Coronovirs ve Gebelik Prof Dr Murat Snmezer Genel

Coronovirüs ve Gebelik Prof Dr. Murat Sönmezer

Genel Bilgiler Diğer SARS-Co. V enfeksiyonları ile aynı ajan patojene sahip zarflı bir RNA betacoronovirüstür § SARS-Co. V Severe Acute Respiratory Syndrome Coronovirus § MERS-Co. V Middle East Respiratory Syndrome Cronovirus § SARS-Co. V 2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronovirus 2

Genel Bilgiler § SARS-Co. V-2; membran bağlı bir aminopeptidaz olan ACE-2 reseptörleri aracılığı ile respiratuar epitel hücreleri enfekte eder § Hafif-orta şiddette üst solunum sistemi enfeksiyonundan, çok şiddetli akut solunum sistemi sendromuna uzanan bir aralıkta enfeksiyon yapar. § ACE-2 reseptörleri esas olarak tip 2 alveolar hücrelerde bulunmakla birlikte, oral mukazayı da içeren farklı ekstrapulmoner alanlarda da bulunur (testis, endometrium. . ). § ACE-2 reseptörleri erkeklerde daha fazla ?

§ T lenfositler SARS Co. V 2’ye daha duyarlı § CD 147 reseptörü ile hücre girişi § Lenfopeni § ARDS § DIC Wang X, Cell Mol Imm, 2020

Bulaşma Yolları § İnkübasyon dönemi 0 -14 gün (ort. 5 -6 gün) § Enfeksiyonu taşıyan biri ile yakın temas - en sık viral geçiş şekli § Virüs barındıran cansız yüzeylere temas ? § İnsanlardan kedi ve kaplan gibi diğer hayvanlara geçiş de bildirilmiştir.

Yüzey ve Aeresol Stabilitesi Virüs 72 saat sonra canlı, ancak titre belirgin düşüyor Plastik 72 saat: 103. 7 -100. 6 TCID 50 Çelik 48 saat : 103. 7 -100. 6 TCID 50: Median tissue culture infectious dose Doremalen, NEJM, March 17, 2020

Enfeksiyon Spektrumu Hafif-asemptomatik Orta şiddetli Şiddetli Enfeksiyon şiddeti %85 %10 %5 Tedavi Palyatif Sadece O 2 Mekanik ventilasyon

Semptomlar - Bulgular § § § § § Ateş Öksürük Titreme Dispne Burun akıntısı Boğaz ağrısı Göğüste rahatsızlık hissi Bulantı Miyalji Halsizlik § § WBC Lenfopeni Nötrofili AST, ALT, LDH, BUN, CRP

Tanı § Altın standart real-time reverse transcriptase polymerasechain reaction (RT-PCR) § Antijen-antikor tanı testleri doğrulanamadı § Viral kültür pratik değil § AC tomografisi – buzlu cam görünümü - Sensitivite 97% - Spesifisite 25% - Pozitif prediktif değer 65% - Negatif prediktif değer 83% - Fetal radyasyon dozu 0. 03 m. Gy: (güvenli doz <m 50 Gy) ACOG Committee Opinion, Number 723, October 2017

Radyolojk Bulgular - CT § Radyolojik olarak multifokal buzlu cam opasiteleri ( hafif vakalar dahil) Akut hasta İyileşmiş hasta

Ardışık Viral Yük § Posterior orofaringeal saliva ve endotrakeal aspiratlar benzer § SARS Co. V 2’de presentasyon anında çok yüksek viral yük § MERS-Co. V and SARS-Co. V enfeksiyonlarında pik viral yük semptom başlangıcından 7 -10 gün sonra Wang To, Lancet Mart 23, 2020

§ SARS-Co. V’da, SARS Co. V 2’den farklı olarak yüksek başlangıç viral yük ölüm ile ilişkili √ √ § Yaşlı hastalarda yüksek viral yük, düşük immünite ve yüksek ACE 2 reseptör ekspresyonu nedeni ile yüksek morbidite Wang To, Lancet Mart 23, 2020 Xu XW, BMJ, 2020

Viral Dökülme § Vakaların 1/3’ünde >20 gün § Enfektif midir, antikor ile kaplı mı dır?

Antikor Oluşumu § Anti nükleer protein (NP) § Anti reseptör bağlayıcı domain (RBD) § Ig M ve Ig. G semptom başlangıcından sonraki 10. günde artmaya başlıyor

İnflamatuar Yanıtın Etkisi § SARS-Co. V ile ilgili makak maymun modelinde “anti-spike Ig. G”nin “proinflamatuar yanıtı” stimüle ederek AC hasarını arttırdığı gösterilmiştir § SARS-Co. V enfeksiyonunda ölen hastaların iyileşen hastalara oranla daha hızlı anti-spike protein antikor yanıtını geliştirdiği izlenmiştir. § Bu hastalarda daha sonra azalmış B hücre yanıtı ve bozulmuş nötralize edici kapasite izlenmiştir. § Sitokin fırtınası ile ilgili olabilir Zhang L, J Med Virol 2006 Liu L, JCI Insight 2019

Mutasyon A, C : Doğu Asya dışı B : Doğu Asya Forstera, PNAS, 2020 April 08

Gebeler Üzerindeki Etkisi § Kardiyolpulmoner sistemdeki değişiklikler § Th 1/Th 2 oranında azalma § Fetusun rejeksiyondan korunması § Viral enfekiyonlara karşı yatkınlık § Duyarlı grup § Özellikle >28 hafta !

