Convegno su Allergie ed Intolleranze Alimentari 15 Ottobre

Convegno su «Allergie ed Intolleranze Alimentari» 15 Ottobre 2016 Intolleranze vere e falsi miti e credenze Dottor Sergio Renzo Morandini Specialista in Allergologia ed Immunologia clinica Specialista in Pediatria Master di II Livello in Allergologia ed Immunologia Pediatrica

PROGRAMMA Ore 08: 30 Registrazione dei partecipanti Ore 09: 00 Saluti e presentazione del corso Giovanni Maria Righetti – Carmelo Rachele Ore 09: 15 Risvolti medico legali in tema di allergie ed intolleranze alimentari Dibattito e confronto Luciano Antonio Basile Ore 10: 00 Le allergie alimentari in età evolutiva Dibattito e confronto Luciana Indinnimeo Ore 10: 45 Pausa Ore 11: 15 Intolleranze vere e falsi miti e credenze Dibattito e confronto Sergio Renzo Morandini Ore 12: 00 Peculiarità delle allergie alimentari in età adulta Dibattito e confronto Antonietta Signore Ore 12: 45 Chiusura lavori e distribuzione Test ECM

Tossiche Reazioni avverse da alimenti Non tossiche, da ipersensibilità Da ipersensibilità non immunomediata ( Intolleranze propriamente dette) Da ipersensibilità immunomediata Da carenze enzimatiche : Lattasi : intoll. al lattosio Maldigestione di zuccheri semplici : FODMAP Da sost. Farmacol. Attive : Istamina, Tiramina, Caffeina , Alcool, Solanina, Teobromina, Triptamina, Teniletilamina, Serotonina ASA Additivi ( Nitriti, Benzoati, Solfiti ) Da meccanismi non definiti :

Intolleranza alimentare ‐ Definizione I) manifestazioni indesiderate e impreviste conseguenti all’assunzione di un alimento. II ) non sono dovute a una reazione del sistema immunitario III ) variano in relazione alla quantità ingerita dell'alimento non tollerato. Occorre fare diagnosi differenziale con : – – – dieta scorretta alterazioni gastrointestinali ( sindrome da intestino irritabile, gastrite, reflusso gastroesofageo, diverticolite, calcolosi colecistica ) altre condizioni internistiche

Intoll. da carenza enzimatica : Intolleranza al lattosio • La più frequente da difetti enzimatici ( portatori del difetto genico circa il 50% degli Italiani) • Mancanza di lattasi per la digestione del lattosio in glucosio e galattosio) • Causa diarrea, flatulenza e dolori addominali dopo ingestione di lattosio • Manifestazione molto rara nel neonato, quasi sempre secondaria a patologie intestinali • 3‐ 5% dei bambini < 2 anni di età, poi cresce con l’età : • è manifesta nel 20 % circa degli adulti • Nell’adulto è dovuta principalmente al cambiamento delle abitudini alimentari, con ridotto apporto del substrato e secondaria ulteriore diminuzione dell'attività lattasica

Gli omozigoti soffrono di carenza enzimatica effettiva, con sintomatologia evidente Gli eterozigoti sono portatori della mutazione genetica, senza carenza enzimatica evidente La omozigosi si manifesta con una carenza più o meno evidente, Il grado di carenza dipende dalla estrinsecazione dello RNA messaggero : con sintesi maggiore o minore della lattasi

Diagnosi differenziale Intolleranza al Lattosio – SIBO ( Small Intestinal Bacterial Overgrowth ) • Caratterizzata da livelli eccessivi di flora batterica nel tenue • Sintomi: dolore, meteorismo, diarrea, eventuali segni di malassorbimento che scompaiono con l’eradicazione. A volte sintomi simili a sindrome dell'intestino irritabile • Fattori predisponenti: alterazioni anatomiche o della motilità intestinale • Diagnosi non invasiva con Breath Test al glucosio • Talvolta complicata da malassorbimento • Trattamento: eradicazione con antibiotici (in genere rifamixina) e successiva nuova colonizzazione con probiotici • Interferenza con Breath Test al lattosio

Intolleranze farmacologiche / 1 Sono determinate dall'effetto farmacologico di sostanze contenute in alcuni alimenti quali : l'istamina (vino, spinaci, pomodori, alimenti in scatola, sardine, filetti d'acciuga, formaggi stagionati), la tiramina (formaggi stagionati, vino, birra, lievito di birra, aringa), la caffeina, l'alcool, la solanina (patate), la teobromina (tè, cioccolato), la triptamina (pomodori, prugne), la teniletilamina (cioccolato), la serotonina (banane, pomodori).

