Convulsiones en Adultos y Nios Integrantes Jorge Castillo

Convulsiones en Adultos y Niños Integrantes: Jorge Castillo Castro. Rodrigo Cortes Inostroza. Maricel Malebrán Rojas.

Objetivos de la clase: • Recordar el funcionamiento del tejido nervioso. • Conocer la fisiopatología de las convulsiones. • Ser capaces de reconocer las manifestaciones clínicas de estos pacientes, para así entregar los cuidados de enfermería apropiados, tanto en el niño como en el adulto. • Identificar los problemas de enfermería que se presentan en estos casos. • Aplicar el PAE a las personas que se encuentren en esta situación.

Funcionamiento tejido nervioso • El sistema nervioso esta subdividido en dos, SNC el cual esta compuesto por el encéfalo y medula espinal. • El SNP, esta integrado por nervios craneales y espinales y a su vez en voluntario y involuntario. • La función del Sistema Nervioso es controlar todas las actividades motoras, sensoriales, autónomas, cognoscitivas y conductuales.

Fisiología Neuronal Este sistema esta compuesto por cerca de 10 millones de neuronas sensoriales que alimentan de información al cerebro sobre ambiente interno y externo. 500. 000 neuronas motoras encargadas del control muscular y endocrino.

Convulsiones: • Son episodios de actividad motora, sensorial, autónoma o psíquica (o una combinación de ellas), que resulta de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. El cuadro puede comprender parte o todo el encéfalo. Casi todas las convulsiones son súbitas y transitorias. Pueden ser : • Tónicas • Clónicas • Tónico clónicas

Epilepsia • La epilepsia se define como una alteración que afecta al Sistema Nervioso Central, específicamente la corteza cerebral y que se manifiesta clínicamente por convulsiones recurrentes. Es una afección neurológica crónica, de alta frecuencia, de manifestación episódica y de diversa etiología. • Sus manifestaciones clínicas, varían de un paciente a otro, según el área cerebral afectada por las descargas epilépticas.

• Fase tónica: contracción muscular sostenida. • Fase clónica: Movimientos Bruscos involuntarios. • Tónico clónicas: Períodos alternantes de contracción y relajación.

Fisiopatología.

Las neuronas llevan el estimulo de diversas partes del cuerpo al encéfalo por medio de descargas de energía electroquímicas. En este caso las células siguen emitiendo descargas. • 1. Alteraciones de la estructura neuronal y glial, especialmente en la corteza cerebral e hipo campo, cuando se forma una red anómala. • 2. Alteraciones de la función neuronal y glial, con aumento de la excitabilidad.

Manifestaciones Clínicas: • Las crisis convulsivas fluctúan entre episodios simples de mirada perdida y movimientos convulsivos prolongados con pérdida de la conciencia.

Clasificación internacional de convulsiones: • Convulsiones parciales, que inician en una parte del encéfalo, en una o más regiones de uno de los hemisferios cerebrales • Convulsiones generalizadas, que comprenden descargas eléctricas en la totalidad del encéfalo, afectan a ambos Hemisferios cerebrales. Hay pérdida del conocimiento y un período post ictal.

Período postictal • Se produce después de la crisis convulsiva, el paciente esta confundido, agotado o somnoliento. Muchos se quejan de cefalea o mialgias.

1. Convulsiones parciales (de comienzo local). 1. 1 Convulsiones parciales simples (con síntomas elementales y por lo general sin pérdida de la conciencia). • Duran menos de un minuto. • Con síntomas motores, sensoriales o somatosensoriales especiales. • Formas mixtas. • Puede experimentar sudor, náuseas o palidez.

1. 2 Convulsiones parciales complejas (con síntomas complejos, por lo común con deterioro de la conciencia). • Suele durar entre uno y dos minutos. • Con síntomas cognoscitivos, afectivos, psicosensoriales y psicomotores. • Formas mixtas. • Conductas como por ej. deglutir, relamerse los labios, correr, gritar, llorar y/ o reírse. 1. 3 Convulsiones parciales que se generalizan en forma secundaria.

