epatica Interpretazione dei dati COSIMO COLLETTA EPATOLOGIA OSPEDALE MADONNA DEL POPOLO OMEGNA Torino, 27 aprile 2010

Fibro. Scan: valuta la fibrosi misurando la durezza Ma la Liver stiffness è influenzata da: § Eziologia § Fase di malattia e sua attività § Fattori interferenti Perciò necessita di interpretazione 2

Epatite C Efficienza del fibroscan (studio condotto su 327 pazienti) Kendal (coefficiente di correlazione) elevato tra LSM e stadio di fibrosi AUROC: 0. 79 -0. 81 F≥ 2; 0. 91 -0. 95 F≥ 3; 0. 97 -0. 99 F 4 Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41: 48 -54.

Epatite C: cut-off ottimali Cut-off F 2 (8. 7 KPa) F 3 (9. 6 KPa) F 4 (14. 5 KPa) Sensibilità 0. 55 0. 84 Specificità 0. 84 0. 85 0. 94 PPV 0. 87 0. 71 0. 76 NPV 0. 51 0. 93 0. 96 Questi dati concordano con lo studio pilota condotto da Sandrin nel 2003 su 67 pazienti affetti da epatite C. Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41: 48 -54. 4

Variabilità dei cut-off utilizzati § Popolazione presa in esame § Eziologia di malattia § Attività e fase di malattia § Congestione vascolare del fegato § Colestasi 5

Epatite C: differenti cut-off per la diagnosi di fibrosi Cut-off F 2 (7. 1 KPa) F 3 (9. 5 KPa) F 4 (12. 5 KPa) Sensibilità 0. 67 0. 73 0. 87 Specificità 0. 89 0. 91 PPV 0. 95 0. 87 0. 77 NPV 0. 48 0. 81 0. 95 Castera L, et al. Gastroenterology. 2005; 128: 343 -350. 6

Epatite C: cut-off per la fibrosi sgnificativa Su 101 pazienti con LSM ≥ 8. 7 KPa solo 9 risultavano F 1 alla biopsia 7

Transaminasi e LSM § Il flare* di transaminasi (esacerbazione epatitica) modifica la LSM di un fattore 1. 3 -3 § *ALT > 300 UI in 10 pazienti (9 HBV, 1 HCV acuto) § ALT < 2 N in 21 pazienti (19 HCV, 2 HBV): le modifiche della LSM non appaiono significative Coco B, et al. J. Viral Hepatitis. 2007; 14: 360 -369. 8

Valori di Fibroscan in 10 pazienti monitorati durante il flare La liver stiffness è influenzata dai cambiamenti del profilo biochimico come può accadere durante esacerbazione epatitica oppure durante la remissione di malattia 9

Valori di LSM durante esacerbazione epatitica in un paziente con infezione cronica da HBV senza fibrosi Al picco delle ALT la LS raggiunge 14 KPa per decrescere lentamente dopo 3 mesi ai valori basali 10

LSM ed Epatite Acuta La misura di ALT e LS avviene in tre momenti diversi È prudente attendere la risoluzione della malattia acuta per quantificare la fibrosi in questi pazienti 11 Arena U, et al. Hepatology 2008; 47: 380 -384.

Modifiche della LSM nell’Epatite A § La LS incrementa gradualmente raggiungendo il picco 8 -9 giorni dopo l’inizio dei sintomi § All’analisi multivariata il solo fattore associato all’incremento della LS è l’aumento della bilirubina § L’aumento della LS si mantiene nella fase acuta di malattia per circa 2 mesi § L’epatite A come modello per valutare l’influenza dell’infiammazione sulla liver stiffness Yeon Seok S, et al. The Korean J. Hepatology. 2008; 14: 465 -473. 12

Modifiche della liver Stiffness in corso di Epatite Acuta Eziologia, stadio di fibrosi e Liver stiffness al basale Sagir A, et al. Hepatology. 2008; 47: 592 -595. 13

Transaminasi e LSM durante la fase acuta e dopo risoluzione 14

Indici biochimici e liver stiffness in corso di danno tossico da nitrofurantoina Necessarie almeno 8 settimane per definire la reale Liver stiffness, il rischio è la sovrastima della fibrosi 15

Effetto delle Transaminasi sulla Liver Stiffness Stadio di Fibrosi F 0 NALT Iper ALT 4. 7 KPa (0. 88) 6. 3 KPa (0. 76) Bridging Fibrosis 10. 7 KPa (0. 90) 12. 6 KPa (0. 87) Cirrosi 12. 3 KPa (0. 96) 16. 6 KPa (0. 94) 16