Intolleranze farmacologiche / 2 Mirtilli, albicocche, banane, mele, prugne, patate, piselli, possono contenere sostanze con un'azione simile a quelle dell'acido acetilsalicilico e quindi essere responsabili di reazioni pseudo‐allergiche. La loro effettiva importanza clinica è probabilmente sovrastimata.

Alimenti ricchi in salicilati Alimento Condizione Salicilati mg / 100 gr alimento Peperoncino rosso Fresco 1, 20 Patata dolce Fresco 0, 50 Albicocca Fresco In scatola Nettare 2, 58 1, 42 0, 14 Arancio Fresco 2, 39 Ananas Fresco 2, 10 Mandorla Fresco 3, 0 Lampone Fresco 3, 14 Dattero Fresco 3, 73

Intolleranze da meccanismi non definiti / 1 Le intolleranze da meccanismi non definiti riguardano reazioni avverse provocate da additivi quali nitriti, benzoati, solfiti, per i quali non è stato ancora possibile dimostrare scientificamente un meccanismo immunologico. La loro effettiva importanza clinica va attentamente valutata, con diete di esclusione e reintroduzione, prima della prescrizione di una dieta definitiva di eliminazione

Intolleranze da meccanismi non definiti / 2 Disordini Funz. Gastro. Intest. (FGIDs) legati a fattori dietetici • Sostanze bioattive come salicilati, glutammati ed amine sembra possano determinare una attivazione diretta, non immunomediata, dei mastociti, con liberazione di leucotrieni ad azione vasodilatatoria e stimolanti il muscolo liscio • E’ ipotizzabile che la attivazione dei canali TRP sulla membrana cellulare dei neuroni del sistema nervoso periferico enterico determini sintomi g. i. quali diarrea, vomito, meteorismo, ipersensibilità luminale, dolori addom. • Ma diete a basso contenuto di salicilati non sembrano ad oggi aver dato risposte cliniche soddisfacenti, per la difficoltà di standardizzazione

FODMAP : Fermentable, Oligo‐, Di‐, Mono‐ saccharides And Polyols • Sono categorie di zuccheri semplici presenti normalmente nella nostra alimentazione ( spesso alimenti vegetali ) : lattosio, fruttani, galattani e polialcoli (ossia sorbitolo, mannitolo, maltitolo, xilitolo e isomalto. • Gli enzimi intestinali non riescono a digerire i FODMAP che rimangono nell’intestino, dove vengono invece metabolizzati dalla popolazione batterica con produzione di gas, sostanze acide e stimolanti la motilità intestinale • in pazienti con intestino irritabile tali cataboliti provocano meteorismo, sensazione di distensione addominale, coliche, flatulenza e diarrea • Una dieta a basso apporto di FODMAP porta a riduzione della sintomatologia • Tale intolleranza è stata formulata nel 2010 da ricercatori australiani della Università di Melbourne

Classificazione degli alimenti ad alto e basso contenuto di FODMAP Alto contenuto Basso contenuto Fruttosio Mele, pere, pesche, angurie, miele, dolcificante al fruttosio, succhi, nettari e conserve di frutta, frutta secca Banana, mirtillo, pompelmo, uva, melone, kiwi, limone, mandarino, arancia, lampone, fragola Sostitutivi del miele: sciroppo d’acero Dolcificanti: tutti eccetto i polioli Lattosio Latte di vari animali, gelati, yogurt, formaggi freschi Latte delattosato, di soia, di riso, formaggi duri e stagionati, sorbetti, burro Polioli Mele, albicocche, ciliegie, pere, pesche, susine, prugna, anguria, avocado, cavolfiori, funghi, piselli Dolcificanti : sorbitolo, mannitolo, xilitolo e altri che terminano in ‐olo Banana, mirtillo, pompelmo, kiwi, mandarino, limone, arancia, uva, lampone, fragola Dolcificanti: zucchero (saccarosio), glucosio, dolcificanti che non terminano in ‐olo Oligosaccaridi Fruttani / / galattani Carciofi, asparagi, barbabietole, broccoli, cavoli, finocchio, aglio, cipolle, piselli, pane, pasta, cous, crackers, biscotti, ceci, lenticchie, fagioli, fave, anguria, pesche bianche, cachi Germogli di bambù, sedano, peperoni, melanzane, fagiolini, lattuga, erba cipollina, zucca, cipolla verde, pomodoro, farine senza glutine e farro