1. 3 Convulsiones parciales que se generalizan en forma secundaria. • Son crisis parciales simples o parciales complejas que progresan hacia una crisis generalizada de tipo tónico-clónica, tónica o clónica. El electroencefalograma ictal puede evidenciar inicialmente manifestaciones correspondientes a la crisis parcial y que evoluciona a una descarga generalizada.

2. Convulsiones generalizadas (convulsivas o no convulsivas, simétricas bilaterales, sin inicio local). 2. 1 Convulsiones tonicoclónicas generalizadas. • Dura de 1 a 2 minutos. • Se observa rigidez en todo el cuerpo • El cuerpo, los brazos y las piernas se flexionan, se extienden, y tiemblan (sacudidas), seguido de un período clónico (contracción y relajación de los músculos) y período post ictal.

2. 2 Convulsiones de ausencias. • Se caracterizan por un cese súbito de la actividad motora o del habla, con aspecto facial inexpresivo y movimientos de parpadeo. • Pocos frecuentes en menores de 5 años y son más prevalentes en niñas. • Raramente duran más de 30 segundos y no se siguen de un estado postcrítico • El paciente no pierde el tono corporal, pero la cabeza puede experimentar una ligera caída hacia adelante. • Se pueden presentar numerosas crisis en un día.

• 2. 3 Convulsiones mioclónicas • Crisis repetitivas consistentes en contracciones musculares breves y en ocasiones simétricas con perdida del tono corporal y caída al suelo. Puede no presentar perdida del estado de consciencia. • Sacudida brusca instantánea de los músculos.

2. 4 Convulsiones Tónicas. • Consiste en un repentino aumento del tono muscular de la musculatura axial, de las extremidades o de ambas. Hay compromiso parcial o total de conciencia, asociados a fenómenos autonómicos, retroversión ocular y cianosis peribucal. 2. 5 Convulsiones Clónicas. • Se presenta con movimientos lentos, bruscos y rítmicos, ubicados en cara, tronco y extremidades, acompañados de compromiso de conciencia.

2. 6 Convulsiones atónicas: • El paciente cae bruscamente por pérdida del tono muscular y de la conciencia durante muy pocos segundos y se recupera instantáneamente. • También se puede presentar perdida de la tonicididad del cuello con caída de la cabeza sobre el pecho.

3. Convulsiones No clasificables. • Son crisis que no es posible clasificar como focales, ni generalizadas por falta de elementos clínicos y electroencefalográficos.

Causas • Idiopáticas: desarrollo. Genéticas, trastornos del • Adquiridas: hipoxemia, insuficiencia vascular, fiebre, lesión cefálica, hipertensión, infecciones del sistema nervioso central, TEC, trastornos metabólicos y tóxicos, tumores cerebrales, supresión de drogas y alcohol y alergias.

Factores condicionantes o desencadenantes: • Crisis previas • Niveles plasmáticos de TTO medicamentoso bajo lo normal. • Estrés emocional • Hipo glicemia • Fiebre (sobre todo en niños) • Estreñimiento. • Menstruación • Embarazo • Uso de Alcohol

• • • Drogas: Sobre todo la cocaína Bebidas estimulantes ; café, chocolate. Sedentarismo Sueño Fatiga extrema Otros • Olores, Ruidos. • Ritmos • Luces: Algunos pacientes no pueden ver TV

Seguimiento y diagnóstico • Una buena historia anamnesis (personal y familiar). • Un acucioso examen físico y neurológico. Exámenes de laboratorio: • Electroencefalograma (EEG) • TAC cerebral • Resonancia nuclear magnética • Punción lumbar

Tratamiento Médico ¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento con FAE en el adulto? • Debe iniciase después de una segunda crisis no provocada y después de la primera crisis no provocada sólo si: − Existe lesión en la neuroimagen. − Existe déficit neurológico. − El EEG muestra actividad epiléptica inequívoca. − El riesgo de otra crisis es inaceptable.

