Contribuindo para a Reduo dos Riscos da Infeco

Contribuindo para a Redução dos Riscos da Infecção do Sítio Cirúrgico Sara Cruz Consultora Clínica Sênior Kimberly-Clark Brasil Health Care Dezembro de 2008 1

Objetivos § Discutir o impacto e estatísticas da Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) § Descrever os fatores de risco de ISC § Identificar estratégias para prevenção da Infecção do Sítio Cirúrgico 2

Por que as Infecções Associadas ao Cuidado à Saúde Estão Aumentando Agora? • Envelhecimento da população • Lactentes prematuros ou com doença crítica • Mais pacientes imunocomprometidos • Intervenções médicas cada vez mais agressivas • Implantes de materiais/objetos estranhos • Transplantes de órgãos Pacientes imuno-deprimidos Órgãos de doadores possivelmente contaminados 3

O impacto e estatísticas relacionados à Infecção do Sítio Cirúrgico 4

O impacto da ISC Pacientes com ISC : § § § estresse emocional tempo de hospitalização probabilidade 5 x maior de re-internação Deficiências funcionais Redução da qualidade de vida Incidência de mortalidade 2 x maior Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20(11): 725 -730. Institute for Healthcare Improvement. www. ihi. org/IHI/Topics/Patient. Safety/Surgical consultado em 14/05/2008. World Health Organization. 2002. Prevention of Hospital-Acquired Infections: A Practical Guide. 2 nd Edition. 5

Estatísticas Globais Todos os dias, mais de 1, 4 milhões de pessoas sofrem em todo o mundo devido a complicações de infecções adquiridas em hospitais. A OMS estima que as Infecções Hospitalares afetam: 9% Globalmente 12% Mediterrâneo Oriental 10%Sudeste da Ásia 10 -15 Sul América As infecções nosocomiais são umas das principais causas de morte: Todos os dias, 4384 crianças morrem devido a infecções associadas ao cuidado à saúde nos países em desenvolvimento e esta incidência tem aumentado nas últimas 2 décadas. Prevention of Hospital Acquired Infections: A practical guide; 2 nd edition by the World Health Organization, Dept of Communicable Disease, Surveillance and Response pg 1; ver http: //www. who. int/emc; (2) WHOwww. euro. who. int/surveillance/news/20040423_1? 6

Estatísticas nos EUA • Infecção Hospitalar é a 4º causa de óbitos no Mundo • 2. 1 milhões de casos por ano • Para cada 100 internações, 5 pacientes adquirem Infecção Hospitalar • Contribui 90. 000 óbitos por ano • Gasto maior de 5 bilhões Fonte: www. jointcomission. org/Patient. Safety/Infection Control/c_expert. panel. htm 7

Estatísticas De acordo com o CDC: 45 milhões de Procedimentos Cirúrgicos EUA/2005 Indíce de ISC – 2 -5% - 2, 1 milhões De acordo com o Ministério da Saúde 7, 3 milhões de Procedimentos Cirúrgicos SUS – 2, 7 milhões – Janeiro até Setembro/2008 Indíce de ISC – 14 – 16% 1, 0 milhão de pessoas Fonte: Frost & Sullivan Research Ministério da Saúde 8

Estatísticas 2004 : 80 mil Cirurgias Plásticas 2007: 700 mil Cirurgias Plásticas 40% - Cirurgias Reparadoras SUS – Cirurgia de Reconstrução de Mama (27%) Brasil ocupa o 2º lugar nas Cirurgias Plásticas Fonte: www. agenciabrasil. gov. br Agência Brasil de Comunicação 9

Estimativas dos EUA Custo das Infecções Associadas ao Cuidado à Saúde: Infecções do Sítio Cirúrgico: $5. 000$80. 000 US$ - Média –US$ 26. 000 Pneumonia: $7. 000 - $40. 000 US$ Corrente Sanguínea: $10. 000 - $38. 000 US$ Infecção do trato urinário: $1. 000 $5. 000 US$ 10

O impacto da ISC TH Média para cada ISC Custo Médio para cada ISC Cirurgia de cólon 6, 0 US$ 2. 671 Prótese de articulação 4, 0 US$ 2. 714 Laminectomia 10, 5 US$ 3, 273 Redução aberta fixação interna 11, 5 US$ 3. 623 Revascularização do miocárdio 11, 0 US$ 3. 856 Apendicectomia 10, 0 US$ 3. 945 Cirurgia vascular 16, 0 US$ 5. 595 Laparotomia 22, 0 US$ 9. 964 Cirurgia de Coluna Cervical 20, 5 US$ 11. 001 Procedimento * TH: tempo de hospitalização Tabela adaptada de Fry DE. February 2003. Fry DE. Infection of surgical site: pathogenesis and prevention. disponível em: www. medscape. com/viewprogram/2220. consultado em 18 de janeiro de 2007. 11