Intolleranza alimentare – Diagnosi • Anamnesi accurata • Dati i sintomi in parte sovrapponibili, esclusione di un’allergia alimentare • Valutare di condizioni internistiche possono essere accompagnate dalle intolleranze alimentari non immunomediate • Per intolleranza al lattosio: Breath Test specifico (metaboliti non metabolizzati o assorbiti nell'aria espirata) • Per intolleranza farmacologica: diagnosi anamnestica • Per intolleranze da meccanismi non definiti. test di provocazione (somministrazione dell'additivo sospettato: nitriti, benzoati, solfiti ecc) • Approccio multidisciplinare (allergologo, gastroenterologo, dietologo)

Test complementari e alternativi Si tratta di metodiche che, sottoposte a valutazione clinica attraverso studi controllati, si sono dimostrate prive di credibilità scientifica e validità clinica. Pertanto non sono assolutamente da prescrivere. E’ sempre più frequente il ricorso, da parte dei pazienti a test "alternativi" che si propongono di identificare i cibi responsabili di allergie o «intolleranze» alimentari. Si osserva una sovrastima di queste, con attribuzione ad allergie o ad «intolleranze» di svariate condizioni (emicrania, colon irritabile, dispepsie, meteorismo, orticaria cronica, sindrome della fatica cronica, sindrome ipercinetica del bambino, artriti sieronegative, otite sierosa, malattia di Crohn), anche senza prove in proposito. Nel Position Paper stilato dall’AAITO nel 2004 viene fatta un’attenta analisi dei test “ alternativi “ presenti in commercio, indicando per ognuno le criticità.

Test Complementari ed Alternativi Nel Position Paper stilato dall’AAITO nel 2004 viene fatta un’attenta analisi dei test “ alternativi “ presenti in commercio, indicando per ognuno le criticità La SIAIP, nel recente documento “Choosing Wiseley, le cose da fare ma soprattutto non fare “, comparso sulla rivista RIAIP di allergologia pediatrica a marzo 2014 neha fermamente sconsigliato l’utilizzo nella diagnosi di allergia alimentare

Test Complementari ed Alternativi Metodica Test in Vivo Test in Vitro Provocazione / neutralizazzione sublingulae / intradermica DRIA Test Citotossico Kinesiologia Applicata Dosaggio delle Ig. G 4 Test Elettrodermici ‐ Vega ‐ SARM ‐ Biostrenght RECALL Test ( Citochine, Ig. G 4 ) Biorisonanza Biometa Test ( ? ) Iridologia Analisi del capello Pulse Test Strenght Test Riflesso cardio‐Auricolare

In Vivo : Test di provocazione‐neutralizzazione intradermico E’ una tecnica sia diagnostica che terapeutica. Si basa sulla somministrazione per via sottocutanea dell'allergene o di altre sostanze e sulla successiva osservazione del paziente per 10‐ 12' per valutare la comparsa di qualsiasi sintomatologia, anche aspecifica. Non ci sono limiti circa numero, gravità e tipologia di sintomi provocati. Differisce dal test di provocazione specifico con allergene, in cui vengono di norma testati allergeni singoli, a dosaggi crescenti e sempre compatibilmente con la storia clinica del paziente, monitorando la comparsa di sintomi ben precisi e valutabili con indagini strumentali (es. rinomanometria, spirometria…) ben oggettivabili. Si tratta di un test solo descrittiva la cui efficacia viene supportata da case report. Non è da trascurare è la sua potenziale pericolosità del test (riportato episodio di anafilassi in un paziente con mastocitosi)

