CONTRACEPTION Pr C Mathieu Clinique Gyncologique Hpital SaintAndr

CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André

Handicap mental et sexualité Il est admis que les relations affectives et sexuelles des personnes présentant un handicap mental peuvent représenter un réel facteur d’épanouissement

Handicap mental et sexualité • Les réactions de l’entourage (famille, professionnels) sont centrées surtout sur prévention des risques d’infection et contraception • Nécessité d’aborder la question de l’amour

Handicap mental et sexualité • Nécessité d’une information adaptée aux possibilités de compréhension • Notions de « physiologie » sur les 2 sexes • Aborder la question de l’intimité • Rappeler les interdits: viol, inceste

Handicap mental et sexualité • L’éducation à la vie sexuelle n’aboutit pas nécessairement à une autorégulation par la personne handicapée elle-même • Les jeunes filles handicapées mentales sont vulnérables et sont victimes de violences sexuelles • Contraception ou stérilisation ne règleront que le problème des grossesses non désirées

CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE

PILULE OESTROPROGESTATIVE Méthode de choix IP = 0 à 0, 5 Aucune donnée ne permet, en termes d ’efficacité et de contrôle de cycle, de privilégier la prescription d ’un type particulier de pilule

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES • Anticonvulsivants : – phénobarbitone ( Alepsal, Gardenal) – phénytoïne ( Dihydan, Dilantin) – Primidone (Mysoline) – Carbamazepine (Tégrétol) – Oxcarbazepine ( Trilepsal) – Topiramate ( Epitomax) • Antituberculeux: rifampicine, rifabutine

• Vérifier que les bénéfices attendus de la contraception > risques • Entretien ( « interrogatoire » ) sur les événements passés • Prévention des IST • Examen clinique et frottis non obligatoires chez l’adolescente sauf TA Consultation à 3 mois après la mise en route de la contraception puis tous les 6 mois mais pas de recommandations

• Adaptation de la prescription lors des consultations de suivi en fonction de la tolérance individuelle • Réévaluer la méthode • Vérifier que la méthode est adaptée à la personne et qu ’elle en est satisfaite • Vérifier sa bonne utilisation • Informer sur les méthodes de rattrapage

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE F sans ATCD personnel ou familial métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et examen clinique normal Bilan dans les 3 à 6 mois après le début de la pilule ( CT, TG, G) et tous les 5 ans si normaux et en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux

Effets indésirables bénins • • Nausées Céphalée Modification de poids Irritabilité ou dépression Sensation de jambes lourdes Tensions mammaires Saignements entre les cycles et/ou perturbations du cycle • Modifications cutanées ( acné, séborrhée) • Baisse de la libido

Avantages des pilules • Diminution du volume des règles • Amélioration des douleurs des règles • Réponse aux problèmes d’hygiène liés aux règles en cas de déficience intellectuelle • Diminution des kystes de l’ovaires, du risque de cancer de l’ovaire

Avantages des pilules • Diminution du risque de cancer de l’endomètre • Diminution de l’endométriose • Amélioration de l’acné • ….

OUBLI DE PILULE(S) Si l ’oubli est constaté dans les 12 heures Sécurité contraceptive Prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre la pilule normalement

Oubli ou décalage de la prise par rapport à l’heure habituelle : < 3 h si pilule µprogestative ou < 12 h si pilule combinée Prendre immédiatement le comprimé oublié Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) > 3 h si pilule µprogestative ou > 12 h si pilule combinée Prendre immédiatement le comprimé oublié Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s’étend audelà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l’ntervalle libre Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une méthode de rattrapage

Si l ’oubli est constaté après plus de 12 heures La sécurité contraceptive n ’est plus assurée Prendre le comprimé oublié et poursuivre la plaquette en utilisant en même temps une autre méthode contraceptive pendant les 7 jours suivants Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédents et si l ’oubli concerne plus de 2 comprimés , une méthode de rattrapage est recommandée si oubli pendant la dernière semaine pas d’arrêt entre les plaquettes