Infecções do Sítio Incisional • Superficiais • Profundas 1 Infecções de Órgãos / Cavidades CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www. cdc. gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite. html consultado em 15/05/2008 12

O Impacto da ISC “Grandes complicações tais como mediastinite continuam a ter um grave impacto, aumentando a duração da hospitalização em até 20 vezes e o custo da hospitalização em 5 vezes. ” Nichols RL. Preventing Infections of the Surgical Site: a surgeon ’s perspective. Emerg Infect Dis. 2001; 7(2): 220224. 13

Fatores de Risco para ISC 14

Podemos prever as infecções? Um sistema usado para avaliar o risco de um paciente ter uma infecção do sítio cirúrgico é o Índice de Risco de ISC NNIS* *NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance (Vigilância Nacional de Infecção Nosocomial) ( CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www. cdc. gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite. html consultado em 15/05/2008 15

Podemos prever as infecções? Fatores: Um sistema usado para q Classificação da condição física q Classificação da ferida q Duração da cirurgia avaliar o risco de um paciente ter uma infecção do sítio cirúrgico é o Índice de Risco de ISC NNIS* *NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www. cdc. gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite. html consultado em 15 16

Índice Básico NNIS* de Risco de ISC O índice varia entre 0 a 3 pontos Um ponto é somado ao índice de risco do paciente para cada uma das seguintes áreas ou fatores de risco: q Classificação da condição física q Classificação da ferida q Duração da cirurgia *NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www. cdc. gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite. html consultado em 15/05/2008. 17

Estratégias de Prevenção da Infecção do Sítio Cirúrgico 18

Estratégias de Redução de Risco de ISC CONTAMINAÇÃO BACTERIANA VIRULÊNCIA CONTROLE DO PATÓGENO X _____________ = RISCO DE ISC AUMENTO DA DEFESA DO HOSPEDEIRO Resistência do paciente a infecção CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www. cdc. gov consultado em 15/05/2008 19

Estratégias preventivas de Redução 1. Reduzir o número de bactérias – – – Uso profilático de antibióticos Boa técnica cirúrgica Antisepsia apropriada da pele 2. Aumentar as defesas do paciente – – – Controle da glicose Controle da normotermia Suplementação de oxigênio 20

Estratégias de Redução Infecção do Sítio Cirúrgico q Preparo do paciente q Antibiótico profilático q Equipe cirúrgica q Controle do ambiente q Limpeza e esterilização dos instrumentos cirúrgicos q q Paramentação cirúrgica Assepsia e técnica cirúrgica Cuidado da ferida operatória Vigilância 21

Fatores de Riscos Contribuintes: § Antibioticoterapia ( Resistência) § Contaminação da Flora Cutânea § Hipotermia 22

O uso adequado do antibiótico profilático pode reduzir a ISC de 40% a 60% Institute for Healthcare Improvement: Use Prophylactic Antibiotic adequately. www. ihi. org consultado em 14/05/2008. 23

Uso adequado do Antibiótico Profilático § Selecione o antibiótico profilático adequado de acordo com o protocolo clínico § Ministre o antibiótico profilático uma hora antes da incisão cirúrgica* § Interrompa o antibiótico profilático no prazo de 24 horas após o final da cirurgia {48 horas para cirurgia cardíaca} * Devido ao tempo mais longo de infusão da vancomicina, é aceitável iniciar este antibiótico até 2 horas antes da incisão. http: //www. ihi. org/IHI/Programs/Campaign/ Bratzler, D. Premier Advisor Live audio conference: October 26, 2005 24

Uso adequado do Antibiótico Profilático 34. 133 prontuários de pacientes revisados pelo CMS* mostraram que: Ação Seleção do antibiótico adequado Antibiótico foi tomado uma hora antes da incisão Antibiótico interrompido dentro de 24 horas após o termino da cirurgia Obediência 92, 6% 55, 7% 40, 7% FUNDAMENTAL para obediência: responsabilidade deve ser de um cargo específico [ex. , anestesista, enfermeiro de plantão, enfermeiro pré - op] *CMS: Centers for Medicare and Medicaid Services Griffin, F. A. Nov 2007. 5 Million Lives Campaign: Reducing Surgcial Complications. The Joint Commission Journal on quality & Patient Safety, 33(11), 660 -665. 25