In Vivo : Test di provocazione‐neutralizzazione sublinguale Consiste nel porre a livello sublinguale 3 gocce di un estratto allergenico diluito (1/100 ) e nella valutazione di eventuali reazioni che compaiono entro un tempo massimo di 10'. Quando l'esaminatore ritiene di essere in presenza di una risposta positiva, somministra al paziente una dose di neutralizzazione di una soluzione diluita (1/300. 000 ) dello stesso estratto per verificare la regressione della sintomatologia con un tempo di latenza analogo. Il Food Allergy Committee dell'American College of Allergists ha valutato questo test giungendo alla conclusione che non è in grado di discriminare l'estratto alimentare dal placebo, e ne ha quindi sconsigliato l’utilizzo. In Italia si è sviluppato un test che si ispira sia a questa metodica sia alla kinesiologia applicata chiamato DRIA‐test e proposto dall'Associazione di Ricerca Intolleranze Alimentari in cui la somministrazione sublinguale dell'allergene è seguita da una valutazione della forza muscolare per mezzo di un ergometro (positività in presenza di riduzione della forza muscolare dopo 4’).

DRIA Test

In Vivo : Kinesiologia applicata Utilizzata soprattutto da chiropratici, si basa su una misurazione soggettiva della forza muscolare. Il paziente tiene con una mano una bottiglia di vetro che contiene l'alimento da testare, mentre con l'altra mano spinge contro la mano dell'esaminatore. La percezione da parte di quest'ultimo di una riduzione della forza muscolare indica una risposta positiva e pertanto un'allergia o intolleranza nei confronti dell'estratto contenuto nel recipiente. Alternativamente la bottiglia può essere posta sul torace del paziente o vicino allo stesso, senza tuttavia che avvenga un contatto diretto fra l'estratto di cibo e il soggetto da esaminare.

In Vivo : Test elettrodermici (EAV elettro agopuntura secondo Voll) Vega test, Sarm test, Biostrenght test e varianti Questo tipo di diagnostica è utilizzata da alcuni decenni in Europa e più limitatamente anche negli Stati Uniti. Si è sviluppata a partire dalle osservazioni dell'elettroagopuntura secondo Voll sulle variazioni del potenziale elettrico in relazione al contatto con alimenti "non tollerati" o "nocivi". Esistono molti tipi di apparecchiature, in tutte l'organismo viene a trovarsi in un circuito attraverso il quale sono fatte passare deboli correnti elettriche (dell'ordine di circa 0. 1 V, 7‐ 15 m. A, 7‐ 10 Hz) oppure specifici stimoli elettromagnetici ed elettronici. Non è mai stato dimostrato che una reazione allergica modifichi il potenziale elettrico cutaneo.

In Vivo : Biorisonanza Si basa sulla convinzione che l'essere umano emetta onde elettromagnetiche possono essere buone o cattive. Per la terapia si usa un apparecchio che è considerato in grado di filtrare le onde emesse dall'organismo e rimandarle "riabilitate" al paziente. Onde patologiche vengono rimosse con questo processo e in questo modo può essere trattata una malattia allergica. Sfortunatamente è stato dimostrato che l'apparecchio in commercio non è in grado di misurare il tipo di onda elettromagnetica coinvolta.

Test in vitro Poiché molti pazienti ritengono che i loro disturbi siano legati all’assunzione di determinati alimenti, che spesso non riconoscono, i test in vitro di rapida esecuzione rappresentano un mercato in continua espansione, e vengono offerti al pubblico sotto nomi diversi e molto accattivanti, sia nelle farmacie che in laboratori privati o a volte anche convenzionati. La diffusione di tali metodiche è affidata a riviste non scientifiche, internet, a volte anche altri media; il prezzo oscilla da 70/80 fino a 150/200 euro. Il fatto di essere un esame “ sul sangue” genera nell’utente la convinzione di aver effettuato un esame diagnostico di alta affidabilità e riproducibilità. Due sono le metodiche vengono di solito utilizzate: il test di citotossicità e la ricerca di Ig. G 4 specifiche.

