Cor pulmonale e Insuficincia Renal Aguda Thiago Andr

Cor pulmonale e Insuficiência Renal Aguda Thiago André Fuscaldi Corrêa – R 2 Pneumologia HUB / Un. B 2º Simpósio de tromboembolismo pulmonar, hipertensão arterial pulmonar e vasculites Pulmonares. 07/06/2014

Caso Clínico • Admissão hospitalar em 22/07/13 e na Pneumologia: 24/07/2013 • ID: M. R. L. , feminino, 73 anos, casada, aposentada, natural de Patos (PB), residente e procedente de Sobradinho (DF) • QP: “Falta de ar piorada há um mês”

HMA Paciente refere dispneia aos pequenos esforços há 4 anos, com piora progressiva há um mês, após internação por pneumonia. A dispneia é acompanhada por ortopneia, redução da diurese há 8 dias, constipação intestinal e anasarca. Há uma semana está com tosse com expectoração hialina, chieira, sibilância e febre não aferida. Nega alteração da coloração do escarro. Queixa-se ainda de palpitações, tontura, tremores de MMSS, astenia e hiporexia. • Nega hemoptise, cianose, dor torácica, lipotímia, síncope, náuseas e vômitos. Nega perda ponderal.

Antecedentes patológicos • IRC não dialítica, com agenesia renal à direita • HAS há 10 anos • DPOC há 3 anos, dependente de O₂ (3 L/min) • Hipertensão arterial pulmonar – acompanhamento ambulatorial • Internação por pneumonia há um mês (27 dias- TTO com Azitromicina e Tazocin) • Nega DM, Tuberculose, Doença de Chagas • Herniorrafia inguinal e perineoplastia prévias • Alergia à penicilina • Nega traumas e hemotransfusões.

Antecedentes patológicos Medicações em uso: • Furosemida 40 mg 12/12 h • Salmeterol/fluticasona 50/500 mcg 1 jato de 12/12 h • Brometo de tiotrópio 2, 5 mcg 2 jatos 1 x/dia • Teofilina 300 mg 1 cp 12/12 h

Antecedentes E/F/S • Exposição à fumaça por fogão à lenha • Ex-tabagista há 5 anos (fumou durante 35 anos, com carga tabágica de 40 maçosano)

Exame físico • FC: 140 ppm FR: 36 irpm Sat. O₂: 93% (3 L/min) • Ectoscopia: BEG, LOTE, hidratada, normocorada, anictérica, acianótica • ACV: RCI, BNF, sem sopros PA: 114 x 72 mm. Hg • AR: MV reduzidos, com roncos e sibilos difusos • ABD: globoso, flácido, dor difusa à palpação do quadrante superior direito, fígado palpável à 5 cm do rebordo costal direito, RHA normoativos, sem massas palpáveis • EXT: edema 2+/4+ em MMSS e MMII bilateralmente, cacifo positivo

Achados laboratoriais 22/07 25/07 Leucócitos 11540 12990 Plaquetas 197 203 Uréia 138 130 Creatinina 2, 0 2, 1 Potássio 4, 3 4, 6

Hipóteses Diagnósticas • DPOC infectado • Cor pulmonale descompensado • Insuficiência Renal Aguda (Pré renal? Renal? )

Evolução e Conduta • ATB terapia com cefepime e azitromicina, nebulização β₂, prednisona 40 mg • 10 o DIH: mantinha tosse produtiva e dispnéia importante, com crepitações em 2/3 das bases pulmonares e edema MMII, Sat. O₂: 86% (7 L/min) FC 132 bpm, FR 40 irpm • • • Suspenso cefepime e iniciado meropenem Iniciada espironolactona Colocada máscara de Venturi 50% e VNI Furosemida 40 mg EV 8 h e 16 h Evoluiu com hipocalemia (2, 6)→ feita reposição de K

Evolução • Ao 11 o DIH encaminhada ao box de emergência devido a piora do quadro respiratório • FA de alta resposta → diltiazem • Associado Hidroclorotiazida • 15 o DIH voltou à enfermaria • Realizou 8 dias de ATB com Meropenem • Evoluiu com plaquetopenia (relacionada a heparina? ) • Melhora dos sintomas no final da internação em 08/08/13 • Retorna ao ambulatório em 26/08/13 compensada.

Exames laboratoriais 22/ 07 25/ 07 27/ 07 28/ 07 29/ 07 Leucó 1154 0 1299 0 1282 0 13120 1521 0 PLQ 197 203 167 164 Ur 138 130 102 Cr 2, 0 2, 1 K 4, 3 4, 6 31/ 07 01/ 08 02/ 08 04/ 08 07/ 08 17420 18070 1859 0 1075 0 - 155 120 110 92 77 73 84 78, 8 73 70 67 56 48 1, 6 1, 4 1, 3 1, 1 3, 1 2, 6 2, 9 3, 2 3, 4 3, 8 3, 6

Caso Clínico • DPOC infectado • Cor pulmonale descompensado • Insuficiência Renal Aguda

Manejo do Cor Pulmonale e IRA, o que fazer? • Hidratação venosa ou restrição hídrica? • Suspensão dos diuréticos ou terapia diurética?

Cor pulmonale • Alteração funcional do ventrículo direito manifesta estruturalmente como hipertrofia ou dilatação, resultante diretamente da hipertensão pulmonar. • Alterações de VD causadas pela disfunção de VE não são consideradas Cor Pulmonale • DPOC é a causa mais comum (40% dos pacientes com VEF 1 < 1 L e 70% dos paciente com VEF 1 < 0, 6 L) • Fibrose pulmonar (aproximadamente 40%) • SAOS (20%)

Cor pulmonale • Sobrevida menor quando associada a DPOC e Fibrose Pulmonar • Sintomas: Dispneia, letargia, sincope, intolerância à exercício e angina (compressão de coronária esquerda por dilatação da a. Pulmonar >40 mm). Dor em QSP e hiporexia na descompensação.

IRA relacionada ao Cor pulmonale descompensado • Pressão intra-abdominal e Pressão venosa central Taxa de filtração glomerular • Aumento de 20 mm. Hg na PVC leva a diminuição de 24 a 28% do fluxo renal. • Aumento da PVC é fator independente de risco para diminuição da função renal.

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos • Diuréticos não devem ser usados na prevenção e tratamento da IRA (1 B), exceto no controle da hipervolemia. (2 C) KDIGO AKI Guideline 2012 e UPTODATE • Riscos ototoxidade (>1 g/dia), menos comum com infusão contínua. • Pequenos estudos com dose profilática aumentaram a incidência de IRA.

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos “Devido ao risco potencial da hipervolemia, mas levando em conta o risco de piora da função renal e possível lesão renal, mais estudos são necessários para esclarecer a segurança do uso de diuréticos de alça no manejo dos paciente com IRA” KDIGO

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos

Qual o papel dos diuréticos no manejo dos paciente com Cor Pulmonale e IRA?

Delineamento • Hipótese: Diurese em pacientes com disfunção de VD e ICC leva a diminuição da congestão venosa e melhora da função renal. • Revisão de prontuário 12/2004 a 12/2007 – 141 pacientes • Inclusão: Ecocardiograma, BNP >400, diurético de alça pelo menos em 50% da internação e internação por 3 a 10 dias. • Exclusão: Hemodiálise, drogas inotrópicas e falta de valores de Cr na alta.

Conclusão • A melhora da congestão venosa leva a melhora da função renal. • O uso de terapia diurética nos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada E disfunção de VD parece estar associada a uma melhora da função renal.