Corrlation radio clinique dans le diagnostic dembolie pulmonaire

Corrélation radio clinique dans le diagnostic d’embolie pulmonaire: étude incluant 50 cas H. SAKLY, W. BOUSSELMI, H. MIZOUNI, S. GHOMADI, I. TURKI, M. BEN MASSAOUD, R. ALLANI, O. AZAIZ, E. MENIF. Service d’imagerie médicale , hôpital la Rabta. Tunis.

Introduction * L’embolie pulmonaire : - affection grave associée à une morbidité et une mortalité non négligeable - fréquente - volontiers méconnue - de diagnostic difficile: absence de signes spécifiques * l’orientation diagnostique passe par un faisceaux d’arguments: * cliniques : scores cliniques : score de Genève, score de Wells. *Para cliniques.

Objectif Déterminer l’apport de l’angioscanner thoracique dans le diagnostic positif et de gravité de l’embolie pulmonaire aigue ( EPA) et le corréler au score de probabilité clinique de Wells.

Matériel et Méthodes Étude rétrospective portant sur 5 o patients explorés pour suspicion d’embolie pulmonaire. Nos patients ont été colligés entre septembre et décembre 2010. Tous nos patients ont bénéficié d’un angioscanner thoracique. Le score de probabilité clinique de Wells a été calculé pour tous les patients.

Score de Wells simplifié Points Antécédent de TVP ou EP + 1. 5 Rythme cardiaque >100 min + 1. 5 Chirurgie récente ou immobilisation + 1. 5 Signe de TPV +3 Diagnostic autre moins probable que l’EP +3 Hémoptysie +1 Cancer +1 Probabilité clinique Prévalence embolie Faible <2 2 -6 % Moyenne 2 -6 17 -24 % ≥ 7 54 -78 % Forte

Réalisation des angioscanners Nos examens ont été réalisés par un scanner multibarettes (64 barettes ) GE. Le délais d’injection a été determiné par « Bolus test » On a utilisé pour tous les examens 75 cc de produit de contraste iodé ( 15 cc pour la réalisation du bolus test et 60 cc pour l’injection proprement dite) à un débit de 4 cc/sec.

Examens réalisés en apnée, inspiration profonde. Lecture en fenêtre médiastinale et parenchymateuse ( fenêtrage large ) avec des reconstructions multiplanaires.

Tous les examens ont été interprétés par deux médecins. * L’évaluation a porté sur : 1) le caractère conclusif de l’examen 2) la présence ou non d’une embolie pulmonaire et sa topographie 3) les signes de gravité en cas d’EPA: rapport VD/VG 4) La présence d’une pathologie associée ou diagnostic alternatif.

Résultats 50 patients ont été examinés pour suspicion d’embolie pulmonaire. 27 hommes ; 23 femmes. âgés de 17 à 86 ans. Un seul examen était jugé non contributif.

1 - Dgc + ou exclusion de l’embolie ü Appréciation de la qualité de l’examen ü Concluant normal( 20%) ü concluant positif( 42%)/ Non concluant( 1 seul patient) 2 - mise en évidence d’une cause alternative(68% des EPA(-) ). 4 - appréciation du retentissement sur le cœur droit: signes de gravités scannographiques(42. 8% des EPA(+)) 5 - mise en évidence de pathologies associées

Angioscanner: diagnostic positif . Signes directs: 1. Hypodensité intra vasculaire centrale ou marginale 2. Image « en rail » 3. Absence complète d’opacification

Angioscanner: diagnostic positif Signes indirects 1. Infarctus parenchymateux / « vascular sign » atélectasie 2. Épanchement pleural 3. Anomalie perfusionnelle (ASPECT en mosaîque). Dilatation des cavités droites et des AP : en rapport avec le cœur pulmonaire aigu.

21 patients (42%) avaient un scanner concluant avec une EPA confirmée: - proximale dans 66. 6% des cas. - segmentaire dans 14. 3% des cas - sous segmentaire dans 19. 1% des cas.

