Consulta em Gentica Clnica 1 2 3 Consulta

Consulta em Genética Clínica 1. 2. 3. Consulta Genético Clínica Anomalias Congênitas e Sindromologia Semiologia Dismorfológica

Fases da Consulta Genético Clínica • Consulta Inicial • Diagnóstico e Manejo Clínico • Estimativa de Recorrência • Aconselhamento Genético • Seguimento

Fases da Consulta Genético Clínica • Consulta Inicial • Diagnóstico e Manejo Clínico • Estimativa de Recorrência • Aconselhamento Genético • Seguimento • • Encaminhamento História familiar Exame clínico Exame laboratorial

Fases da Consulta Genético Clínica • Clínico e Laboratorial • Consulta Inicial – Paciente • Diagnóstico e Manejo – Outros familiares Clínico • Estimativa de Recorrência • Aconselhamento Genético • Seguimento

Investigação Clínica: um adendo especial – anomalias congênitas • Anomalias Maiores e Menores • Observação – Heterogeneidade do quadro – Mudança com tempo – etnia • Evitar avaliações subjetivas – antropometria • Paciente X Familiares • Padrão de anomalias X anomalia típica

Exames e Consultas Complementares • • • Cariótipo Exames bioquímicos Biologia Molecular Radiografias Avaliação por outros especialistas Outros exames

Diagnóstico: Definitivo, Provável, Possível ou Desconhecido • Clássico contra os “pero no mucho” – Novos exames confirmatórios • bioquímicos • moleculares – Reavaliação periódica – Síndromes desconhecidas • Heterogeneidade Genética – Mesmo problema mas genes diferentes. . . e eventualmente. . . padrões de herança diferentes

Fases da Consulta Genético Clínica • Consulta Inicial • Baseado em: • Diagnóstico e Manejo – diagnóstico Clínico – Heredograma (história familiar) • Estimativa de Recorrência – exames laboratoriais • Aconselhamento Genético • Risco • Seguimento – Modelos Matemáticos • Ex. : Doenças Mendelianas – Empíricos • Doenças Multifatoriais

Risco baseado em modelo matemático Doença dominante Pai Afetado Mãe Normal Afetado Normal

Síndrome de Marfan

Risco baseado em modelo matemático Doença recessiva Pai Portador Normal Mãe Portadora Portador Afetado

Mucopolissacaridose: Síndrome de Morquio

Risco baseado em modelo matemático Doença ligada ao X recessiva Cromossomo X com alelo recessivo Portador Normal Cromossomo X com alelo dominante Cromossomo Y Portador Normal Afetado Normal

Adrenoleucodistrofia

Risco Empírico

Fases da Consulta Genético Clínica • Consulta Inicial • Diagnóstico e Manejo Clínico • Estimativa de Recorrência • Aconselhamento Genético • Seguimento • Natureza e conseqüência do distúrbio – Medidas para modificar conseqüência • Recorrência – Medidas para evitar recorrência

Aconselhamento Genético • Processo de comunicação que trata de problemas humanos relacionados com a ocorrência ou risco de ocorrência de uma afecção genética, envolvendo auxiliar a família quanto a: – – – Compreensão do fato médico (diagnóstico, etiologia, tratamento) Apreciação da hereditariedade e risco de recorrência Entender as opções frente ao risco de recorrência Escolha da conduta mais apropriada Ajuste dos membros à informação

Aconselhamento Genético Princípio Básico Atual : NÃO DIRETIVIDADE!

