Constipao Crnica Funcional Henrique Yuji Watanabe Silva R

Constipação Crônica Funcional Henrique Yuji Watanabe Silva (R 1 PED) Orientadora: Dra. Yanna Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF www. paulomargotto. com. br Brasília, 11 de outubro de 2014

Conceito de constipação • Conceito: dificuldade ou frequência reduzida de evacuação. • Caracteristicamente: – Eliminação de fezes endurecidas (em cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras) – Dificuldade ou dor para evacuar – Eliminação de fezes calibrosas, que entopem o vaso sanitário – E/ou frequência de evacuações < 3 x/semana *** exceto em recém-nascidos e lactentes em aleitamento natural exclusivo

FREQUÊNCIA NORMAL DOS MOVIMENTOS INTESTINAIS IDADE 0– 3 MESES NÚMERO DE EVACUAÇÕES / SEMANA NÚMERO DE EVACUAÇÕES / DIA Seio Materno 5 - 40 2. 9 Fórmulas 5 - 28 2 6 - 12 MESES 5 - 28 1. 8 1 – 3 ANOS 4 - 21 1. 4 > 3 ANOS 3 - 14 1. 0 Modificado de Fontana M. Bianch C, Cataldo F, e col. Bowel frequency in healthy children. Acta paediatr Scand 1987; 78: 682 -4.

Introdução • Alta prevalência na população pediátrica: 1 a 30% das crianças • Responsável por cerca de ¼ dos atendimentos em gastropedediatria, sendo uma das 3 maiores queixas nesses ambulatórios • Pico de prevalência: idade escolar • Sem variações importantes entre gêneros • Períodos em que pode ocorrer com maior frequência: – Fase de introdução de alimento sólidos e/ou de leite de vaca – Início de atividades escolares – Treinamento esfincteriano (toilet training)

Fisiologia • Ato de evacuar depende do funcionamento adequado e sincronizado da peristalse e dos esfíncteres interno (espessamento da musculatura lisa circular do intestino) e externo (musculatura estriada, com controle voluntário) • Reflexo retoanal: Ao chegar à ampola retal, o bolo fecal dilata o reto e estimula receptores que determinam o relaxamento esfincteriano interno • Controle voluntário pelo esfíncter anal externo

Fisiopatologia • Quando as fezes não são eliminadas, estas acumulam no reto. Quanto mais tempo permanecem no cólon, mais água é reabsorvida, o que torna as fezes mais endurecidas e calibrosas. • A eliminação dolorosa de fezes duras e grossas estimula o comportamento de retenção fecal e a inibição da defecação (contração voluntária do esfíncter anal externo e do assoalho pélvico). • Sem tratamento adequado, um ciclo vicioso pode se instalar.

Constipação crônica Funcional Erros alimentares Alergia alimentar Anorexia Fissura Anal Aspectos emocionais Evacuação dolorosa Medo de evacuar Retenção fecal Fezes duras e calibrosas Outras causas

Constipação Funcional Menores de 4 anos Pelo menos 2 dos seguintes critérios por no mínimo 1 mês: Escolar e adolescente (4 -18 anos) Pelo menos 2 critérios por pelo menos 1 x/semana, por um mínimo de 2 meses***: I) 2 ou menos evacuações por semana II) Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal, após aquisição de controle esfincteriano anal III) História de retenção fecal IV) Evacuações com dor/dificuldade V) Presença de grande quantidade de fezes no reto VI) Eliminação de fezes de grande diâmetro, que podem causar entupimento do vaso sanitário *** Não pode preencher critérios para Síndrome do intestino irritável Roma III 2006

