COPD Somfay Attila SZTE Tdgygyszati Tanszk Deszk Chronicus

COPD Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

Chronicus obstructiv bronchitis és emphysema chronic obstructive airway disease (COAD, COLD) ( chronic obstructive pulmonary disease ) COPD

1. Kezelhető és megelőzhető betegség, melyet perzisztens légúti obstrukció jellemez. 2. A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok és gázok ) belégzése okoz. 3. A társbetegségek és exacerbációk jelentősen súlyosbítják a kórlefolyást. GOLD 2011

E. L. 58 éves férfi 4 éve effort dyspnoe, egyre kisebb terhelésre Hátán nem bír feküdni, mert a „hasa nyomja” 15 éve subarachnoideális vérzés miatt klipp, recidív vérzés miatt 3 éve újabb műtét • Dg: card. decomp. , hypertonia, hypertrigliceridaemia • Echocard. : BP: 55, BK: 46 -23, EF: 65%, tág JK és JP

Deszki felvétel • BMI: 39 • TG: 3 m. M/L • Htk: 0. 55 • Hgb: 165 g/L • Vérgáz – Pa. O 2: 57 Hgmm, Pa. CO 2: 54 Hgmm, p. H: 7, 40

Gyakor kórképek mortalitási adatai, US, 1965 -1998 1965 -höz képest 3. 0 ISZB Stroke Más CVD COPD Összes többi – 59% – 64% – 35% +163% – 7% 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0 1965 - 1998 1965 - 1998

Evidencia-alapu orvoslás (Science 1996; 274: 740 -743. )

Halálozási sorrend az elmúlt 20 évben (Global Burden of Disease Study) COPD-s halál/ 100 000 lakos 77 1990 Lozano, Lancet 2012 44 2010

Epidemiológia A felnőtt lakosság (40 év feletti) 5 -10%-a (ma a világon kb. 220 millió beteg van). Tiz éven belül a COPD –prevalencia várhatóan a háromszorosára emelkedik. 2020 -ra a 3. leggyakoribb halálokká válik ( 4, 7 millió haláleset – WHO, 1999)

COPD morbiditás Magyarországon 183 800 14 723 OKTPI, 2016

Etiológia I.

Etiológia II.

A 3 fő patológiai fenotípusa: 1. Krónikus bronchitis - fokozott légúti nyáktermelés, krónikus, produktív köhögés

2. Obstruktív bronchiolitis – kislégúti obstrukció a hörgőfal gyulladásával és fibrosisával

Kis légutak COPD-ben Hogg, AJRCCM 200 Barnes, NEJM, 2004

3. Emphysema – alveoláris falpusztulás, hiperinfláció, tüdőrugalmasság-csökkenés, gázcserezavar, bronchiális obstrukció

Az alveolaris támaszték elvesztése COPD-ben Normális COPD Saetta et al. ARRD 1985

A légutak fala megvastagodik COPD -ben Non-smoker COPD Saetta. 1998

Hajtónyomás (parenchyma) Ellenállás (légút) Kilégzési = áramláscsökkenés

A kilégzési áramláscsökkenés okai • Irreverzibilis – Fibrosis és légúti destrukció – Elasticus rugalmas húzóerő csökkenése az alveolus pusztulás miatt – Az alveoláris támaszték elvesztése miatt kislégúti instabilitás

A kilégzési áramláscsökkenés okai • Reverzibilis – Gyulladásos sejtek, nyák, exsudatum felszaporodása – Simaizom kontrakció a légutakban – Dinamikus hyperinflatio (terhelés)

Patológia és gázcsere kapcsolata stabil COPD-ben Stockley, Rennard, Rabe, Celli, 2007

Differenciál diagnosztika • • Asztma Pangásos szívelgételenség (CHF) Bronchiektázia Obliteratív bronchiolitisz (fiatal, nem dohányos, RA, füst expozíció, HRCT: hipodenz területek) • Diffúz panbronchiolitisz (nem dohányzó férfi, szinuszitisz, HRCT: centrilobuláris gócok és hiperinfláció)