Embolies pulmonaires proximales massives

Embolies pulmonaires sous segmentaires ( flèches)

Embolies pulmonaires : segmentaire ( à droite ) et lobaire ( à gauche)

Appréciation de la qualité de l’examen: Temps exclusif ou prédominant droit Absence d’artéfact

Angioscanner: examens non concluants: Causes: -Opacification artérielle insuffisante: *Délai d’injection inadapté *Augmentation des résistances vasculaires * Artéfact de flux * Shunt intra-cardiaque * Shunt intra-pulmonaire -Artéfacts rendant certaines artères non analysables ou responsables d’images douteuses -image typique d’infarctus pulmonaire sans thrombus artériel associé

Angioscanner : diagnostic de gravité Signes cardiaques: -dilatation des cavités droites: VD/VG> 0, 9 -facteur démontré de surmortalité -déviation paradoxale du septum interventriculaire -épanchement péricardique

* Dans 28 cas le scanner était contributif : - en objectivant un diagnostic alternatif chez 18 patients (64. 3%). - normal chez 10 patients ( 35, 7%) • 9 patients parmi ceux ayant une EPA avaient des signes de gravités tomodensitométriques.

La corrélation au score de Wells trouvait en cas d’absence d’EPA: - 57. 2% de probabilité faible. - 42. 8% de probabilité moyenne.

• Chez les patients ayant une EPA: - un seul avait une forte probabilité clinique - les autres avaient une probabilité moyenne dans la moitié des cas et une faible probabilité pour l’autre moitié. • Le score de Wells n’était pas corrélé aux signes de gravité scannographique.

Discussion L‘embolie pulmonaire est une oblitération de l’artère pulmonaire ou de l’une de ses branches de division par un caillot de sang ou un corps étranger au sang. * Grave Diagnostic difficile : absence de signes spécifiques Indication de l’angioscanner = faisceau d’arguments cliniques et paracliniques Arbre décisionnel = clinique + arguments supplémentaires Angioscanner pulmonaire = diagnostic de certitude

CRITERES SUPPLEMENTAIRES FACTEURS DE RISQUE Présents dans 50% Risque élevé: Risque faible: ATCD de MVTE Age >50 ans Chirurgie récente Obésité ( orthopédie+++) Varices Traumatisme du MI Post partum(3 mois) Immobilisation prolongée

CRITERES SUPPLEMENTAIRES ECG + Biologie Signes ECG inconstants et non spécifiques Gaz du sang( hypoxie, hypocapnie) Dosage plasmatique des D- Dimères: Taux < 500 ng/ml permet d’exclure DG d’EP(95 -98%) Faux (–) diagnostic tardif (début de symptômes à 5 jours) Spécificité + VPP médiocre Faux(+) *Maladies infectieuses et inflammatoires *Affections néoplasiques *Sujets âgés *Sujets hospitalisés *BPCO *Femme enceinte *Hématome

Probabilité clinique : scores Score de wells Score de Genève ATCD Clinique ATCD Age Gaz du sang RX thorax 0 -7 Tous les patients+++ On s’est interessé à ce score dans notre étude 0 -9 Patients hospitalisés

Les arbre décisionnels proposés reposent sur l’évaluation de la probabilité clinique

• Apport de l’angioscanner dans le diagnostic positif et de gravité de l’EPA? • Le score de probabilité clinique de Wells intervient-il réellement dans l’indication de l’angioscanner?

Dans notre étude on n’a trouvé aucune corrélation entre la probabilité clinique estimée par le score de Wells et les résultats des examens scannographiques: parmi les EPA (+) un seul avait une forte probabilité clinique !!! • Absence de corrélation de ce score avec les signes de gravité scannographiques • Ceci remet en question les arbres décisionnels proposés qui utilisent comme première étape l’évaluation du score de présomption clinique! Le score de Wells ne doit pas conditionner l’indication d’un angiscanner en cas de suspicion d’embolie pulmonaire

Conclusion Le score de Wells n’intervient pas dans l’indication de l’angioscanner en cas de suspicion d’embolie pulmonaire Aigue. Il doit être réalisé de première intension. Il permet le diagnostic d’EPA ou d’une cause alternative et le diagnostic de gravité. On rappelle les impératifs techniques pour la réussite de l’examen ++++ Notre étude se heurte à la petitesse de l’échantillon Des études prospectives portant sur un nombre plus important de patients dans le même sens devraient être réalisées pour valider nos résultats.