Gebeler Üzerindeki Etkisi § Getasyonel rinit – Özellikle son trimesterde ortaya çıkan ve nazal konjesyon ve östrojen kaynaklı nazofarengeal hiperemi, COVID-19 enfeksiyonunun korizal semptomlarını maskeleyebilir – “asemptomatik viral dökülme” § Gebelikte fizyolojik dispne (COVID-19’da %18) § Artmış maternal O 2 gereksinimi § Gestasyonel anemi § Fonksiyonel reziduel kapasite , son ekspiratuar hacim , reziduel hacim § Pulmoner sekresyonların temizlenmesinde zorluk

Gebeler Üzerindeki Etkisi § “SARS-Co. V” - Baskın Th 1 aktivitesi ile birlikte artmış proinflamatuar sitokinler - INFγ, IL-1β, IL-6 and IL-12 § “SARS-Co. V 2” - Th 1 ve Th 2 aktivasyonu - INFγ , IL-1β, IF 4, IF 10 – antiinflamatuar, koruyucu? ? - INF 6 aktivasyonu – Th 1 yanıtı ile ilişkili ve artmış mortalite ilişkili

Gebelere Genel Öneriler § Antenatal ve postnastal bakım temel bir sağlık hizmetidir. Bu dönemde gebelerin bulunduğu hekim-sağlık kuruluşu ile yakın iletişimde olmalıdır. § Tüm gebeler sosyal izolasyon kurallarına uymalıdır § Fetal hareketlerin takibinin önemi vurgulamalıdır § Yüksek riskli gebelik grubuna girmeyen hastalarda kontrol sıklığı azaltılabilir § Sigara içiminin sonlandırılması önerilmelidir § Telekonferans görüşmeleri sağlanabilir § Fetomatermal servislere ziyaretçi kısıtlaması sağlanmalıdır

COVID (+) veya Şüpheli Gebelere Yaklaşım § Hasta hemen izole edilmeli § Sağlık ekibi mutlaka kişisel koruyucu ekipman kullanmalı § İzolasyan alanlarında sağlık ekibinin kişisel koruyucu ekipmanı takıp çıkarabileceği bir bölüm olmalı. Sadece gerekli-minimum personelin girişi sağlanmalı § Şüpheli hastalara test sonucu çıkana kadar COVID gibi muamele edilmedi § Şüpheli hastalarda gerekli obstetik tedaviler geciktirilmemeli (PPROM’da iv antibiyotik gibi) § VTE yönünden yakın takip – risk değerlendirmesine göre 12 saat içinde doğum beklenmiyor ise profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin

COVID (+) veya Şüpheli Gebelerde Doğum Anestezi ve enfeksiyon konsültasyonu Ateş, solunum hızı , O 2 satürasyonu (amaç; >94%) ve aldığı-çıkardığı takibi Sürekli fetal monitorizayon – bir çalışmada 8/19 fetal distres? ? Persistan ateş varlığında COVID ve sepsis dahil diğer tüm etyolojiler araştırılmalı Doğum şekli açısından fark yok. Vajinal sekresyonlarda SARS Co. V-2 PCR sonuçları negatif § Gebede solunum sıkıntısı gelişmesi acil doğum endikasyonu § “İnkübasyon döneminde yapılan elektif cerrahi işlemlerin” hastalığın şiddetini arttırması nedeni ile rejyonel anestezi önerilmeli § Rejyonel anestezi sonrası 4. saatte postpartum LMWH önerilir § § § Zhu, Transl Pediatr, Feb 10, 2020

Acil doğum § § Maternal durum Fetal durum Elektif doğumun anne ve bebeğe olası yararı Gebelik haftası § Fetal AC gelişimini sağlamak için yapılan steroidlerin COVID üzerinde negatif bir etkisi gösterilmemiştir Doğum sonrasında gebenin fonksiyonlarında iyileşme olsa dahi 24 -48 daha izlemi gerekir §

COVID (+) hastada doğum ve sezaryen § Elektif C/S listede en son sırada alınmalı § Acil obstetrik cerrahi işlemler için ikinci bir ameliyathane bulundurulmalı § Mümkün olan en az personel ile işlemler yapılmalı § COVID konusunda eğitimli anestezi uzmanı

COVID (+) Gebede Dekompensazyon Belirtileri § O 2 gereksinmi § Fi. O 2 > 40% (fractioned inspired O 2) § Solunum sayısı >30 § İdrar çıktısında azalma § Uyku hali - saturasyon normal olsa dahi § Göğüs ağrısı ve hipoksi durumunda PE ekarte edimeli

