CORRECTA ANAMNESIS EXPLORACIN METICULOSA DEL PACIENTE DIAGNSTICO CORRECTO

CORRECTA ANAMNESIS + EXPLORACIÓN METICULOSA DEL PACIENTE = DIAGNÓSTICO CORRECTO, EFICACIA Y ÉXITO DEL TRATAMIENTO

Anamnesis para los trastornos temporomandibulares

CUESTIONARIO • ¿Presenta dificultad y/o dolor al abrir la boca, por ejemplo al bostezar? • ¿Se le queda la mandíbula “bloqueada”, “fija” o “salida”? • ¿Tiene dificultad y/o dolor al masticar, hablar o utilizar la mandíbula? • ¿Nota ruidos en las articulaciones mandibulares? • ¿Tiene usted dolor en los oídos o alrededor de ellos, en las sienes o en las mejillas? • ¿Nota una sensación molesta o inusual al morder? • ¿Sufre cefaleas frecuentes? • ¿Ha sufrido recientemente algún traumatismo en la cabeza, el cuello o la mandíbula? • ¿Ha sido ya tratado por algún problema de la ATM, cuándo?

EXPLORACIÓN CLÍNICA Dada la complejidad de la cabeza y el cuello, es importante examinar al menos a grandes rasgos ciertas estructuras no masticatorias, para descartar otros posibles trastornos. Aún antes de examinar las estructuras masticatorias, es conveniente valorar la función general de: • los pares craneales • los ojos (visión, dolor en o alrededor de los mismos con influencia o no de la lectura, posible enrojecimiento de las conjuntivas, lagrimeo o hinchazón de los párpados). • los oídos (audición, infección del meato auditivo externo o cualquier otra patología). • el cuello (el dolor y la disfunción de la columna vertebral pueden reflejarse en el aparato masticatorio, por tanto, explorar posibles dolores o limitaciones de los movimientos).

EXPLORACIÓN DEL APARATO MASTICATORIO, SE VALORA EL ESTADO Y LA FUNCIÓN DE: • Los músculos • Las articulaciones • Los dientes y sus estructuras de soporte

EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR • Generalmente los músculos masticatorios están comprometidos por un incremento de la actividad, reduciéndose el flujo sanguíneo en estos tejidos, con lo que disminuye la llegada de las sustancias nutrientes necesarias para una función celular normal, al tiempo que se acumulan productos de degradación metabólica. DOLOR MUSCULAR

LOS MÚSCULOS PUEDEN EXPLORARSE MEDIANTE: • Palpación directa: se realiza sobre todo con la superficie palmar del dedo medio, utilizando el índice y el anular para explorar las áreas adyacentes. Se aplica una presión suave pero mantenida. Se palpan el temporal, masetero, esternocleidomastoideo, y músculos cervicales posteriores. • Se registra y valora el grado de molestia: (0) cuando el individuo no presenta dolor ni sensibilidad, (1) si la palpación le resulta molesta (sensibilidad), (2) experimenta una molestia o dolor manifiesto, (3) presenta una acción evasiva, un lagrimeo o expresa verbalmente el deseo de que no se palpe de nuevo la zona. • Puntos gatillo • Manipulación funcional: técnica utilizada para los músculos que son casi imposibles de palpar de modo manual por su situación anatómica. Pterigoideos medial y lateral.

MÚSCULO TEMPORAL Región Anterior: Se palpa por encima del arco cigomático y por delante de la ATM Región Media: Se palpa justo por encima del arco cigomático y de la ATM Región Posterior: Se palpa por encima y por detrás de la oreja

TENDÓN DEL TEMPORAL Los dedos de ambas manos (por dentro y por fuera) se desplazan hacia arriba por el borde anterior de la rama mandibular hasta palpar apófisis coronoides e inserción del tendón.