Fases da Consulta Genético Clínica • Apoio • Consulta Inicial – grupo de pais • Diagnóstico e Manejo – clínicas especializadas Clínico – psicólogo • Estimativa de Recorrência – etc • Aconselhamento Genético • Seguimento – Clínico • Seguimento – AG

Sindromologia e Dismorfologia

Anomalias Congênitas • Causas Ambientais – Teratogênese • Ex: efeitos da talidomida; infeções congênitas • Causas Multifatoriais – Genética + Ambiente • Ex: Fenda labial, fenda palatina • Causas Genéticas – Monogênicas (AD, AR, LX) – Cromossômicas – Não Tradicionais

Princípios e conceitos em Sindromologia Definições de Anomalias e Mecanismos Patogenéticos

Dismorfologia • David Smith, 1966: – anomalias congênitas humana • Anomalias Dismórficas – Qualquer parte do corpo – gravidade variável – heterogeneidade etiológica – heterogeneidade de recorrência

As Anomalias • Classificação – Malformação – Deformidade – Disrupção • Importância Clínica – Diagnóstica – Prognóstica – Aconselhamento genético

As Anomalias: Malformação “Defeito morfológico de um órgão, parte dele ou parte maior do corpo, resultando de um processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal” anormal

Malformações • Classificação • 2 -3% dos RNs – Morfogêse Incompleta • Agenesia Renal – Morfogênese Redundante • Polidactilia – Morfogênese Aberrante • Baço paratesticular • Época de desenvolvimento e gravidade • Síndrome X Seqüência

As Anomalias: Deformidade “Forma ou posição anormal de parte do corpo causada por forças mecânicas, não disruptivas” disruptivas

Deformidades • 1 -2% dos RNs • Exemplos: – – – – craniotabes micrognatia dolicocefalia torcicolo pectus carinatum escoiose postural genu recurvatum artrogripose • Causas: – Mecânicas • + comuns • ambiente uterino • seqüências deformativas – Malformativas • 7, 6% das malformações • Ex: espina bífida e pé torto – Funcionais • Hipotonias Cingênitas • Artrogriposes neuromusculares

Micrognatia Fenda palatina Face achatado Agenesia Renal Contraturas Pé torto SEQUÊNCIA DE POTTER

As Anomalias: Disrupção “Defeito morfológico de um órgão, parte de um órgão ou região maior do corpo resultando de uma ruptura ou interferência com o desenvolvimento originariamente normal” normal

Disrupções • 1 a 2% (? ) dos RNs • Causas: – – – – Vascular Anóxia Infecção Radiação Teratógenos Fatores mecânicos lesões displásicas • Tipo e gravidade variáveis • mimetização de malformações primárias • anomalias em gemeleares

BRIDAS AMNIÓTICAS

Malformações, Deformidades e Disrupções

Malformação Deformidade Disrupção

Mecanismos Patogenéticos: Síndrome “Padrão de anomalias múltiplas supostamente relacionadas patogeneticamente e que não representam uma seqüência ou defeito de campo politópico” politópico

Síndrome de Down

Trissomia 13

Mecanismos Patogenéticos: Seqüência “ Padrão de anomalias múltiplas derivadas de uma anomalia ou fatores mecânicos presumivelmente anteriores e causadores”

Síndrome Seqüência Defeito Básico Anomalia Primária 1 Anomalia Primária Anomalia Secundária 1. 1 Anomalia Secundária 1. 2 Anomalia Secundária 1. 1 Anomalia Primária 2 Anomalia Secundária 2. 1 Anomalia Primária 3 Anomalia Secundária 3. 1 Anomalia Secundária 3. 2 Anomalia Secundária 1. 2 Anomalia Secundária 2. 1 Anomalia Secundária 2. 2

Micrognatia Fenda palatina Face achatado Agenesia Renal Contraturas Pé torto SEQUÊNCIA DE POTTER

Mecanismos Patogenéticos: Associação “Ocorrência não causal, em 2 ou mais indivíduos, de anomalias múltiplas não reconhecidas como defeito de campo politópico, politópico seqüência ou síndrome” síndrome

• C = coloboma • H = heart defects • A = atresia of the choanae • R = retardation of growth and development • G= genital and urinary abnormalities • E = ear abnormalities and/or hearing loss

Campos de Desenvolvimento “Unidades do embrião nas quais o desenvolvimento de estruturas complexas é determinado e controlado de forma espacial e temporalmente coordenada e de maneira hierárquica“