Pnönomi Tanısı - AC Ultrasonografisi § Posterior bazal AC segmentlerinde kalın B çizgileri § Görüntü altına kadar uzanıyor – Comet sign ? § Yaş: 32 § Gestasyonel hafta: 35+3 § Şikayet: öksürük + nefes darlığı, ateş max 37. 4°C § 21 Mart ilk PCR (-) § 25 Mart tarihinde O 2 düşmesi ve dispne nedeni ile acil C/S § Tedavi : AZT+ HCQ+ oseltamivir § Kord, plasenta, neonatal sürüntüler ve anne sütü (-) Kalafat E, Koç A, 2020

Gebe populasyonunda SARS-Co. V 2 İnsidansı § Doğum için gelen 215 gebe değerlendiriliyor Sutton, NEJM, Ap. Ril 14

Gebelerde Mortalite SARS Co. V 2 Maternal Mortalite %0 SARS MERS %18 %25 § COVID nedeni ile bildirilmiş maternal mortalite yok § SARS ve MERS’te en sık ölüm nedeni “progresif respiratuar yetmezlik ve sepsis” Wong SF, BJOG, 2003 Assiri, Clin Infect Dis, 2016

Koagülopati ve Antifosolipid Antikorlar § Koagülasyon parametrelerinde bozulma § İskemik değişiklikler § Antikoagülasyonun yararı ! Zhang, NEJM, April 08, 2020

COVID-19’ Gebede Mekanik Ventilasyon § SOFA skoru (Sequential Organ Failure Assessment) - Hedef kreatin > 1. 02 mg/d. L (normal hasta> 1. 20 mg/d. L) § D-dimer >1 μg/m. L artmış mortalite ilişkili - Gebelikte D-Dimer düzeyleri artmıştır - tanısal değeri ? § Mekanik ventilasyon - Pa. O 2 > 70 mm. Hg (gebelik dışı hasta 55 – 80 mm. Hg) - Hedef Pa. CO 2 28 – 32 mm. Hg)

Gebelerde Hastalığın Seyri n=43 Enfeksiyon Şiddeti Hafif Orta Kritik %86 (n=37) %9. 3 (n=4) %4. 7 (n=2) § H 1 N 1 ile 3 trimesirde daha ciddi maternal enfeksiyon Breslin N, AJOG FMF, April 09, 2020 Critical illness due to 2009 A/H 1 N 1, BMJ, 2010

43 COVID (+) gebe Semptomlar § Dört hasta ciddi enfeksiyon - ilaç tedavisi ile taburcu - 3 hasta antepartum - 1 postpartum § iki hasta kritik enfeksiyon YB yatış § İnfantlar (-) Breslin N, AJOG FMF, April 09, 2020

• % 86 hafif hastalık • % 9. 3 ciddi hastalık • % 4. 7 kritik hastalık

§ n=15 § AC tutulum skoru: 025 § Gebelerde genel olarak hafif pnömoni bulguları izleniyor Liu, AJR, March 18, 2020

Vertikal Geçiş § İlk yapılan vaka çalışmalarında amniyotik sıvı, vajinal sürüntüler ve yenidoğan orofaringeal sürüntülerde PCR negatif olarak saptanmıştır § Dahasonra yapılan iki farklı çalışmada yenidoğanlarda doğum sırasında SARS-COV-2 Ig. M antikorları saptanmıştır. Ig. M plasentayı geçmediği için in-utero enfeksiyona karşı neonatal immün yanıtı gösterir § Teratojen etki gösterilememiş § Artmış EDE riski ? ? İatrojenik – maternal kaynaklı Zeng, JAMA Pediatrics, March 26 2020 Chen, Lancet , March 28, 2020 Chen, Frontiers Ped, March 16, 2020

Erken Neonatal Enfeksiyon / RDS § 3/33 COVID (+) anne § 2 neonatal YB yatış Lingkong, , JAMA Pediatrics, Marh 26, 2020

Erken Neonatal Enfeksiyon Lingkong, , JAMA Pediatrics, Marh 26, 2020

Emzirme § Çinden yapılan bir çalışmada COVID (+) anne bebeğinin 14 gün izolasyonu öneriliyor. Yararı tartışmalı ? ? § Emzirme sırasında sıvıya dayanıklı bir cerrahi maske takılmalı § Emzirme sırasında öksürme ve hapşurmadan kaçınılmalı § Pompa kullanılacaksa her kullanım sonrasında pompa temizlenmeli

Sonuç § Primer olarak yakın temas ile olarak bulaşan bir hastalık ve hücreye giriş için ACE 2 reseptörlerini kullanıyor § Gebelerin virüse yakalanma riskinin daha fazla olduğunu gösterir bir kanıt yok § Gebelerde enfeksiyon şidddeti gebe olmayan biri ile benzer. § Gebelerde sigara içimininin mutlaka kesilmesi önerilmelidir § Virüse bağlı bildirilen maternal mortalite yok § Virüsün teratojenitesi ile ilgili bir kanıt yok, ancak vertikal geçiş söz konusu olabilir § Artmış EDE riski olabilir. İyatrojenik ? § Antikolagulasyon son derece önemli