Convulsiones Pediátricas • En general, las convulsiones se identifican con epilepsia, por ser consecuencia de alteración neuronal del SNC, pero no todo lo que convulsiona es epilepsia. • No existe una clasificación para los fenómenos paroxísticos de naturaleza no epileptiforme. 1. Apneas Emotivas: La edad de presentación es entre los 8 meses y los seis años. Los factores precipitantes son: golpes leves, miedo, frustración y angustia. En el tipo cianótico, el niño detiene su respiración al prolongar y retener el llanto. Luego de la cianosis, se desmaya (hipotonía) y pierde el conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones.

2. Terrores Nocturnos: Se caracterizan por un brusco estado de agitación y miedo, gritos y falta de respuesta a los estímulos. El niño parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicárdico y no puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia posterior. El EEG es normal. 3. Narcolepsia: se caracteriza por fenómenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño.

Pseudoconvulsiones. • En un 10% se asocian a epilepsia y generalmente se acompañan de trastornos psiquiátricos o del comportamiento. • Son más frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos específicos o en la presencia de determinadas personas • Suelen ser de comienzo gradual, sin lesiones o relajación de esfínteres, sin sueño post ictal y presencia de movimientos convulsivos atípicos. • ECG NORMAL

Convulsión febril • Se denomina convulsión febril a un evento de aparición en la infancia, habitualmente entre los 5 meses y los 6 años de edad, ocasionado por fiebre, sin evidencia de infección intracraneal o causa definida, por lo general en un niño con salud y desarrollo normales.

• Evento clinico transitorio que resulta de una actividad anormal y excesiva de neuronas cerebrales, es impulsada por estados febriles superiores a 39 ºC 1) No son comunes antes de los 9 meses ni después de los 5 años. 2) Antecedentes familiares de convulsiones 3) Crisis generalizadas de inicio con carácter tonicoclonicas 4) Duración no superior a los 15 min, seguido de un breve periodo posictal, de somnolencia.

Causales teóricas de convulsión febril. Convulsiones Febriles Factores Químicos Virales/bacte rianas. Genética Estructural

Tratamiento. • Investigación exhaustiva de la causa de la fiebre, apoyo y educación de los padres. • En crisis prolongadas utilización de Bendodiazepina. • Profilaxis de estado convulsivos febriles con anticonvulsivantes no se recomienda.

Manejo en Urgencias en Niños • a) Colocar al paciente sobre plano duro y resistente para evitar traumatismos. • B) Retirar toda ropa ajustada del paciente que interfiera en la dinámica respiratoria para evitar asfixia y garantizar los cuidados adecuados. • C) Medidas físicas para la disminución de la temperatura.

• D) Observar y anotar las características de la crisis: tipo, tiempo de duración, lado de inicio, compromiso de conciencia, relajación de esfínteres. • E) Asegurar el ABC del paciente: mantener la vía área permeable; colocar cánula orotraqueal para evitar caída de la lengua en la fase tónica inicial; realizar aspiración de secreciones nasofaríngeas si es necesario; valorar colocación de sonda nasogástrica.

• F) Administrar oxígeno por mascarilla mientras el patrón respiratorio del paciente le permita una saturación de oxígeno adecuada; si no es suficiente, ventilar al paciente con ambú-válvulamáscara mientras se prepara el material de intubación para ayudar al médico a efectuar el procedimiento en caso de que el paciente no presente respiración espontánea. • G) Canalizar vía venosa periférica con trocar de grueso calibre en miembros superiores e inferiores para la administración de los medicamentos anticonvulsivantes.

• H) Proteger al paciente de lesiones: instalar barreras laterales para evitar caídas. • I) Colocar al paciente en posición lateral de seguridad (decúbito lateral) para facilitar la expulsión de secreciones y evitar broncoaspiraciones y asfixia. • J) Vigilancia hemodinámica estricta con monitorización constante de los signos vitales y realización de electrocardiograma para la premedicación y la posmedicación.