Diagnóstico diferencial Causas orgânicas Doenças do trato digestório - Aganglionose adquirida - Doença de Hirschsprung - Alergia alimentar - nus anteriorizado - nus ectópico anterior - nus imperfurado - Doença celíaca - Estenose anal - Fibrose cística - Má formação anorretal - Pseudo-obstrução intestinal Doenças endócrinas e metabólicas -Diabetes melito e insipidus - Hipercalcemia - Hipocalemia - Hipotiroidismo Doenças neurológicas - Anormalidades da medula espinhal - Encefalopatia crônica Uso de fármacos - Antiácidos - Anticolinérgicos - Codeína - Sais de ferro *** lembrar que as causas orgânicas são responsáveis por menos de 5% das constipações e que na maioria das vezes uma boa história e exame físico direcionam a etiologia

Sinais de Alarme Sintomas e história clínica Sinais agudos Sinais crônicos • Eliminação de mecônio tardiamente • Febre, vômitos, diarreia • Sangramento retal (excluindo fissuras anais) • Distensão abdominal • Constipação presente desde o nascimento ou no início da infância • Fezes em fita • Incontinência urinária ou doença da bexiga • Perda / baixo ganho ponderal • Atraso do crescimento • Sintomas extraintestinais (especialmente os neurológicos • Anormalidades congênitas ou síndrome associada a Doença de Hirschsprung (ex: Snd. Down) • História familiar de Doença de Hirschsprung Achados ao exame físico • • • • • Anormalidades da coluna baixa Massa pélvica Distensão abdominal severa Ausência da curvatura lombossacra Cisto pilonidal coberto por tufo de pelos Anormalidades pigmentárias em linha média da coluna lombo-sacra Agenesia sacral Glúteos planos nus anteriorizado nus distendido Canal estreito com reto vazio Saída de fezes explosivas após toque retal Ausência de reflexo cremastérico Ausência de canal Redução de forca/ tônus em MMII Alteração de reflexo tendinoso de MMII (ausência de atraso de fase de relaxamento) Tireoide anormal Medo durante inspeção anal

Tratamento • 3 etapas: 1. Desimpactação 2. Manutenção: formação de fezes macias para que as evacuações não sejam dolorosas 3. Treinamento: recondicionar o hábito intestinal e as evacuações

Desimpactação- tto via retal • Enema fosfatado (fosfato de sódio): – – Dose: 1 -18 anos: 2, 5 -6 ml/kg Máximo de 133 -135 ml Tempo de uso: 2 -3 dias (até 5 dias) Efeitos colaterais: hipernatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia – Não é recomendado em <2 anos, obstrução intestinal e insuficiência renal. • Solução glicerinada (glicerol) 12%: – Dose: 10 ml/kg – Mínimo de 250 ml/dia e máximo de 1000 ml/dia – Risco de trauma mecânico do reto, dor abdominal, vômitos

Desimpactação- tto via oral • Óleo mineral: laxante emoliente – Dose: 15 -30 ml/ ano de idade até 240 ml/dia. 20 -50 ml/vez – Risco de aspiração e pneumonia lipoídica. – Não é recomendada em <2 anos, neuropatas e DRGE. Teoricamente pode reduzir absorção de vitaminas lipofílicas. • Polietilenoglicol 3350: – Dose: 1 - 1, 5/kg/dia VO por 3 -6 dias. – A dose diária deve ser dissolvida em aproximadamente 10 ml/kg de água. (sucesso com 3 doses chega a 95%). – Tendência atual p/ tto – Efeito demorado comparado aos enemas – Pode aumentar distensão abdominal e pode aumentar o escape retal

Terapia de manutenção • Após a resolução da desimpactação, o foco do tratamento é a prevenção da recorrência. • A manutenção consiste em intervenções dietéticas, modificações do comportamento e laxativos a fim de assegurar que as evacuações ocorram em intervalos normais e sem desconforto.

Dieta O desmame é um período em que o lactente pode mudar o padrão evacuatório em direção à constipação. O aleitamento artificial aumenta em 4, 5 vezes o risco de constipação, em relação ao aleitamento natural predominante (exclusivo ou leite materno, água e chá). Deve-se encorajar ingesta de líquidos e de carboidratos absorvíveis e não absorvíveis. Sorbitol (suco de maçã, pera e ameixa) aumenta a frequência e a quantidade de água nas fezes.