In Vitro : Test citotossico Proposto per la prima volta nel 1956, prima della scoperta delle Ig. E, si basa sul principio che l'aggiunta in vitro di uno specifico allergene al sangue intero o a sospensioni leucocitarie comporti una serie di modificazioni morfologiche nelle cellule fino alla loro citolisi. Nel test viene fornita una scala semiquantitativa che ha nella lisi cellulare l'alterazione più significativa. In tempi più recenti è stata anche proposta una versione automatizzata del test, che si basa sul principio dei coulter‐counter (ALCAT). In numerosi studi successivi, è stata dimostrata la non riproducibilità del test, che non riesce a discriminare i pazienti effettivamente allergici da quelli non, oppure dà risultati diversi nello stesso paziente in momenti diversi. Ambedue le metodiche non sono affidabili. In questo senso si è pronunciata anche l'American Academy of Allergy.

In Vitro : Dosaggio delle Ig. G 4 Tale metodica, di facile accesso in farmacie o laboratori di analisi, è attualmente un esame molto praticato. In realtà numerosi studi scientifici hanno chiaramente dimostrato che non è un test affidabile in quanto non distingue i soggetti con allergia vera Ig. E mediata, conseguente grave rischio di reazione qualora non siano individuati correttamente i cibi responsabili. D’altra parte, positività di tipo Ig. G 4 verso allergeni alimentari sono state di comune riscontro in sieri di pazienti, senza una correlazione con la storia clinica. Il riscontro di Ig. G 4 positive per un alimento indicano una normale risposta del sistema immunitario ad una prolungata esposizione ad allergeni alimentari. Alla luce di tali dati, le principali Società Scientifiche di Allergologia e Immunologia Clinica (EEACI, AAAI, CSACI) sono concordi nell’affermare che il dosaggio non ha un ruolo nella diagnostica delle allergie alimentari.

In Vitro : RECALLER Test /1

In Vitro : RECALLER Test / 2 Misura la concentrazione di citochine della infiammazione nel sangue in relazione Alla supposta allergia/intolleranza ad alimenti. Vengono misurati nel siero il BAFF ( B‐cell Activating Factor ) e il PAF ( Platelet Activation Factor ) come markers della «infiammazione a bassa intensità» e le Ig. G 4 come indicatori di reazione immunitaria contro gli alimenti. Al paziente viene effettuato un microprelievo che viene inviato al laboratorio analisi, qui vengono dosate le citochine e le immunoglobuline e queste vengono messe in relazione con la dieta seguita dal paziente, o meglio con la ingestione di gruppi di alimenti che variano a secondo delle aree geografiche. Identificati quindi gli alimenti / gruppi di alimenti causa dell’allergia viene inviato al paziente una dieta su misura dove gli alimenti vengono utilizzati in maniera progressiva, a rotazione, per risolvere la reazione infiammatoria.

In Vitro : RECALLER Test / 3

In Vitro : BIOMETA Test / 1

In Vitro : BIOMETA Test / 2

In Vitro : BIOMETA Test / 3 La Daphne Lab è stata la prima azienda a brevettare un sistema a metasostanza per leggere dal tessuto biologico con onde a 4‐dimensioni, la salute dei propri clienti. Grazie a questa innovativa metodologia possiamo fornire più di 31 Bio. Test differenti, pannelli di analisi multipli, l’unica che riesce a testare ben 600 alimenti, 15 vitamine, 20 aminoacidi, 9 minerali, 300 batteri, 10 enzimi, tossine, organi, apparati, additivi e moltissimi altri indici che nessuna azienda della categoria riesce a testare …… Le intolleranze Alimentari sono un fenomeno diverso dallergie. Gli allergeni aumentano la reattività del sistema immunitario mentre i cibi che generano intolleranza (gli intollereni) generano un campo di disturbo che abbassa il sistema metabolico. Ecco perché in molti casi, continuando ad assumere un intollerene, si continua ad ingrassare oppure a soffrire di cefalea, gonfiori, pesantezza, disturbi di circolazione e molti altri fenomeni inerenti i campi di disturbo da intolleranze. A volte capita di essere intolleranti ad alimenti mai assunti nella propria vita, semplicemente perché l’onda biologica di misurazione ha segnalato un contrasto tra alimento e tessuto da analizzare … è assolutamente normale.

In Vitro : BIOMETA Test / 4 il THEMA Junior

In Vitro : BIOMETA Test / 5 Il THEMA Junior