Manejo CC en Urgencias. • Si el paciente se encuentra en la fase aguda es decir en plena actividad convulsiva, los objetivos prioritarios son: 1. -Mantenimiento de la vía aérea, oxigenación, ventilación y circulación adecuadas (ABC). 2. -Supresión de la actividad convulsiva y prevención de las recurrencias 3. -Diagnóstico y tratamiento de la causa si es posible La estabilización de la vía aérea es el objetivo inicial, esto implica:

• a) realizar maniobra de tracción mandibular, aspiración de secreciones y administración de oxígeno (100%) con mascarilla si existe respiración espontánea o si no fuese así, ventilación con bolsa. • b) Puede usarse cánula orofaríngea, pero no debe forzarse su colocación y es preciso retirarla en cuanto el paciente recupere conciencia, porque puede inducir el vómito y complicaciones aspirativas.

• c) El Paciente será inmediatamente monitorizado con Sa. O 2 de pulso, ECG y frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura central y tensión arterial con objeto de detectar la presencia de hipotensión, bradicardia o una posible arritmia que requiera tratamiento inmediato. • d) Debe efectuarse una determinación rápida de glicemia a todos los pacientes, porque la hipoglucemia es una causa frecuente de CC en los pacientes pediátricos y debe ser tratada sin demora.

Problemas o respuestas humanas en las convulsiones: • Temor r/c la posibilidad de presentar convulsiones. • Angustia r/c perdida de la memoria. • Ansiedad r/c preocupación respecto al control de las convulsiones. • Deterioro de la memoria r/c alteración neurológica, actividad convulsiva. • Afrontamiento individual ineficaz r/c el estrés impuesto por la epilepsia.

• Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución. • Confusión aguda r/c estado pos convulsivo. • Riesgo de caídas r/c actividad convulsiva no controlada. • Manejo inefectivo de la salud r/c desconocimientos de las convulsiones y el control de estas. • Riesgo de lesiones r/c movimientos incontrolados durante las convulsiones. • Riesgo de aislamiento social r/c preocupación por la aparición de convulsiones.

Intervenciones de enfermería: Durante la crisis convulsiva: • Resguardar la privacidad del paciente. • Si esta consiente proporcionarle apoyo y tranquilidad. • Colocar al individuo en el suelo (lugar seguro), si hay tiempo suficiente. • Proteger la cabeza del sujeto. • Aflojar ropa ajustada. • Retirar cualquier objeto contra el cual el paciente pudiera golpearse.

• Si el paciente esta en cama retirar las almohadas y elevar las barandas y alcolchar. • Si un aura precede a la crisis, y paciente no ha cerrado las mandíbulas, introducir un objeto blando entre los dientes para reducir la posibilidad de morder la lengua. • No intentar abrir los maxilares para introducir algo, ya que, puede romperse algún diente y lesionar los labios y lengua. • Retirar dentadura postiza para tener acceso a la cavidad bucal. • No tratar de sujetar al individuo durante la crisis, pues puede producirle lesión.

• De ser posible, colocarlo en posición de seguridad (SIMS), para favorecer el drenaje de secreciones faríngeas. • No abandonar nunca al paciente durante la crisis. • Aspiración de secreciones SOS. • Administración de Soporte de oxígeno. • En convulsión febril aplicar medidas mecánicas. • Monitorización de signos vitales con énfasis en la PA y sato 2. • Administración de medicamentos según indicación medica. • Observar y registrar la sucesión de síntomas.

Post-crisis: • Mantener al paciente en posición sims, para evitar la aspiración. • Cuando el paciente recupera la conciencia proporcionarle tranquilidad y reorientarlo. • Mantención de barandas en alto. • Proporcionar comodidad.

Bibliografía • Brunner y Suddarth, Enfermería Medico Quirúrgica, 10ª edición, vol. II, editorial Mc Graw Hill Interamericana, año 2005. • Kliegman, Nelson Tratado de Pediatría, 18ª edición, volumen II, editorial Elsevier, año 2009. • Meneghello. J, Pediatría práctica en diálogo, 1ª edición, editorial panamericana, año 2002. • Betty J. Ackley et all. , Manual de Diagnósticos de Enfermería. 7° edición ; editorial Elsevier, año 2007. • Contreras. R, Clase Síndromes convulsivos - Epilepsia. • Guía Clínica EPILEPSIA EN EL ADULTO, Santiago: Minsal, 2009. • Guía Clínica EPILEPSIA EN EL NIÑO, Santiago: Minsal, 2008.

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