Dieta balanceada, incluindo grãos integrais, frutas e vegetais (feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico, milho, pipoca, coco, verduras, aveia em flocos, frutas com casca e bagaço). Pode-se utilizar farelos e cereais integrais para o preparo de massas, tortas, pães, bolos e farofas, na proporção de 1/3 das farinhas. Fibras*: Idade +10 g/ dia APLV pode levar a proctite e colite, com evacuações dolorosas e desencadeamento da constipação.

Dieta: probióticos e prebióticos Probióticos: microorganismos vivos que atuam beneficamente no organismo, melhorando o equilíbrio da microbiota intestinal. Prebióticos: substâncias que, quando ingeridas, não são digeridas e nem absorvidas no intestino delgado. Quando atingem o cólon, estimulam seletivamente uma bactéria ou um grupo delas que têm característica de probióticos. Poucos estudos com probióticos e constipação. Campo promissor.

Modificações do comportamento Ter um tempo pra ir ao banheiro sem pressa após as refeições principais (reflexo gastrocólico). Permanecerem sentadas no vaso sanitário, com apoio fixo para os pés. Diário da frequência das evacuações. Sistema de recompensas (reforço positivo). Psicoterapia. Tratamento difícil, especialmente quando há soiling, requerendo uma família participativa e bem organizada, com paciência para encarar períodos de melhora e recaídas. O acompanhamento deve ser frequente.

Medicações Laxativos lubrificantes (óleo mineral), laxativos osmóticos (hidróxido de magnésio, lactulose, sorbitol, PEG) ou combinação. Há relatos de uso a longo prazo de óleo mineral, hidróxido de magnésio, lactulose e sorbitol. PEG 3350: superior aos outros laxativos osmóticos em palatabilidade e aceitação. Laxativos estimulantes (senna, bisacodil, supositório de glicerina): podem ser usados intermitentemente por períodos curtos para evitar recorrência de impactação.

ESPGHAN and NASPGHAN

Referências • Tabbers M. M. et all. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN Volume 58, Number 2, February 2014 • Sood M. R. et all. Constipation in children: Etiology and diagnosis. Uptodate Sep. 2014 • Ferry G. D. Prevention and treatment of acute constipation in infants and children. Uptodate Oct. 2014 • Ferry G. D. Treatment of chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children. Uptodate Oct. 2014 • Morais, MB, Maffei HVL, Tahan S. Constipação Intestinal. In: Carvalho E, Silva LR, Ferreira, CT. . Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Barueri: Manole, 2012. p. 466 -93.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Constipação intestinal Yanna Aires Gadelha de Mattos ENFEZADO! • Alguém sabe dizer a origem dessa palavra e o porquê do uso dela para descrever uma pessoa emburrada? Por coincidência, em francês tem a palavra correspondente "enmerdé", ao pé-da-letra significa, "en-merdado"!!!! • Irado, enrraivecido, bravo, muito nervoso. Literalmente quer dizer "cheio de fezes", situação que provoca enraivecimento e ira na pessoa quando esta acumula muitas fezes no organismo.

Tipos de cocô

Aspiração Gástrica ao nascimento associado ao risco ao longo prazo de desordens da função intestinal na vida adulta K. J. S Andrade, et al. Anelise Abrahão, Camila Machado, Paulo R. Margotto • Análise de regressão logística multivariada mostrou: • -a aspiração gástrica foi associada significativamente com distúrbios na função intestinal na vida adulta (quase 3 vezes mais): OR: 2, 99 (95% IC: 1, 32 -6, 79 • De acordo dados experimentais, as análises dos estudos sugerem que a irritação visceral resultante da sucção gástrica ao nascimento deve predispor ao desenvolvimento de desordens intestinais funcionais. Isso porque, a sucção gástrica causa estresse fisiológico e estímulos nocivos originados da orofaringe e do trato GI superior, logo após o nascimento.