Campos de Desenvolvimento • Campo Monotópico • Defeito de Campo – estruturas anatômicas contíguas– unidade reativa dismorfogenética • Campo Politópico – estruturas distantes – indução/inibição • Reação idêntica para múltiplas causas • Associação – definição estatística – definição biológica

Holoprosencefalia

Avaliação Semiológica é Crítica. . . • Diagnóstico • Aconselhamento Genético • Prognóstico • Opções terapêuticas • Anormalidades ocultas

Investigação Clínica • Anamnese • Exame Físico – Anomalias maiores e menores – Observação • Heterogeneidade do quadro • Mudança com tempo • Etnia – Evitar avaliações subjetivas • antropometria – Paciente X familiares – Padrão de anomalias X anomalia típica • Exames Complementares

Anomalias Menores • Erros de morfogênese ou variantes morfogenéticas. • Utilidade clínica. – Complicação rara. – Pistas de erros mais importantes ou síndromes complexas. • Freqüência. – 1 anomalia = 15% da pop. – 3 ou + = 1% da pop. • 90% com MF maiores !!! • Investigar de anomalias maiores escondidas.

Significado das Anomalias Menores Fato Implicação 90 % dos neonatos com 3 ou mais Procura de anomalias ocultas anomalias menores tem anomalias maiores Presentes em muitas síndromes de anomalias congênitas múltiplas Auxílio diagnóstico 42% dos caso de deficiência mental idiopática tem 3 ou mais anomalias, 80% delas menores Auxílio prognóstico

Semiologia em Genética Médica

Exame Físico • 1. Aspecto geral • 6. Tórax • 2. Medidas gerais • 7. Abdômen • 3. Crânio • 8. Genitália • 4. Face • 9. Membros • 5. Pescoço • 10. Coluna vertebral • 11. Pele e anexos

1. Aspecto Geral GESTALT impressão do “todo” • Embora seja subjetiva é importante e deve/ pode ser cultivada • Um diagnóstico provisório pode não ser confirmado, mas a hipótese original orienta a investigação

2. Medidas gerais • Peso - até 2 anos balança de bebês - mais de 2 anos balança de coluna • Estatura - até 3 anos em decúbito - mais de 3 anos posição ereta • Envergadura - distância entre ponta do dedo médio de uma mão à outra • Segmento inferior - distância púbis/chão • Segmento superior - (estatura - segmento inferior) • Relação segmento superior 1, 7 ao nascimento segmento inferior 1, 0 em adultos normolíneos

3. Crânio • Perímetro craniano (PC): circunferência craniana occipito-frontal máxima • Distância biauricular bi-temporal (DBT): medida • Distância antero-posterior (DAP): medida da protuberância occipital externa ao sulco naso -frontal

3. Crânio • MICROCEFALIA: PC < que 2 desvios padrões • MACROCEFALIA: PC > que 2 desvios padrões

3. Crânio NORMOCEFALIA 70 - 90 DOLICOCEFALIA < 70 Índice Cefálico BRAQUICEFALIA > 90 DBT DAP

BRAQUICEFALIA • incidência na população normal: 0, 05 a 0, 3% • presente em síndromes: Down, Apert, etc. . .

DOLICOCEFALIA • incidência na população normal: 0, 5 a 1, 0% • presente em síndromes: Sotos, Trissomia 18, etc. . .

TRIGONOCEFALIA • incidência na população normal: ? • presente em síndromes de cranioestenose TRIGONOCEFALIA

PLACIOCEFALIA ASSIMETRIA CRANIANA causa mais comum é a pressão externa sobre o crânio fetal no último trimestre de gestação (DEFORMAÇÃO)

4. Face • Olhos e região orbitária • Orelhas • Nariz • Boca e região oral

Olhos e região orbitária A = DIE ( distância intercantal externa) B = DII (distância intercantal interna) * DII e DIE = hipertelorismo * DII = telecanto * DII e DIE = hipotelorismo

Hipertelorismo x Telecanto • Incidência de 0, 4% na população normal • Incidência na população normal ?