MÚSCULO MASETERO Haz profundo: Se colocan los dedos en la porción insertada en el arco cigomático justo por delante de la ATM Haz superficial: Se desplazan los dedos hacia la inserción superficial en el borde inferior de la rama mandibular

MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO En su parte alta cerca de la apófisis mastoidea En su porción baja cerca de la clavícula

MÚSCULOS CERVICALES POSTERIORES • Estos músculos (trapecio, esplenio de la cabeza y cuello y elevador de la escápula), no afectan de manera directa el movimiento mandibular, sin embargo, presentan síntomas en determinados TTM por lo que se palpan de modo sistemático. • El esplenio de la cabeza se encuentra en una pequeña depresión, justo por detrás del ECM. • El trapecio es un músculo grande situado en la espalda, hombro y cuello. Frecuentemente aparecen puntos gatillos que producen cefaleas y dolores faciales. • Se registra la respuesta del paciente según criterios descritos

MANIPULACIÓN FUNCIONAL EN LOS MÚSCULOS En la manipulación funcional cada músculo se contrae y luego se distiende. Si el músculo es el origen real del dolor, ambas actividades lo aumentan.

TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA RESPECTO AL ORIGEN DEL DOLOR SE OBTIENE PIDIENDO AL PACIENTE QUE ABRA AMPLIAMENTE LA BOCA, REALICE UNA PROTRUSIÓN CONTRA RESISTENCIA, APRIETE LOS DIENTES Y MUERDA SOBRE UN SEPARADOR

UNA EXPLORACION MUSCULAR NO ES COMPLETA HASTA QUE NO SE HA VALORADO EL EFECTO DE LA FUNCION MUSCULAR EN EL MOVIMIENTO MANDIBULAR • Distancia interincisiva máxima: se indica al paciente que abra la boca poco hasta el momento en que empiece a notar dolor, se mide y se considera que la apertura mandibular está disminuida cuando ésta es inferior a 40 mm • Movimiento lateral: inferior a 8 mm se registra como una limitación de la movilidad.

TRAYECTO DE LA LÍNEA MEDIA MANDIBULAR DURANTE LA APERTURA MXIMA Desviación (retorno a la línea media) Se debe generalmente a un desarreglo discal Deflexión (no hay retorno a la línea media) Se debe a limitación del movimiento articular de origen variable

LAS LIMITACIONES DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES SON CAUSADAS POR ALTERACIONES EXTRA O INTRACAPSULARES • EXTRAS • Se producen por espasmos y dolor de los músculos elevadores. • la apertura • No restringe la lateralidad y la protrusión • Dirección de la deflexión: si el músculo causal está lateralmente a la articulación (masetero) será homolateral, si el músculo es medial (pterigoideo medial), será contralateral. • INTRAS • Se producen por desarreglo discal • La limitación se encuentra sólo en una articulación y restringe la apertura (rotación de 25 a 30 mm) • El ulterior movimiento se ve limitado no por dolor, sino por presencia de resistencias estructurales en la ATM • La deflexión se produce siempre hacia el lado afectado.

EXPLORACIÓN DE LA A. T. M. • El dolor o la sensibilidad de las ATM se determina mediante palpación digital con la mandíbula en reposo y en movimiento. Se registra sintomatología utilizando el código ya descrito. • Disfunciones de las ATM: ruidos (clics o crepitaciones que pueden percibirse durante la apertura y cierre, la presencia o ausencia de estos proporciona un conocimiento sobre la situación del disco) y limitaciones articulares que se observan en los movimientos mandibulares

EXPLORACIÓN DENTARIA • Según Okenson, el estado oclusal no siempre es un factor que contribuye a originar la alteración. • Movilidad dentaria por: pérdida del soporte óseo y por oclusión traumática • Fuerzas oclusales intensas pueden causar alteraciones radiográficas en los dientes y en sus estructuras de soporte: osteítis condensante, hipercementosis, ensanchamiento del espacio periodontal

PULPITIS • Descartar factores etiológicos obvios, considerar fuerzas oclusales. • Odontalgia procedente de estructuras musculares, vasculares y nerviosas • Los puntos gatillo en determinados músculos pueden crear efectos de excitación centrales que refieran el dolor a los dientes Músculo temporal (dientes maxilares anteriores o posteriores)