Gyulladás és légzésfunkció asztmában és COPD-ben Átfedés ~ 40% Barnes, 2009

Farmakodinámiás teszt reverzibilis obstructio (pl. asztma)

Pharm. spir. Beta-2 agonista Parasympatholyticum Xantin származék COPD = nem teljesen reverzibilis obstrukció

A tüdőfunkció és a dohányzás összefüggése COPD-ben Nem dohányzott vagy nem érzékeny a dohányfüstre 100 FEV 1 (% ) 75 Dohányos és érzékeny a dohányfüstre Leszokott 45 éves korában 50 Rokkantság 25 Leszokott 65 éves korában Halál 0 25 50 75 Kor (év) Fletcher és Peto, 1977

A COPD súlyossági fokozatai FEV 1/FVC 70% ( GOLD 2006 ) FEV 1 (ref%* ) tünetek (postbronchodilátor) enyhe 80 % reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak mérsékelt súlyos nagyon súlyos 50 - 80 % 30 - 50 % < 30% mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sipoló-ziháló légzés n min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hiperinflációja, sipoló légzési hang, köhögés, cianózis, ödémák, gyakran policitémia

Jellemző fenotípusok bronchitisz dinamikus térfogatok csökkent emfizéma csökkent ( FEV 1 , FEV 1/FVC) statikus térfogatok TLC RV diffuziós kapacitás Vérgáz Terhelés Cor pulmonale normális vagy enyhén emelkedett jelentősen emelkedett mérsékelten emelkedett jelentősen emelkedett normális vagy enyhén csökkent alacsony hypoxaemia, hypercapnia hypoxaemia későn hypoxaemia nem változik, javul vagy romlik hypoxaemia romlik gyakran ritkán

A COPD szisztémás következményekkel járó tüdőbetegség COPD Kilégzési áramlási korlátozottság Légcsapda képződés Exacerbációk Hyperinfláció Nehézlégzés Korlátozott fizikai teljesítőképesség Életminőség Inaktivitás Romló terhelhetőség Szisztémás következmények pl. vázizom atrófia, cardiovascularis megbetegedések, testsúly változás, depresszió, osteoporosis, halál

A COPD komorbiditásai és a légúti gyulladás feltételezett összefüggése Tüdő Vázizom gyengeség / atrófia TNFa Inzulin rezisztencia II. típusú diabetes IL-6 ? Lokális gyulladás Cardiovascularis történések CRP Máj Osteoporosis

GOLD Workshop Report A COPD Kezelésének Elemei 1. Kórlefolyás nyomonkövetése 2. Rizikófaktor csökkentése 3. Stabil COPD kezelése l Nevelés l Gyógyszeres l Nem-gyógyszeres 4. Exacerbáció kezelése

A COPD gyógyszeres kezelése ipratropium bromid adagoló aeroszol naponta 4 x 3 -6 ( 60 -120 µg ) inhaláció + β 2 agonista adagoló aeroszol 3 - 6 óránként 2 -6 belégzés ( 200 -600 µg ) + LAMA (tiotropium, glycopyrronium napi 1 x) (aclidinium napi 2 x) LABA (salmeterol, formoterol napi 2 x) (indacaterol, olodaterol napi 1 x) + retard theophyllin tabl. naponta 300 -900 mg ( Se-szint 8 -12 µg/ml ) Exacerbáció = antibiotikum + kortikoszteroid 32 mg methylprednisolon 10 -14 napig ICS/LABA fluticason/salmet erol vagy budesonid/formot erol

A COPD súlyossági fokozatainak sebészi kezelés megfelelő fenntartó kezelés tartós oxigénkezelés (krónikus légzési elégtelenség esetén) inhalációs glukokortikoidok (a megelőző 3 évben 3 exacerbáció) egy vagy több elhúzódó hatású hörgtágitó adása, rehabilitáció rövid hatású antikolinergikum és/vagy 2 -agonista szükség szerint a rizikó-tényezők kerülése, influenza FEV 1 80% tünetmentes 50% FEV 1 < 80% vagy 30% FEV 1 < 50% panaszos vaccináció FEV 1 < 30% vagy krónikus légzési vagy jobb szivfél-elégtelenség igazolható légúti obstrukció (FEV 1/FVC < 70%) I. enyhe II. középsúlyos III. súlyos IV. nagyon súlyos

