CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMECConselho Regional de Medicina

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência Dra. Ticiana Mota Esmeraldo FORTALEZA(CE) 16 de novembro de 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2/25/2021 ASCITE 1

• Complicação mais comum da cirrose • Infecção; insuficiência renal; prognóstico ruim a longo prazo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Definição: Acúmulo de líquido livre ou septado na cavidade peritoneal 2/25/2021 Introdução 2

Classificação da Ascite Grau 1: Leve - 100 – 500 ml / US abdominal Grau 2: Moderada -500 – 2000 ml / exame físico moderada e simétrica distensão abdominal Grau 3: Volumosa - > 2000 ml / marcada distensão abdominal Ascite refratária: Não pode ser mobilizada ou que apresente recorrência precoce (5 a 10%) Diurética resistente Diurética intratável 2/25/2021 Ascite não complicada CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM 3

Etiologia da Ascite CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Cirrose Hepática • Neoplasia – Carcinomatose Peritoneal • ICC • TB Peritoneal 2/25/2021 • 90% 4

Causas Hepático Cirrose Doença Veno-oclusiva Cardíaco Insuficiência Cardíaca Direita Pericardite constritiva Renal Síndrome Nefrótica Insuficiência Renal Malignidade Ovariana Mama Gástrica Coloretal Pancreática CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM Órgão ou Sistema 2/25/2021 Causas de Ascite 5

Causas Infecciosa Tuberculose Pâncreas Pancreatite Digestivo Desnutrição Endócrino Mixedema Linfático Anormalidade Congênita Trauma CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM Órgão ou Sistema 2/25/2021 Causas de Ascite 6

Sinusóide Hepático normal Hipertensão Portal Sinusoidal (Capilarização dos sinusóides hepáticos) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM 2/25/2021 Fisiopatologia da Ascite no Cirrótico 7

2) Fatores sistêmicos que promovem retenção renal de sódio e água a) Sistemas Vasoativos (SNS, SRAA = vasoconstrição renal) (SCC, PG, FN = vasodilatação renal) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM 1) Fatores locais: a) Pressão osmótica (déficit protéico) b) Pressão hidrostática (HP) 2/25/2021 Fisiopatologia 8

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM 2/25/2021 Patogênese da formação de ascite nos cirróticos 9 Textbook of hepatology : from basic science to clinical practice. 3 rd ed. / edited by Juan Rodés. . . [et al. ]. 2007

• Hábitos 2/25/2021 • Antecedentes CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM Anamnese • História Clínica 10

Avaliação Inicial CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Aumento do volume abdominal • Pesquisa de submacicez móvel em flanco à percussão (>1. 500 m. L de líquido livre) • Estigmas de hepatopatia crônica 2/25/2021 • Exame Físico: 11

• Obesos mórbidos • Local adequado paracentese em pacientes com antecedente de múltiplas cirurgias abdominais • Possível etiologia • Detecção de carcinoma hepatocelular em pacientes com elevação sérica de alfa-fetoproteína. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Ultra-sonografia Abdominal (100 -200 ml) : 2/25/2021 Avaliação Inicial 12

Avaliação Inicial • Pacientes internados ou ambulatoriais com ascite ao exame físico de início recente • Qualquer cirrótico com ascite e deterioração do quadro clínico • Contra-indicação: Fibrinólise ou coagulação intravascular disseminada clinicamente evidentes. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Indicação: 2/25/2021 • Paracentese Diagnóstica: 13 Fonte: Practice Guidelines of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)

Paracentese • A infusão profilática de plasma fresco congelado ou plaquetas não é necessária. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • 1% Hematoma de parede • < 1/1000 hemoperitôneo ou perfuração de víscera oca 2/25/2021 • Complicações: Fonte: Practice Guidelines of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) 14

• PMN > 250 cél. /mm 3. 80% Cultura + (PBE) • Peritonite Bacteriana Secundária: • LDH > 225 m. U/L, glicose <50 mg/d. L, proteína total >1 g/d. L e múltiplos organismos na coloração de Gram (ruptura de vísceras ou abscesso loculado). CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Citologia Global e Diferencial (10 -27% cirróticos com ascite têm PBE na admissão) 2/25/2021 Estudo do Líquido Ascítico (20 m. L) 15

• Se ≥ 1. 1 g/d. L Hipertensão Portal (Cirrose, DVH) • Se < 1. 1 g/d. L Ø Hipertensão Portal (97%). CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM GASA==albuminasérica- -albuminano nolíquidoascítico 2/25/2021 Gradiente de Albumina Sérica -Ascítica (pedra angular do Dx) 16