PATRÓN DE REFERENCIA DEL DOLOR DE UN PUNTO GATILLO MIOFACIAL EN LOS DIENTES Masetero (solo dientes posteriores maxilares o mandibulares)

DESGASTE DENTARIO • Se observa más a menudo que cualquier otra alteración funcional del sistema masticatorio, la mayoría son consecuencia directa de la actividad parafuncional (bruxismo) • Para identificar una actividad funcional o parafuncional se examina la posición de las facetas de desgaste en los dientes y se visualiza la posición de la mandíbula. • Otros factores etiológicos: hábitos orales( morder una pipa, pinzas, etc. ) y abrasión química.

EXPLORACIÓN OCLUSAL • El patrón de contacto oclusal de los dientes se examina en todas las posiciones y movimientos posibles de la mandíbula: RC, PMI, el movimiento de protrusión y los de laterotrusión derecha e izquierda. • Localización de la posición de RC e identificación y registro de los contactos oclusales en dicha posición

POSICIÓN DE MXIMA INTERCUSPIDACIÓN • Maloclusión aguda: cambio brusco en la posición intercuspídea directamente relacionado con un trastorno funcional. El paciente es consciente de este cambio y lo describe. Las maloclusiones pueden ser inducidas por trastornos musculares e intracapsulares. Maloclusión por espasmos Unilaterales del PLI, pérdida Del contacto dentario en los Posteriores homolaterales y Contacto intenso en los caninos contralaterales

ESTABILIDAD INTERCUSPÍDEA MÁXIMA FRENTE A LA ESTABILIDAD ARTICULAR • No debe existir ninguna discrepancia importante e/ RC y PMI, si se produce una desviación importante al pasar del contacto dentario leve a la posición de dientes apretados, debe sospecharse falta de estabilidad e/ las posiciones articulares y dentarias, factor que puede producir alteraciones discales. INTEGRIDAD DE LA ARCADA (calidad de la posición intercuspídea) DIMENSION VERTICAL OCLUSIVA (colapsada)

CONTACTOS OCLUSALES EXCÉNTRICOS ØLos movimientos bordeantes excéntricos de la mandíbula vienen dictados por las superficies oclusales de los dientes. ØEn la mayoría de los pacientes los dientes anteriores guían la mandíbula durante los movimientos excéntricos CONTACTOS PROTRUSIVOS CONTACTOS LATEROTRUSIVOS

CONTACTOS MEDIOTRUSIVOS Se plantea que contribuyen de manera significativa a producir las alteraciones funcionales. Examen cuidadoso ya que pueden pasar desapercibidos como consecuencia del sistema de control neuromuscular.

EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS Ø Pueden aportar una información adicional que podría ayudar a confirmar o poner en duda el diagnóstico clínico establecido. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS PROYECCIÓN PANORÁMICA TRANSCRANEAL LATERAL TRANSFARINGEA

TRANSMAXILAR ANTEROPOSTERIOR TOMOGRAFIA (Visualización más exacta de las ATM) Cerrada ARTOGRAFIA Se inyecta un medio de contraste en los espacios articulares para delimitar estructuras importantes de tejidos blandos A- boca cerrada B- boca abierta Abierta

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Proporciona imágenes tanto de los tejidos duros como de los blandos RESONANCIA MAGNÉTICA Imagen similar a la TC, no introduce Ninguna radiación nociva a los tejidos

OTRAS TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS • Gammagrafía ósea: para conocer si existe un proceso inflamatorio activo en las ATM. • Electromiografía: registros electromiográficos en músculos dolorosos. • Modelos montados: útiles para valorar con mayor detalle el estado oclusal. • Sonografía: para registrar y mostrar gráficamente los ruidos articulares. • Termografía: registra de manera gráfica las temperaturas de la superficie cutánea.

3 -D Scan