CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMECConselho Regional de Medicina

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 1

12/05/12 Dr. Neiltor Francisco Linhares Torquato Fortaleza, maio 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização Hemodinâmica 2

Graduação: UFC - Sobral(1ª Turma) 2006 Residência em Clínica Médica ESPCE - HGF Residência em Medicina Intensiva ESPCE – HGF Preceptor Residência em Clínica Médica em plantões – HGF Plantonista do Risco 1 do IJF Plantonista UTI verde - HGF Plantonista UTI PAC - UNIMED Plantonista UTI Cirúrgica - Hospital São Mateus E-mail: neiltor@hotmail. com CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Dr. Neiltor Fco Linhares Torquato 3

Por que? Quando? O que? Como? 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização 4

Alarmar, alertar, aconselhar ou guiar Aplicar o recurso certo, no tempo certo, na dose certa, na forma certa e na situação certa Maior gravidade, mudança de prognóstico, modificações imprevisíveis do paciente, novas possibilidades terapêuticas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Por que? 5

Sempre Enquanto há vida, há riscos A pergunta é com o que, como e em quais situações mais específicas e particulares? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Quando? 6

Tudo Um sinal ou um sintoma Uma resposta fisiológica Um marcador laboratorial ou imaginológico Uma resposta terapêutica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 O que? 7

Monitores Dados intermitente ou contínuo Perceber precocemente Acurácia Prático Mínimamente invasivo Reprodutível Custo-efetivo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Como? 8

Perfusão Oxigenação tecidual Macrohemodinâmica Microhemodinâmica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Monitorização Hemodinâmica 9

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Neuro consciência Cardio PAM, enchimento capilar, pulso Respiratório desconforto, FR, dispneia TGI vômitos, evacuações Renal diurese Hemato/Infeccioso - palidez, cianose, febre Extremidades -pele fria, sudorese 12/05/12 Exame Clínico 10

MOP-Diu 12/05/12 PANI ECG FC PVC Oximetria de pulso Diurese CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização Hemodinâmica Básica 11

↓ PVC > Lei de Frank-Starling > ↓ Força de contração ↓ Volume circulante > vasoconstricção > ↑ RVS Divergente – alto débito 12/05/12 Fácil e rápido PAM(mais importante) PA sistólica e diastólica Pressão de pulso(PA sistólica – diastólica) Convergente – baixo débito CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Pressão Arterial Não Invasiva 12

12/05/12 Monitorizar: Ritmo P QRS Alteração de ST Onda T CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Eletrocardiografia 13

Estados de choque – ajuda a quantificar HIC e IAM coronária direita - bradicardia Comprometimento cardíaco/autonômico ou medicamentoso – quando paciente em choque e sem taquicardia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Frequência Cardíaca 14

Normal de 0 a 8 mm. Hg Ideia de pré-carga do VD Não reflete a volemia do paciente Dinamicamente pode ajudar ΔPVC após infusão hídrica < 2 cm responsivo > 5 cm não responsivo Inspiração – PVC diminuir 2 cm. H 2 O responsivo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Pressão Venosa Central 15

16 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12

Prático, não invasivo Acurácia cai quando abaixo de 90% Observar curvas, amplitude e correlação com FC, posicionamento no dedo, frio e esmaltes Metahemoglobinemia e carboxihemoglobina CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Oximetria de pulso 17

Denota um bom fluxo sanguíneo renal Microhemodinâmica Observação ao longo do dia Oligúria X bexigoma X lençóis Ur/Cr CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Diurese 18

Ecocardiograma Rx tórax Ht/Hb Pa. O 2/Fi. O 2 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Além de. . . 19

Sinais de congestão Alteração de área cardíaca Comprometimento mecânico Pneumotórax Hidrotórax CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Rx Tórax 20

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O importante é conseguir fazer com que o sangue seja oxigenado e seja utilizado pelas células 12/05/12 Avançando. . . 21

DO 2 = DC X Ca. O 2 DC = FC x Vol Sistólico Pré-carga, contratilidade e Pós-carga Ca. O 2 = 1, 34 x Sa. O 2 x Hb + 0, 0031 x Vol Sist=> Pa. O 2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM VO 2 – Consumo O 2 DO 2 – Oferta O 2 12/05/12 Consumo e Oferta de O 2 22

12/05/12 Desde 1970 Equação de Fick CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Cateter de Artéria Pulmonar 23

PAOP PAP DC Svm. O 2 PVC VD* 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Medidas básicas 24

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Medidas Derivadas 25

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização fidedigna da PA Preferir Artéria radial > pediosa > femoral Medida contínua Pode-se inferir volume sistólico pela análise do contorno de pulso(consequentemente obtém-se o Débito cardíaco(DC = FC x VS) Ajuda a estimar a volemia com variáveis dinâmicas – VVS, VPP, VPS 12/05/12 PAi 26

Lei de Frank–Starling - ↑ pressão de enchimento → ↑ Força de contração ventricular Expiração (inverso) Quanto mais intenso for a variação de volume com a respiração, maior será a dependência de volume CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Inspiração ↓ Pressão torácica* → ↑ Retorno VD, ↓ Retorno VE 12/05/12 Interação Coração-Pulmão 27

Variação de volume sistólico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Determina Volume Sistólico 12/05/12 Análise do contorno de pulso 28

Elevação de MMII ΔPVC/ΔPOAP - <2 ou >5 cm / <3 ou >7 mm. Hg VVS/VPP/VPS - >13% Variabilidade da Veia Cava Inferior >18% Bioimpedância elétrica torácica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Parâmetros dinâmicos 29