Hipotelorismo Holoprosencefalia Probocis

Blefarofimose • Diminuição da fenda palpebral • Incidência na população normal de 1: 1000 • De forma isolada tem herança autossômica dominante

Epicanto • Incidência na população normal de 0, 4 a 0, 5% • Mais comum nas mulheres e em orientais

Fenda Palpebral oblíqua para cima • Incidência na população normal de 3% • Mais comum em orientais • Presente em muitas síndromes: Down, Trissomia 13, Pfeiffer, etc. . .

Fenda Palpebral oblíqua para cima Trissomia do 21 = Down Trissomia do 13 = Patau

Fenda Palpebral oblíqua para baixo • Incidência de 1% na população normal • Presente em síndromes como Treacher-Collins, Marshall, Seckel, Cridu-chat, Apert, CFC, etc. . .

Fenda Palpebral oblíqua para baixo S. Treacher-Collins S. Marshall

Sinofre • Ligação dos supercílios • Incidência na população normal: ? • Presente em síndromes como Cornélia de Lange, Sanfilippo, Waardenburg, etc. . . S. Cornélia de Lange

Orelhas hélice escafa da hélice anti hélice concha tragus antitragus lóbulo

Apêndice pré-auricular • Incidência na população normal: 0, 2 a 0, 5% • Autossômica dominante com penetrância incompleta • Presente em síndromes como Goldenhar, Coffin. Siris, Cri-du-chat, etc. . . S. Goldenhar

Apêndice pré-auricular

Fístula pré-auricular • Incidência de 0, 07 a 0, 16% na população normal • Presente em síndromes como: Cat-eye, Zellweger, Deleção 4 p-, etc. . .

Macrotia • Orelhas grandes - > 2 desvios padrões • Incidência na população normal: ? • Presente em síndromes como XFrágil, Langer. Giedion, etc. . . S. Langer-Giedion

Microtia • Orelhas pequenas - < 2 desvios padrões • Incidência na população normal: 0, 1 a 0, 2% • Três vezes mais comum em mulheres que homens • Presente na Síndrome de Down e em casos de deficiência mental idiopática Deficiência mental idiopática

Assimetria das Orelhas • Quando a diferença de tamanho entre as orelhas é maior que 15% • Incidência na população normal: 0, 1 a 0, 4% • Presente em várias síndromes: Goldenhar, Velo-Cárdio-Facial, Treacher-Collins, etc. . .

Assimetria das Orelhas S. Velo-Cárdio-Facial

Pavilhão auricular displásico • Incidência na população normal de 1, 0 a 3, 5% • Comum em RN pré-termo • Pode ser uma deformação • Só as alterações mais importantes têm valor clínico! • Presente em inúmeras síndromes

Pavilhão auricular displásico

Pavilhão auricular displásico

Nariz Raiz Dorso Ponta Columela Narina

Nariz

Nariz

Nariz

Nariz

Boca e região oral • LÁBIOS • LINGUA • PALATO • DENTES • MENTO

Boca • macrostomia ou microstomia • assimetria bucal com desvio da comissura labial • lábio finos ou grossos • filtro naso-labial raso ou profundo Microstomia - S. Otocefalia

Língua • MACROGLOSSIA: 0, 2% da população normal, e em síndromes como S. Beckwith-Wiedemann • Hipoglossia • Freio lingual • Língua geográfica S. Beckwith-Wiedemann

Palato • Palato ogival: incidência de 2% na população normal • Palato fendido Palato Fendido Palato Ogival

Dentes • • número coloração disposição forma Dentes amarelados Osteogênese Imperfeita Dentes conóides Displasia Ectodérmica

MENTO normal prognatismo retrognatismo

Retrognatismo • Incidência de 0, 3 a 0, 8% na população normal • Pouco significado clínico • Presentes em inúmeras síndromes Seq. Pierre-Robin