DIARRHEE ET VOMISSEMENT La survenue de troubles digestifs dans les 4 heures suivant la prise Peut entraîner une inefficacité transitoire Impose la CAT préconisée en cas d ’oubli de moins de 12 heures Si répétition de ces épisodes sur plusieurs jours, associer une autre méthode contraceptive jusqu ’à la plaquette suivante

Contraception transdermique

PATCH: EVRA® • Pose 1 fois par semaine/ 3 semaines • Localisation: torse, fesse, abdomen et bras • En France depuis 2004

Inconvénients • Augmentation des taux d ’échecs si poids > 90 kg • Même contre-indications que pilule • Mêmes effets secondaires dont les plus fréquents: – – Réactions cutanées Mastodynies les premiers cycles Dysménorrhée Prise de poids de 0, 3 kg

ANNEAU VAGINAL: NUVARING® Développé depuis 1970 En France depuis 2004 Flexible, transparent Diamètre 54 mm, section 4 mm

Contraception progestative

Progestatifs: interactions médicamenteuses • • • Barbituriques Rifampicine Rifabutine Griséofulvine Certains anticonvulsivants • Antibiotiques? (flore intestinale)

Contraception orale microprogestative

Efficacité des micropilules progestatives pures Cerazette® Microval ® Milligynon ® Tolérance à l’oubli 12 H 3 H contraception complémentaire si oubli ≥ 7 J 7 J Indice de Pearl O, 52 1 0, 85 remboursement - + -

Contraception progestative injectable Une injection IM tous les 3 mois

Depo-Provera® • • • Nombreux inconvénients Saignements irréguliers Prise de poids Baisse de la densité minérale osseuse Baisse de la libido

IMPLANTS PROGESTATIFS • IMPLANON® à l’étonogestrel

Mode d ’action • Inhibe l ’ovulation • Action sur la glaire et endomètre Avantages • • • Aucun oubli Efficace sur 3 ans efficacité immédiate Pas de contraintes Remboursé Peu d ’effets sur l ’hémostase, métabolismes lipidique et glucidique

Inconvénients • Troubles du cycle: – Saignement-spotting de fréquence normale: 47, 3 % – Aménorrhée: 18, 6 % – Saignements peu fréquents: 26, 9 % – Saignements fréquents: 7, 2 % – Saignements prolongés: 15, 1 % • Kystes de l ’ovaire

Inconvénients • Acné 20 % • Signes d ’hyperestrogénie relative: mastodynie (10 %), oedèmes cycliques, douleurs pelviennes • Prise de poids 6, 5 % • Augmentation de la TA (0, 4 %) • Céphalées, alopécie, humeur dépressive

Profils de saignements

Effets secondaires autres que les troubles menstruels

Indications • CI ou intolérance aux autres C • Alternative ligature tubaire • Pas de désir de grossesse dans les 3 ans • Angoisse de l ’oubli • Mauvaise observance des pilules • Post-partum immédiat

Stérilets ou DIU et SIU

DIU au cuivre • • IP: 0, 6 % Contraception de choix Tous remboursés Ne sont pas contre indiqués chez les femmes n’ayant pas eu d’enfant

DIFFERENTS TYPES de DIU AU CUIVRE TT 380 Inserteur: 4, 4 mm Durée 5 ans 2 tailles: - standard (6 -9 cm) - short (5 -8 cm) Inserteur: 4, 4 mm 5 ans 375 mm Inserteur: 3, 65 mm 5 ans 200 mm 2 Inserteur: 3, 6 mm 5 ans

SIU diffusant des progestatifs Inserteur: 4, 8 mm 5 ans 125, 54 euros Mirena®

SIU diffusant des progestatifs MIRENA® Indice de Pearl : 0 à 0, 2 % Difficulté de pose chez la femme qui n’a pas eu d’enfant

Avantages • Effets bénéfiques non contraceptifs: – Diminution des saignements à 80% à 3 mois et à 95 % à 12 mois – Diminue la dysménorrhée (règles douloureuses)