Uma análise da perfusão – respiração celular CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Sv. O 2 Gap CO 2 Lactato BE p. Hi da mucosa gástrica 12/05/12 Microhemodinâmica 30

Observa o quanto o corpo extraiu de O 2 Sv. O 2 ≠ Svm. O 2 , mas se correlacionam Sv. O 2 normal 65 a 75% - meta 70% Monitora: Debito cardíaco Consumo de O 2 Oxigenação Hemoglobina CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Sv. O 2 31

32 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12

Respiração anaeróbia Exercício e convulsão, altas doses de nora, metabolismo anaerobio da sepse, taxa de produção e metabolismo no fígado ciclo de cory, diminuição de fluxo sanguíneo esplânico e disfunção hepatocelular >4 m. Eq/L aumento frequência de morte Severidade e prognóstico, porém não deve ser alvo da ressuscitação Clearence de lactato de 10% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Lactato 33

Bom valor prognóstico Pode ter disfunção sem alterar BE Após melhora da disfunção ocorre demora para recuperação do BE CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitora o acúmulo de ácidos(como o lactato) 12/05/12 BE 34

Indicador global de disóxia tissular (áreas do corpo acumulando CO 2 pela má perfusão) Baixa sensibilidade Pacte com shunt macrocirculatório pobre indicador de disóxia tissular CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Diferença CO 2 arterial e venoso central Normal até 6 12/05/12 Gap CO 2 35

“Canário do corpo” O trato gastrointestinal é o primeiro órgão a sofrer isquemia tecidual, e por isso ele poderia ser utilizado como um parâmetro mais precoce de hipoperfusão CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 p. Hi da mucosa gástrica 36

12/05/12 Espectrofotometria sublingual CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Além de … 37

Uma boa acurácia tem alto custo, uma boa estimativa tem um preço razoável 12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O paciente não deve só seguir algorítimos simplistas e pacotes, mas por médico pensante, a fim de integrar um conjunto de informações complexas e traçar um curso com a melhor evidência disponível 38

12/05/12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização não muda morbimortalidade. Quem o faz, sem dúvida, são os ajustes de conduta dos dados obtidos com a monitorização 39

Perfil hemodinâmico(macro e micro) Parâmetros dinâmicos (ΔPVC, ΔPAOP, VVS, VPP, VPS) ECO Rx tórax Pa. O 2/Fi. O 2 Volume urinário Função renal Balanço hídrico Enchimento capilar Devem ser usados em conjunto CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 40

Doenças & Doentes & UTI – Meneses, F. A. – 2005 Noninvasive Hemodynamic monitoring in the intensive care – Marik, P. E. - 2007 Critical Care Medicine – Parrilo e Dellinger – 2007 Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis – Rivers, E. - 2001 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Bibliografia 41

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Doutor! O paciente está muito sonolento Observa-se febre palidez com extremidades frias Paciente 68 anos, hist HAS, com dispnéia e desidratação Glasgow 9, PA 90/35(53), FC 120, Sa. O 2 87% FR 28, crepitação em base pulmonar direita O que fazer? MOP-Diu-PSX 12/05/12 Caso clínico 1 42

Fazer SF 500 ml rápido Cateter O 2 Iniciar ATB Providenciar acesso central e medir PVC e Sv. O 2 12/05/12 Medir diurese - sondar Rx tórax Laboratório(HC Ur Cr Na K gasometria TAP lactato, culturas) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Caso clínico 1 43

500 ml SF => PVC 12 cm(8 mm. Hg), Pa 100/40, Sv. O 2 60% 500 ml SF => PVC 18 cm(13 mm. Hg) Pa 110/40, Sv. O 2 70%, glasgow 9, Rx consolid base D, lactato 8, Gap CO 2 8, Leuc 12000 Ht 40% Noradrenalina =>Pvc 15 cm, Pa 110/60, Fc 100, Sv. O 2 75% diurese 100 ml/2 h, ainda sonolento CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM PA 90/40, FC 118, PVC 10 cm H 2 O( 7 mm. Hg), Sa. O 2 94%, Urina escura 12/05/12 Caso clínico 1 44

HD: choque séptico por PNM Encaminhado a UTI CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Aumenta nora => PA 120/70, FC 90, PVC 15 lactato 6, glasgow 11, Diurese 80 ml/1 h 12/05/12 Caso clínico 1 45

MOP-Diu-PSX Glasgow 13, PA 100/50 FC 105 Sa. O 2 89% Creptações bilaterais ½ tórax RCR B 3, sem sopro CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 62 a. Dispnéia progressiva, internado por pé diabético, aguardando cirurgia, já com ATB, hidratação venosa e profilaxia de TVP 12/05/12 Caso clínico 2 46

Acesso central - PVC Sv. O 2 Furosemida e/ou Morfina Venturi 50% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Lab(HC Ur Cr Na K TAP gaso lact BNP, enzimas cardíacas) Rx ECG 12/05/12 Caso clínico 2 47

Urina escura PVC 20 cm. H 2 O Rx infiltrado bilateral com cisurite, Hb 10, Sv. O 2 59% Ur 60; Cr 1; Na 132; K 3, 5; Enzimas cardíacas normais e ECG com diminuição de progressão de R de v 1 a v 6 Pró-BNP 1800 (ref < 180) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Venturi - Sa. O 2 94% 12/05/12 Caso clínico 2 48

Solicitado ECO Glasgow 14 PVC 18 cm H 2 O, Sv. O 2 65% Ecocardiograma evidenciou disfunção difusa de VE Encaminhado UTI CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Iniciado dobutamina 12/05/12 Caso clínico 2 49

Dúvidas? 12/05/12 Obrigado! CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 50