CONSERVATIEVE BEHANDELING MAAGPERFORATIE Han Bonenkamp Afdeling Heelkunde UMC

CONSERVATIEVE BEHANDELING MAAGPERFORATIE Han Bonenkamp Afdeling Heelkunde UMC St Radboud

Perforated peptic ulcer (PPU) “The correct treatment is surgical. It is a life threatening emergency requiring simple closure and meticulous toilet of the peritoneal spaces. If other readers disagree with my recommendations, I would like to hear from them. ” Chaturvedi 1984

Incidentie PU daalt; medio 1990: 40/100. 000 Incidentie complicaties stabiel

Incidentie perforatie: 10% van PU In 10% combinatie perforatie - bloeding

Behandelingen maagperforatie Excisie Overhechten Gastrectomie Overhechten, vagotomie Overhechten, H 2 bl Lap overhechten conservatief 1900 1940 1950 1980 2000

Indicatie chirurgie bij behandeling maagof duodenumperforatie • Sluiten perforatie • Drainage • Voorkomen recidief • Wegnemen oorzaak

Feiten (1) Meeste PU geassocieerd met H Pylori Postpylorisch Maag Feldman 2002

Feiten (2) H Pylori geassocieerde PU zijn vrijwel altijd te genezen met medicatie Effect triple therapie (PPI + twee antibiotica) obv eradicatie gemeten met C 14 urea ademtest 90% Effect quadruple therapie >90% Meta analyse Calvet, 2000

Indicatie chirurgie bij behandeling maagof duodenumperforatie • Sluiten perforatie • Drainage • Voorkomen recidief • Wegnemen oorzaak

Feiten (3) • Drainage abdominale abcessen bij voorkeur percutaan Percutane drainage + antibiotica N=96; 53% postoperatief Succes eerste drainage 70%; tweede drainage 82% 62% binnen 14 dagen abcesvrij Succeskans grootst bij: postoperatief abces Niet gerelateerd aan pancreas afwezigheid gisten Cinat Arch Surg 2002

Indicatie chirurgie bij behandeling maagof duodenumperforatie • Sluiten perforatie • Drainage • Voorkomen recidief • Wegnemen oorzaak

Feiten (4) • Bij operatie is 50% van de geperforeerde PU reeds afgedekt • Afgedekte perforatie is uitstekend conservatief te behandelen

Indicatie chirurgie bij behandeling maagof duodenumperforatie • Sluiten perforatie (50%) • Drainage • Voorkomen recidief • Wegnemen oorzaak

Conservatief vs Operatief, retrospectief • • N=200 • • Mortaliteit: 11% (vs 20% voor geopereerden) 21 geen respons en vervolgens chirurgie Recurrent PU 80% van de chronische PU, de helft hiervan alsnog geopereerd Taylor Lancet 1956

Conservatief vs Operatief, retrospectief • • N=35 (12% van alle PU perforaties) • • Intra abdominaal abces : 1 Vrij lucht +, afgedekte perforatie op X Reperforatie: 0 • Mortaliteit: 3% (vs 6% voor de geopereerden) Berne Arch Surg 1989

Conservatief vs Operatief: RCT Klinische diagnose PPU Vrij lucht Resuscitatie, MS, AB Chirurgie (N=43): Sluiten + patch, Sluiten + vagotomie antrectomie Conservatief (N=40): IV H 2 rec blokker + klin bewaking X maagpassage Klin verslechtering: laparotomie (N=11) Klin verbetering: conservatief (N=29) Croft NEJM 1989

Conservatief vs Operatief: RCT Chirurgie (N=43) Conservatief (N=40) Abces Longontsteking Wondinfectie Nierfalen Overleden 2 12 2 0 2 (5%) 6 7 1 3 2 (5%) Alsnog operatie 0 11 7. 8 12 Opnameduur Croft NEJM 1989

Conservatief vs Operatief: RCT Respons conservatieve behandeling leeftijdsafhankelijk: < 40: 100% 40 -70: 80% >70: 30% Conservatieve behandeling bewerkelijker Croft NEJM 1989

Wanneer blijven we bij voorkeur conservatief? • Langer bestaand (> 24 uur) • Afwezigheid vrij lucht • Geen HD instabiliteit • Ernstige co-morbiditeit • Leeftijd

Wanneer blijven we bij voorkeur conservatief? • Langer bestaand (> 24 uur) • Afwezigheid vrij lucht : in 25% • Geen HD instabiliteit • Ernstige co-morbiditeit • Leeftijd: hogere leeftijd slechtere respons

Hoe doen we dat • IV Resuscitatie • Maag zuigdrainage • Antibiotica (Cefazolin – Metronidazol) • X Maagpassage • Intensieve bewaking HD, kliniek en lab

Er is een plaats voor conservatieve behandeling van een geperforeerd PPU