5. Pescoço • Resquícios branquiais (cistos) • Edema de nuca • Pterígio • Pescoço curto • Implantação de cabelos S. de Turner

Edema de Nuca S. de Turner

6. Tórax • • Perímetro torácico Distância intermamilar Assimetria torácica Pectus excavatum / carinatum • Mamilos extranumerários Pectus carinatum

Assimetria torácica Displasia de Jeune (costelas curtas)

7. Abdômen • ONFALOCELE: herniação das vísceras abdominais através da região umbilical (saco herniário) X • GASTROQUISE: evisceração congênita, sem saco membranoso

8. Genitália Critérios de Tanner para desenvolvimento mamário M 1 = pré-adolescência M 3 = 10 -14 anos M 2 = 8 -13 anos M 4 = 11 -15 anos M 5 = 13 -18 anos

8. Genitália Critérios de Tanner para pelugem pubiana feminina P 1 = pré-adolescência P 3 = 10 -15 anos P 2 = 9 -14 anos P 4 = 11 -15 anos P 5 = 12 -16 anos

8. Genitália Critérios de Tanner para desenvolvimento genital masculino G 1 = pré-adolescência G 3 = 10 -15 anos G 2 = 9 -13 anos G 4 = 12 -16 anos G 5 = 13 -17 anos

8. Genitália Critérios de Tanner para pelugem pubiana masculina P 1 = pré-adolescência P 2 = 11 -15 anos P 3 = 12 -16 anos P 4= 12 -16 anos P 5 = 13 -17 anos

8. Genitálias ambíguas

8. Genitálias ambíguas

9. Membros MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES • comprimento total • proporção entre braço/antebraço e coxa/perna • fraturas MÃO e PÉ • medidas • dedos

MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Hipoplasia Femoral Artrogripose Múltipla

MÃO e PÉ - polidactilia

MÃO e PÉ - oligodactilias

MÃO e PÉ Braquidactilia: dedos curtos Macrodactilia: dedos longos Camptodactilia: contraturas de falanges Clinodactilia: hipoplasia de face média de falange média Sindactilia: separação incompleta dos dedos Pregas Palmares

Braquidactilia

Aracnodactilia

Camptodactilia

Clinodactilia

Sindactilia S. de Apert

Prega palmar única

10. Coluna vertebral • Desvios: cifose, escoliose, lordose. . . • Fossetas, fístulas • Defeitos de fechamento de tubo neural anencefalia meningolece mielomeningocele

Defeitos de fechamento de tubo neural Anencefalia

Defeitos de fechamento de tubo neural Encefalocele Occipital

Defeitos de fechamento de tubo neural MENINGOMIELOCELE Lombar Torácica Sacral

Defeitos de fechamento de tubo neural Craniorraquise

11. Pele e anexos • • Pigmentação da pele Nevus Manchas Tumores - adenomas, neurofibromas, lipomas, etc. . . • Hemangiomas • Elasticidade de pele • Frouxidão ligamentar • • Cutis laxa - sobra de pele Edema Pigmentação dos cabelos Distribuição dos cabelos Alopecia Hirsutismo Formato das unhas hipoplasia

Pigmentação da pele Albinismo e Nevus S. Leopard

Manchas HIPERCRÔMICAS Neurofibromatose HIPOCRÔMICAS Vitiligo Congênito

Tumores NEUROFIBROMAS Neurofibromatose ADENOMA SEBÁCEO Esclerose Tuberosa

Hemangiomas cavernosos Hemangioma plano - S. de Sturge-Weber

Elasticidade de pele Hiper-elasticidade cutânea S. Ehlers-Danlos

Frouxidão ligamentar S. MARFAN Sinal do punho Sinal do polegar

Cutis laxa - sobra de pele S. Cutis Laxa

Edema Lifedema de pés - S. de Turner

Cabelos Hipocromia de Cabelos S. Vitiligo Congênito Alopecia -Lipomatose Encefalocraniocutânea