De onde vêm os microorganismos contaminantes? “Para a maioria das ISCs, a fonte de patógenos é oriunda da flora endógena, das mucosas ou vísceras do paciente. ” CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www. cdc. gov consultado em 15/05/2008. 26

Prevenção da ISC: Preparo do Paciente Banho pré-operatório antes da cirurgia com sabão antiséptico Pelo menos na noite anterior à cirurgia; várias vezes causa atividade adicional e residual CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. http: //www. cdc. gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite. html consultado em 15/05/2008. IHI Use Basic strategies from Category IA CDC Recommendations. www. ihi. org consultado em 14/05/2008. 27

Equipe Cirúrgica - Escovação § pessoas no CC = contagem microbiana § A pele apresenta risco potencial de infecção : Aprox. 1 milhão de fragmentos de pele com microorganismos viáveis desprendem-se diariamente da pele normal! § Há um número especialmente grande de microorganismos nestas partes do corpo: Virilha Axilas Cabeça Pescoço Períneo Mãos Pernas Unhas Diretrizes AORN. 2008 28

Prevenção da ISC: Preparo do Paciente Lavar completamente a área operatória antes da anti-sepsia da pele A sujeira impede o contato do antiséptico com a pele q A sujeira orgânica pode neutralizar a eficácia de alguns anti-sépticos q CDC. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. disponível em: http: //www. cdc. gov/ncidod/dhqp/gl_cirúrgicosítio. html. Consultado em 11 de fevereiro de 2007 29

Prevenção da ISC: Preparo do Paciente Usar uma solução anti-séptica adequada: q q Eliminação bacteriana inicial Atividade antimicrobiana residual CDC. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. www. cdc. org consultado em 15/05/2008. 30

Porém, Bactérias residentes não são todas destruídas – mesmo após uma excelente anti-sepsia do sítio cirúrgico!! Osler T. Antiseptics in surgery. In: Fry DE, ed. Surgical infections. 1 st ed. New York, NY: Little, Brown, e Company; 1995: 119 -125. 31

Preparo da Pele do Paciente As bactérias vivem nos dutos sebáceos e glândulas ao longo da base dos pêlos onde o anti-séptico não alcança 32

Prevenção da ISC: Selante Microbiano Avaliar a eficácia de novas tecnologias – utilizá-las conforme apropriado Selante Pele 33

Estudo: Redução Significativa na incidência da contaminação pela flora endógena através do uso do selante microbiano: Estudo Prospectivo, Randomizado, Multicêntrico Realizado em 6 hospitais Universitários Grupo: 177 pacientes adultos submetidos à reparação de hérnia inguinal usando 2 tipos de preparo de pele : § PVPI com selante microbiano Realizado cultura antes do inicio da incisão e durante o fechamento(sutura). Avaliado a segurança e a efetividade do selante e a redução do risco de ISC com a utilização do selante. 34

Cont. Estudo Resultados: No grupo com o selante (88) foram encontrados menor número de células bacterianas. No grupo controle (89), 3 pacientes desenvolveram ISC. 2 com culturas positivas p/ Stafilococcus e 1 apresentou infecção com MRSA. Conclusão: O selante microbiano é uma ferramenta importante na redução da contaminação da ferida e previne o risco de ISC. 35

E as defesas do hospedeiro? Resistência do paciente a infecção 36

Prevenção da ISC: Normotermia Manter o paciente em normotermia (36°C a 38°C) *Fry, DE. 2003. infection of the surgical site: Pathogenesis and Prevention. 37

Risco de Hipotermia: < 360 C COMPLICAÇÕES: – Aumento do risco de ISC – Disfunção cardíaca – Coagulopatia / perda sangüínea – Metabolismo alterado dos medicamentos – Recuperação prolongada e calafrios no pós-operatório (relatos piores que dor) – Mortalidade aumentada Fonte: AORN JOURNAL: Prevenção da Hipotermia Perioperatória Não Intencional/ Setembro 2008/ Vol 88 Nº 3 38

Quantos pacientes cirúrgicos apresentam hipotermia não intencional? Hipotermia: Prevalência em Pacientes Cirúrgicos § 50% apresentam temperatura central 36° § 33% apresentam temperatura central 35° Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. 1997 Apr 9. Perioperative Maintenance of Normothermia Reduces the Incidence of Morbid Cardiac Events. A Randomized Clinical Trial. JAMA 277(14): 1127 -1134. 39