Contraception d’urgence Méthode qu ’une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d ’une grossesse après un rapport non protégé Contraception hormonale < 72 heures Stérilet < 5 jours

Norlevo® • • • Pas de prescription médicale obligatoire Remboursé sur prescription Gratuit pour les mineures Pas de contre-indication Entretien indispensable avant délivrance ou prescription • Bien toléré: perturbations menstruelles • Pas de risque fœtal si grossesse

Norlevo® Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (1998) Délai de prise après Fraction des le rapport grossesses prévenues ≤ 24 heures 95% 25 - 48 heures 85% 49 – 72 heures 58%

Indications • • Rupture ou oubli de préservatif Oubli de pilule au delà du délai maximal Expulsion stérilet Déplacement ou ablation trop précoce de la cape, diaphragme, spermicides • Echec coït interrompu • Rapport pendant la période supposée fertile • Viol

Recommandations à fournir • S ’abstenir de tout rapport non protégé dans les jours suivants • Adopter une méthode contraceptive efficace jusqu ’à la fin du cycle en cours • Réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5/7 jours après la date attendue • Prévenir de la possibilité de saignements suite à la prise de Norlévo®

• L ’utilisation répétitive de la contraception d ’urgence en tant que seule méthode contraceptive est moins efficace qu ’une méthode continue et entraîne des troubles du cycle • Prescription doit être préventive

METHODES BARRIERES Empêcher physiquement le contact entre ovule et spermatozoïdes en empêchant la pénétration des spz par le col utérin En vente libre et non remboursées

PRESERVATIFS Méthode barrière Préservatif féminin ou masculin Seule méthode qui a fait preuve de son efficacité dans la prévention de la transmission des IST Toute situation à risque doit faire recommander cette contraception Moins efficace que la C hormonale ou mécanique

PRESERVATIF MASCULIN • Indice de Pearl : 3 à 14 % • Taux d’échec les plus élevés: jeunes femmes • Différentes marques, tailles …. • Si allergie au Latex : AVANTI DUREX

RECOMMANDATIONS • Utiliser de préférence les préservatifs en latex car à moindre risque de rupture ou de glissement que les P en polyuréthane La pose nécessite un certain entraînement • Utiliser des lubrifiants aqueux et éviter tout corps gras • Vérifier toujours la qualité, date péremption et l ’emballage • Doit être conservé au sec et à l ’abri de la lumière et chaleur • Norme de qualité: NF EN ISO 4074

POSE • Ouvrir l ’emballage avec la main • Le placer sur le pénis, en érection, avant tout contact • Le déposer enroulé sur le gland du pénis • Laisser un espace d ’un 1/2 pouce au bout afin de recueillir le sperme • Comprimer le bout du condom afin d ’en extraire l ’air

• Dérouler le condom sur le pénis jusqu ’à la base du sexe • Déposer 1 à 2 gouttes de lubrifiant aqueux • Dès la fin du rapport et avant la fin de l ’érection, se retirer en maintenant le condom à la base du pénis • Jeter le préservatif usagé • Laver le pénis à l ’eau savonneuse

PRESERVATIF FEMININ Existe depuis 2000 et peu utilisé FEMIDOM ® • Gaine de polyuréthane molle et jetable, de 15 cm de longueur et 7 cm de diamètre • • Pré-lubrifiée IP = 5 à 21 % Risque de rupture Coûteux

Stérilisation à visée contraceptive • Ligatures des trompes ou des canaux déférents • Autorisée « si la personne majeure a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée » (loi du 04 -07 -2001) • Délai de réflexion de 4 mois

Stérilisation à visée contraceptive • Peut être pratiquée sur une personne majeure sous tutelle ou curatelle si: Contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception Impossibilité avérée de les mettre en œuvre • Intervention subordonnée à une décision du juge des tutelles

Conclusion Enrichissement des méthodes contraceptives depuis 1960 Contraception orale implant Injection hormonale Stérilet Progestatif cape Préservatif féminin Préservatif masculin ABSTENTION Méthodes naturelles vasectomie Ligature tubaire Patch spermicide Pilule anneau du lendemain Malgré cela, le taux d ’IVG reste stable Alors pourquoi ?

