CONTROVERSIE IN CHIRURGIA BARIATRICA REDO SURGERY DOPO GASTRIC

CONTROVERSIE IN CHIRURGIA BARIATRICA REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING. QUALE SCELTA? INTERVENTO MALASSORBITIVO T. Lodi XXI Congresso Nazionale SICOB Cagliari 25 -27 Aprile 2013 Chirurgia Generale IRCCS Multimedica Direttore Valerio Ceriani

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? LA CHIRURGIA BARIATRICA VA OLTRE IL SEMPLICE GESTO CHIRURGICO poiché si propone di migliorare una condizione fisica che è imprescindibile dalla condizione psichica NON SEMPRE L’INTERVENTO SCELTO PUO’ RISULTARE DI SUCCESSO - la padronanza delle plurime tipologie di intervento con meccanismi di controllo diversi e - il perfezionamento della tecnica chirurgica grazie alla videolaparoscopia e alle scuole di chirurgia bariatrica hanno reso possibile pensare alla REDO SURGERY

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING PROBLEMATICHE DELLA REDO SURGERY SIGNIFICA ANCORA MAGGIOR IMPEGNO PER IL CHIRURGO SU DUE FRONTI SODDISFARE LE MAGGIORI ASPETTATIVE DEL PAZIENTE RESPONSABILITA’ DI SCELTA DI UN INTERVENTO DI SICURO SUCCESSO SUPERARE LE DIFFICOLTA’ DI UN CAMPO ANATOMICO SOVVERTITO TECNICA CHIRURGICA DI LIVELLO SUPERIORE

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING BASE DEL SUCCESSO DELLA REDO SURGERY E’ LA COMPRENSIONE DEI MOTIVI DEL FALLIMENTO - ANALISI PSICO-COMPORTAMENTALE IDENTIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE PRESENTE DURANTE IL TRATTAMENTO RESTRITTIVO tendenza a binge tendenza a gorging grazing abbuffate incontrollate iperalimentazione ai pasti frazionamento insuccesso per eccessivo apporto calorico

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING BASE DEL SUCCESSO DELLA REDO SURGERY - ANALISI DEL RAPPORTO CAUSA – EFFETTO Binge / Gorging Grazing • Forzatura della restrizione • Evitamento della restrizione • Vomito • Cibi morbidi/dolci • obbligata per complicanze • per scelta senza complicanze (maggior sovvertimento anatomico) (EGDS) (dopo fallimento rieducazione) Rimozione aumento ponderale BMI da 50 a superobesità (maggiore difficoltà chirurgica) recupero ponderale BMI tra 40 e 50

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? PER SCELTA preferiamo una REDO SURGERY in 2 tempi Dopo la rimozione del bendaggio riteniamo utile: • tempo di osservazione di 3 mesi per evidenziare la tipologia -comportamentale del paziente psico • eventuale percorso psicoterapico e nutrizionale finalizzato a identificare le categorie dei nutrienti con impedenziometria di controllo • rivalutazione e scelta dell’intervento con idoneità psicologica alla nuova procedura CIÒ PARE PROPEDEUTICO PER IL SUCCESSO E IL MANTENIMENTO DEL RISULTATO DELLA NUOVA PROCEDURA CHIRURGICA E SOPRATTUTTO PER EVITARE IL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE IN CASO DI SCELTA DI INTERVENTO MALASSORBITIVO

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? La scelta è il risultato di un’analisi plurifattoriale BMI>40 VALUTAZIONE PSICO-COMPORTAMENTALE BINGE GORGING Alto rischio anestesiologico Superobesità Interventi chirurgici con complicanze VLS/laparotomici GRAZING Malattie correlate Patologie di parete CONSAPEVOLEZZA DEGLI ESITI CHIRURGICI IMPORTANTI ADERENZE DELLA REGIONE IATALE ALTERAZIONI MORFOLOGICHE GASTRICHE IMPORTANTI ADERENZE EPATO-GASTRICHE

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? INTERVENTO MALASSORBITIVO INDEROGABILE di necessità in tempo unico salvavita per il paziente e vantaggioso per il Chirurgo Binge superobesità (BMI>55) aumento ponderale progressivo bendaggio in sede con complicanze sindrome metabolica e relative sequele apnee notturne/CPAP elevato rischio anestesiologico DBP laparotomica (solo se preclusa VLS) + colecistectomia + rimozione bendaggio DBP VLS + rimozione bendaggio

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? INTERVENTO MALASSORBITIVO PROGRAMMATO VLS in tempo differito Binge/Gorging Grazing BMI tra 55 e 40 scarso dimagramento o recupero ponderale bendaggio già rimosso con o senza complicanze DBP Percorso psicoterapico nutrizionale e rivalutazione vantaggiosa per il chirurgo Grazing DBP-DS SLG come primo tempo(maggiore difficoltà chirurgica) Binge Gorging con BMI in aumento BMI tra 40 e 50 non candidabile a chirurgia malassorbitiva

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? INTERVENTO MALASSORBITIVO OBBLIGATO laparotomico in tempo differito o unico BMI >40 + SINDROME METABOLICA /MALATTIE CORRELATE - plurimi interventi chirurgici di riposizionamento di bendaggio conversione laparotomica ( bendaggio ancora in sede) - rimozione laparotomica per sequele (migrazione intragastrica con ascessualizzazione) - esiti cicatriziali e aderenziali estesi, alterata morfologia gastrica DBP come unica scelta conveniente di intervento bariatrico a beneficio del paziente, non gravato da ulteriori complicanze in un campo anatomico fortemente a rischio Attenta sorveglianza nutrizionale e metabolica per una gestione ottimale nel tempo

REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? • INTERVENTO MALASSORBITIVO CONCLUSIONI LA SCELTA DI UN INTERVENTO MALASSORBITIVO • non deve essere dettata solo dall’OPPORTUNITA’ CHIRURGICA di operare lontano dal precedente campo operatorio: ciò è reso oggi possibile dall’ALTO LIVELLO di tecnica chirurgica degli esperti • deve essere, invece, il più possibile una scelta “su misura” per il Pz, che tenga conto della FINALITA’ DI SUCCESSO e della salute fisica e mentale dello stesso • tale scelta risulta perciò IMPRESCINDIBILE dall’attenta valutazione preoperatoria del profilo psico-comportamentale del paziente • PERTANTO SEMPRE PIU’ SI CONSOLIDA L’ESIGENZA DI UNA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE OBESO