GASA > 1, 1 Proteínas > 3, 0 g/dl ASA < 1, 1 Proteínas > 3, 0 g/dl GASA < 1, 1 Proteínas < 3, 0 g/dl HP sinusoidal HP póssinusoidal Doença peritoneal Hipoproteinemi a ● Insuficiência cardíaca congestiva ● Pericardite constritiva ● Carcinomatose peritoneal ●Tuberculose ● Síndrome nefrótica ● Cirrose não complicada PMN < 250/mm 3 ●Cirrose complicada (PBE) PMN > 250/mm 3 Ecografia Citologia e citopatologia Eletrocardiogra Citologia do ma peritôneo Ecocardiogram Biópsia Exame comum de urina Proteinúria de 24 hs CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM GASA > 1, 1 Proteínas < 3, 0 g/dl 2/25/2021 Diagnóstico Diferencial da Ascite 17

• Citologia oncótica + carcinomatose peritoneal. sensibilidade na centrifugação de grande volume de amostra. • CEA > 10 ng/ml carcinomatose peritoneal 70% (mama, cólons, estômago, pâncreas) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • ADA, Citologia, esfregaço e cultura para micobactérias TB peritoneal 2/25/2021 Estudo do Líquido Ascítico 18

Estudo do Líquido Ascítico • Bilirrubina perfuração biliar ou intestinal. • Paracentese de grande volume Citologia global com diferencial. Cultura não é realizada de rotina. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Amilase pancreatite ou perfuração intestinal. 2/25/2021 • TG ascite quilosa. 19

Característica da Ascite na Cirrose • Albumina corresponde a 50% • PBE normalmente acontece no paciente com Proteína total no líquido ascítico <1 g/DL CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • (70%) Proteína total < 2. 5 g/DL 2/25/2021 • Líquido citrino, amarelado 20

Tratamento • Restrição de líquidos (Na+ < 130 m. Eq/l) Fonte: The Management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club, Hepatology, 2003 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Restrição de Sódio – 2 g sal/dia (5 -15%) 2/25/2021 • Repouso ( natriurese ) 21

• Absorção da ascite é limitada • Espironolactona 100 a 200 mg/dia, (máx. 400 mg) Após 2 a 3 semanas com 200 mg e houver falha adiciona: • Furosemida 40 a 80 mg/dia, (máx. 160 mg) • Amilorida 10 mg/dia (Intolerância à espironolactona) • Fonte: The Management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club, Hepatology, 2003 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Diuréticos ( q 3 -5 dias perda ponderal): 2/25/2021 Tratamento 22

Tratamento - Diuréticos • Repor com Solução Salina Hipertônica se Na+<110 m. Eq/l ou se Hiponatremia sintomática CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Hiponatremia dilucional severa (Suspender se Na+< 120 m. Eq/l) • Insuficiência renal (Cr > 1, 75 mg/dl) • Infecção Bacteriana Ativa 2/25/2021 • Contra-indicação: 23 Fonte: The Management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club, Hepatology, 2003

2/25/2021 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM Textbook of hepatology : from basic science to clinical practice. — 3 rd ed. / edited by Juan Rodés. . . [et al. ]. 2007 24

Ascite Paracentese de grande volume Restrição de sódio + diuréticos Pacientes com edema de MMII: perda de =1 Kg/dia Pacientes sem edema de MMII: Perda de peso=0, 5 Kg/dia < 5 L Resolução da ascite Expansores plasmáticos: Haemaccel®, Dextran-70, Terlipressina 5 L Albumina 8 g/L 2/25/2021 Restrição de sódio Ascite grau II: Ascite moderada, distensão abdominal simétrica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM Ascite Grau I: Somente detectável por US Ascite grau III: Ascite tensa 25 Restrição de sódio + Diuréticos Restrição de sódio + diuréticos

Ascite Refratária • Ascite Resistente Não resposta à restrição de sódio e aos diuréticos • Ascite Intratável Não se consegue dosagens efetivas de diuréticos devido efeitos colaterais CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Ascite que não pode ser mobilizada ou cuja recorrência precoce não pode ser evitada com a terapia médica. • Child > 10 = Tx Hepático 2/25/2021 • Definição: 26 Fonte: The Management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club, Hepatology, 2003

Ascite Refratária Chid B TIPS Chid C Paracentese Regra: TIPS se Paracentese > 3 x/mês Contra-indicação do TIPS: • • EPS preexistente > 70 anos Disfunção cardíaca (FE<55%) Child>12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • • • 2/25/2021 • TIPS x Paracentese de Grande Volume: 27

Futuro CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM • Antagonistas dos Receptores V 2 • Agonistas dos Receptores K-opióides 2/25/2021 • Agentes Aquaréticos ( Excreção de água livre) 28

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM 1 - The Management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club, Hepatology, 2003 2 - Textbook of Hepatology : from basic science to clinical practice. 3 rd ed. / edited by Juan Rodés. . . [et al. ]. 2007 3 - Practice Guidelines of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), 2009. 4 -Tratado de Hepatologia , Mattos, Angelo Alves – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010. 2/25/2021 Referências Bibliográficas 29

30 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM 2/25/2021