IVG EN 2004 EN FRANCE • IVG totales : 223 779 • 6% chez des mineures • 70 % des IVG réalisées par secteur public • 75 % IVG pratiquées avant 8 semaines de grossesses

IVG EN 2004 EN FRANCE • Médicamenteuse ( Mifepristone) 42 % • Chirurgicale (aspiration et /ou curetage) 58 %

LA LOI ET LES DROITS Légale depuis 1975 • Permet à toute femme enceinte et à elle seule de demander une IVG • Tout médecin peut refuser de pratiquer une IVG • avant l ’IVG, délai de réflexion de 7 jours

• • Loi du 4 juillet 2001 IVG peut être pratiquée jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (5 semaines de grossesse) pour la méthode médicamenteuse Dernièrement limite repoussée à 9 semaines d’aménorrhée IVG peut être pratiquée jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée pour la chirurgie Étrangères disposent des mêmes droits

• Consentement parental non obligatoire pour les mineures • Consultation d ’entretien psychosocial non obligatoire sauf pour les mineures • L’IVG ne peut être imposée à une mineure • La mineure peut imposer son choix à l’IVG

Le législateur ne s’est pas prononcé sur les conditions dans lesquelles consentement de la majeure incapable devait être recueilli.

Infections sexuellement transmissibles IST

Infections sexuellement transmissibles • Herpès génital: 15 % de porteuses dont 20% sont symptomatiques • Gonocoque: estimation à 1 million de cas /an • Chlamydia Trachomatis: 3% dans la population adulte mais 10% chez les 15 -20 ans RISQUE TUBAIRE ( 3750 femmes/ an en FIV pour complication d’infection à CT)

Cancer du col de l’utérus et infection à papillomavirus (HPV) Anomalies cytologiques et/ ou histologiques mineures Col normal col infecté par HPV clairance régression progression précancer invasion cancer infection (Schiffman 2003)

Vaccination contre les papillomavirus 6, 11, 16, 18 • Vaccinations des jeunes filles de 14 ans • « rattrapage » j. f. de 15 à 23 ans • Nécessité de poursuivre le dépistage par frottis cervico-utérin Recommandations du 9 mars 2007

CANCER du COL de l’UTERUS • Cancer du col de l’utérus (2000) incidence: 8ème rang des cancers de la femme 3400 cas/an mortalité: 5ème rang des cancers de la femme 1000 décès/an • Cancer du col fait partie des cancers pouvant être dépistés à un stade précancéreux

Problèmes gynécologiques fréquents à l’adolescence Troubles du cycle Règles douloureuses Pertes blanches

Troubles du cycle • Irrégularités: banal au cours des 2 années suivant les 1ères règles • Saignements entre les règles (métrorragies): échographie pelvienne • Traitement: hormones progestatives proches la progestérone

Troubles du cycle • • Aménorrhées ou absence de règles Primaire ou secondaire Penser à la grossesse Examen clinique et selon le contexte, bilan hormonal, échographie, âge osseux…

Règles douloureuses • • Dysménorrhées Antalgiques classiques (paracétamol) Antiprostaglandines après 15 ans Pilule oestroprogestative

Pertes blanches ou leucorrhées • Pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital féminin • Distinguer leucorrhées physiologiques et pathologiques • IST sous jacente? • Écosystème vaginal

Vulvo-vaginites chez la jeune fille • • Germes banals Mycose Oxyurose Corps étranger

Conclusion (1) • Le syndrome de Rubinstein Taybi ne perturbe pas le développement pubertaire et entraîne peu de troubles gynécologiques • Pas de contre indication aux méthodes contraceptives (si tendance aux cicatrices chéloïdes: prudence avec implant)

Conclusion (2) • Choix de la méthode contraceptive à évaluer au cas par cas en informant la personne • Nécessité d’une éducation sexuelle adaptée