Dohányzás, leszokás és mortalitás Doll, BMJ 2004 34 439 brit férfi orvos, 1951 -2001

Kombinált állapotfelmérés COPD-ben (C) (D) Rizikó 3 Rizikó (GOLD osztályozás FEV 1 alapján) 4 ≥ 2 vagy > 1 ami kórházi kezelést igényelt (Exacerbációs előzménn az előző évben) GOLD 2014 2 (B) (A) 1 1 (nem kórházban kezelt) 0 CAT < 10 m. MRC 0– 1 CAT > 10 Tünetek Légszomj m. MRC > 2

A dyspnoe kérdőív (m. MRC) Fokozat A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka 0 Csak megerőltető terhelésre fullad 1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel 2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt 3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt 4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt

CAT kérdőív

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Nem-gyógyszeres Beteg Lényeges Javasolt A Dohányzás leszoktatás (gyógyszerrel is segíthetó) Fizikai aktivitás B, C, D Dohányzás leszoktatás (gyógyszerrel is segíthetó) Rehabilitáció Fizikai aktivitás Helyi irányelvek alapján Influenza/ Pneumococcus oltás

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Gyógyszeres Beteg Első választás Második választás Alternatív választás A SAMA sz. vagy SABA sz. LAMA vagy LABA vagy SABA and SAMA Theophyllin B LAMA vagy LABA LAMA és LABA SABA és!vagy SAMA Theophyllin LAMA és. LABA PDE 4 -inh. SABA és/vagy SAMA Theophylline ICS és LAMA vagy ICS + LABA és LAMA vagy ICS+LABA és PDE 4 -inh. vagy LAMA és LABA vagy LAMA és. PDE 4 -inh. Carbocystein SABA és/vagy SAMA Theophyllin C D ICS + LABA vagy LAMA

Tartós oxigénkezelés COPD-ben NOTT: Ann Intern Med, 1980 BMC: Lancet, 1981 egyetlen élethosszabbító kezelés Indikáció: nyugalmi helyzetben: • Pa. O 2 < 55 Hgmm vagy SAT < 88% • 55 Hgmm < Pa. O 2 < 60 Hgmm, továbbá pulmonális hypertonia, polyglobulia vagy szívelégtelenség Cél: Pa. O 2 ≈ 60 Hgmm vagy SAT ≈ 90 % Pa CO 2 emelkedés<15 -20 Hgmm Adagolás: > 15 óra/nap, 1 -2 L/min orrszondán

A COPD akut exacerbációjának fő klinikai tünetei fokozódó dyspnoe sipoló-ziháló légzési hang, mellkasi feszülés, fokozódó köhögés, gennyes, bő köpetürités +/- csökkenő fizikai terhelhetőség, láz , új mellkasrtgeltérések, leukocytosis +/- gyengeség, alvászavar, aluszékonyság, depresszió, zavart tudat (CO 2 retenció)

A COPD akut exacerbációjának definíciója Rodriguez-Riosin R, Chest 2000 A beteg állapotának elhúzódó, legalább 2 napig tartó rosszabbodása, ami - hirtelen kezdődik - meghaladja a napi panaszok ingadozását - a fenntartó kezelés megváltoztatását teszi szükségessé

A krónikus bronchitisz akut exacerbációinak antibakteriális kezelése patogének 1. / akut tracheobronchitisz atipusos ? 2. / krónikus bronchitisz szövődmény nélkül H. influenzae ( FEV 1 > 50% ) kezelés makrolid ? aminopenicillin/cv M. catarrhalis cefalo. II, III res. S. pneumoniae ? makrolidek II. 3. / szövődményes krónikus bronchitisz ( FEV 1 < 50% ) „ res. Pneumococcus ! 4. / krónikus bronchiális infekció „ Gram-neg bélbakt. „ respirációs kinolon Ps. eruginosa esetén ciprofloxacin

Nem-invaziv gépi lélegzetés globális légzési elégtelenségben