Hipotermia: Custo Por Paciente Cirúrgico Necessidade de ventilação Infartos do miocárdio Dias de UTI $16 - $25 $68 - $90 $104 - $314 $227 - $344 Uso de hemoderivados $545 - $1, 697 Taxas de infecção - ↑ 64% Tempo de permanência $1. 534 - $4. 602 $2. 495 - $7. 074 CUSTO TOTAL POR PACIENTE 40

Métodos de Aquecimento Dependendo da complexidade cirúrgica Alta Acuidade Moderada Alta Acuidade (cirurgia complexa e longas, trauma) - Sistemas avançados - Alta eficiência de aquecimento devido a limitações de espaço & gravidade Acuidade Moderada – Onde sítio cirúrgico permitir Baixa Acuidade – Soluções simples 41

Identificação da Infecção do Sítio Cirúrgico Ocorre: § § Até 30 dias no pós-operatório Até 1 ano após cirurgia de implante 30 dias a 1 ano após cirurgia Além disso, um ou mais dos seguintes deve estar presente: § Secreção purulenta § Cultura positiva de líquido ou tecido § Um ou mais dos seguintes: dor, edema localizado, eritema, calor § Diagnosticado por médico Mangram A, Horan T, Pearson M, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20(4): 247. Available at: http: //www. cdc. gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI. pdf. consultado em 18 de janeiro de 2007. 42

Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória Incisões fechadas primariamente devem ser protegidas com curativo estéril por 24 -48 horas Uso de técnica estéril na troca do curativo da incisão Caso seja necessário drenar ferida: § Utilizar sistema fechado de drenagem § Colocar em posição distante da incisão cirúrgica § Remover o dreno assim que possível CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www. cdc. org consultado em 15/05/2008. 43

Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória Usar água estéril ou soro (não água de torneira) ao trocar curativos estéreis Lavar as mãos antes e depois da troca de curativo e de qualquer contato com o sítio cirúrgico As luvas NÃO substituem a lavagem das mãos Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http: //www. cdc. gov consultado em 30 de junho de 2006. 44

As estratégias para a prevenção das ISC após a alta hospitalar incluem… 45

Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória Ensinar aos pacientes e familiares: q q A importância da higiene das mãos Cuidado adequado da incisão Sintomas da ISC Importância da notificação de sintomas Tudo deve estar em letras grandes, de fácil entendimento, com linguagem adequada CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www. cdc. org consultado em 15/05/2008. 46

Exemplos da Campanha sobre: Cartilha ISC Campanha Speak up Joint Commission 47

Prevenção da ISC: Vigilância Entre 12% e 84% das ISCs são detectadas após a alta hospitalar Um exemplo Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http: //www. cdc. gov consultado em 5/17/2008. 48

Prevenção da ISC: Vigilância Estudo sobre pacientes submetidas à cesárea Condição da paciente Taxa de infecção Na alta 2, 8% Vigilância ambulatorial posterior 17, 0% Noy, D. Creedy, D. Post-discharge Surveillance of Surgical Wound Infections: A multi-method approach to data collecting. 49 Am J Infect control 2002; 30: 417 -24

Estratégia de uma instituição 2. 231 pacientes de revascularização do miocárdio da o ã ç n ve Paco pre e d te Água de torneira Esterilização rápida tricotomia § Banhos de Clorexidina § Interrupção da tricotomia § Uso adequado do antibiótico profilático ISC tráfego no CC banho antibiótico profilático § Minimização do uso da Esterilização rápida (flash) § Limitação do tráfego no Centro Cirúrgico § Eliminação da água de torneira no curativo por 96 horas Infecções do tórax: Infecções na perna: Todas Infecções do Sítio Cirúrgico: caíram de 2, 6% para 1, 6% caíram de 6, 8% para 2, 7% caíram de 12, 4% para 8, 9% Mc. Conkey SJ et. al. Results of a Comprehensive IC Program for Reducing SSIs in CABG cirurgia. Infect control Hosp Epidemiol ; 20: 533 -538 50

C S I a d nção Paco e v e r p te de Qual é seu “Pacote ISC”? As estratégias de prevenção estão funcionando? 51

ISC: q Impacto q Fatores de risco q Estratégias de prevenção MUITO OBRIGADA! © 2008 Kimberly-Clark Worldwide, Inc. todos os direitos reservados. O material desta apresenta ção é propriedade da Kimberly-Clark e não pode ser reproduzido nem usado sem permissão por escrito.