Transaminasi e Liver Stiffness Stadio di Fibrosi NALT Iper ALT Non significativa 5 -6 KPa 5 -7. 5 KPa Zona grigia 6 -9 KPa 7. 5 -12 KPa Fibrosi a ponte 9 -12 KPa 12. 0 -13. 4 KPa Cirrosi > 12. 0 KPa > 13. 4 KPa Per capire in quale stadio di fibrosi collocare il paziente 17

Algoritmo clinico della Liver stiffness NALT ≤ 5 KPa 5 -6 91% Sn 93% Sn Esclude fibrosi Esclude BF Rassicurare Osservare 6 -9 Zona grigia Biopsiare 9 -12 > 12 KPa 100% Sp 95% Sp Diagnosi BF Dg Cirrosi Trattare Un approccio flessibile: la Sn per escludere la BF e la Sp per diagnosticare BF e cirrosi 18 Chan HL-Y, et al. J. Viral Hepatitis. 2009; 16: 36 -44.

Algoritmo clinico della Liver stiffness ALT 1 -5 N ≤ 5 KPa 5 -7. 5 92% Sn 96% Sn Esclude fibrosi Esclude BF Rassicurare Osservare 7. 5 -12 Zona grigia Biopsiare 12 -13. 4 > 13. 4 KPa 98% Sp 93% Sp Diagnosi BF Dg Cirrosi Trattare 19 Chan HL-Y, et al. J. Viral Hepatitis. 2009; 16: 36 -44.

Accuratezza della LSM nella cirrosi epatica Discrepanza fra LSM e istologia: 8% dei casi 20 Ganne-Carriè N, et al. Hepatology. 2006; 44: 1511 -1517.

Liver Stiffness Measurement in Children Using Fibro. Scan: Feasibility Study and Comparison With Fibrotest, Aspartate Transaminase to Platelets Ratio Index, and Liver Biopsy DE LEDINGHEN V. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007 45, No. 4, 443 -450 21

Analisi dei cut-off di LSM in base al campione bioptico 22

Liver stiffness ed epatopatia alcool correlata La steatoepatite coesistente incrementa marcatamente la LS nei pazienti con ALD indipendentemente dallo stadio di fibrosi Mueller S, et al. WJG. 2010; 16 (8): 966 -972. 23

Algoritmo per la determinazione non invasiva della fibrosi nei pazienti con ALD AST > 100 U/L: la steatoepatite può falsamente incrementare la LS AST < 100 U/L: diagnosi di F 4 possibile mediante LS (AUROC > 0. 94) AST < 50 U/L: diagnosi di F 3 possibile mediante LS (AUROC > 0. 94) Necessario posporre la diagnosi di cirrosi dopo astinenza da alcool 24

Accuratezza dell’Elastografia nella NASH (246 pazienti) Test di screening per escludere la fibrosi avanzata I cut-off 8. 7 - 10. 3 KPa permettono di escludere la fibrosi severa e la cirrrosi nel 95 - 99% dei casi 25 Wong V. W-S, et al. Hepatology. 2010; 51: 454 -462.

Capacità predittiva del Fibroscan di evidenziare la fibrosi avanzata nei pazienti con NAFLD Ragionevole considerare la biopsia se LS > 7. 9 k. Pa Tuttavia per ridurre il numero di biopsie è proponibile il seguente algoritmo diagnostico 26 Wong V. W-S, et al. Hepatology. 2010; 51: 454 -462.

Fibroscan nella NASH Liver stiffness non influenzata da: § Transaminasi - necroinfiammazione § Steatosi - obesità La lieve necroinfiammazione nella NASH non ha un grosso impatto sulla stiffness e le transaminasi riflettono maggiormente il grado di steatosi piuttosto che la necroinfiammazione. Discordanza fra dato elastometrico e dato bioptico • Campionamento inadeguato • Stadio di fibrosi lieve/moderato 27

Accuratezza diagnostica del Fibro. Scan nelle Malattie Colestatiche croniche PBC, n = 73 PSC, n = 28 28 Corpechot C, et al. Hepatology. 2006; 43: 1118 -1124.

29 Gomez-Dominguez E, et al. Aliment. Pharmacol Ther. 2008; 27: 441 -447.

L’eterogeneità della popolazione studiata condiziona la scelta di cut-off ottimali 30

Accuratezza diagnostica del Fibroscan nel paziente trapiantato Valori di Cut-off riportati in letteratura nei pazienti trapiantati: 7. 9 KPa (Carrion) o 8. 5 KPa (Rigamonti) 31

AUROC dei diversi tests non invasivi nel paziente sottoposto a OLT 32

Conclusione § Il dato elastografico necessita di essere interpretato nel contesto del singolo paziente § Valutando e prendendo in considerazione eventuali fattori interferenti § Perché non sempre la stiffness corrisponde solo alla fibrosi che vogliamo definire 33