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Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---Approche éthique

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---Approche éthique et déontologique

LE CONTEXTE En juin 2009, le journal « La Tribune » titrait : 10

LE CONTEXTE En juin 2009, le journal « La Tribune » titrait : 10 % DES ARRETS DE TRAVAIL SONT INJUSTIFIES 29/09/2009 CDOM 31 2

LE CONTEXTE Nous préférons dire : 90 % DES ARRETS DE TRAVAIL SONT JUSTIFIES

LE CONTEXTE Nous préférons dire : 90 % DES ARRETS DE TRAVAIL SONT JUSTIFIES 29/09/2009 CDOM 31 3

L’OBJECTIF AMELIORER LE SERVICE MEDICAL RENDU 29/09/2009 CDOM 31 4

L’OBJECTIF AMELIORER LE SERVICE MEDICAL RENDU 29/09/2009 CDOM 31 4

LA PROBLEMATIQUE Est-ce que je peux travailler ? Le patient 29/09/2009 CDOM 31 5

LA PROBLEMATIQUE Est-ce que je peux travailler ? Le patient 29/09/2009 CDOM 31 5

LA PROBLEMATIQUE Vous ne pouvez pas travailler ! Est-ce que je peux travailler ?

LA PROBLEMATIQUE Vous ne pouvez pas travailler ! Est-ce que je peux travailler ? Le médecin traitant Le patient 29/09/2009 CDOM 31 6

LA PROBLEMATIQUE Vous pouvez travailler ! Le médecin conseil Est-ce que je peux travailler

LA PROBLEMATIQUE Vous pouvez travailler ! Le médecin conseil Est-ce que je peux travailler ? Le patient 29/09/2009 CDOM 31 7

LA PROBLEMATIQUE Vous ne pouvez travailler que dans un emploi aménagé ! Est-ce que

LA PROBLEMATIQUE Vous ne pouvez travailler que dans un emploi aménagé ! Est-ce que je peux travailler ? Le médecin du travail Le patient 29/09/2009 CDOM 31 8

LA PROBLEMATIQUE Vous pouvez travailler ! Vous ne pouvez travailler que dans un emploi

LA PROBLEMATIQUE Vous pouvez travailler ! Vous ne pouvez travailler que dans un emploi aménagé ! Le médecin conseil Vous ne pouvez pas travailler ! ? Le médecin du travail Le médecin traitant Le patient 29/09/2009 CDOM 31 9

LA PROBLEMATIQUE MEDICA PS R O C Au service du patient Art 2 du

LA PROBLEMATIQUE MEDICA PS R O C Au service du patient Art 2 du CDM Le médecin du travail L Indépendant Le médecin conseil « Il est uni par un état d'esprit commun, celui d'une profession de responsabilité et d'action, par une formation intellectuelle particulière, alliant science et humanisme, par une communauté d'idéal » Art 5 du CDM Le médecin traitant (Commentaire par le CNOM de l’art 56 du code de déontologie) 29/09/2009 CDOM 31 10

LA PROBLEMATIQUE Pourquoi ce corps médical si désuni avec des discours aussi disparates ?

LA PROBLEMATIQUE Pourquoi ce corps médical si désuni avec des discours aussi disparates ? Le patient 29/09/2009 CDOM 31 11

LA METHODE UN GROUPE DE TRAVAIL Méde cins t mem raitan bres t du

LA METHODE UN GROUPE DE TRAVAIL Méde cins t mem raitan bres t du CD OM 3 1 cins e d é M il conse du s n i c Méde ail trav Juris te SOUS L’EGIDE DU CDOM 31 29/09/2009 CDOM 31 12

LE PROGRAMME DE LA SOIREE o L’ARRET DE TRAVAIL : définition (Dr G PANOFRE)

LE PROGRAMME DE LA SOIREE o L’ARRET DE TRAVAIL : définition (Dr G PANOFRE) o Médecins du travail (Pr JM SOULAT) et médecins conseil (Dr J BEZ) qui sommes nous ? o L’ARRET DE TRAVAIL : comment faire de cette prescription un acte médical de qualité intégré dans le plan de soins du patient ? (Dr JJ ORMIERES) o L’ARRET DE TRAVAIL : le parcours administratif (Drs JM FRADIN et J. CLAVERIE) o L’ARRET DE TRAVAIL: secret médical et coordination des soins – responsabilisation du patient. Le cadre juridique. (Maître M CONTIS) o DE L’ARRET A LA REPRISE : des décisions partagées avec le patient et coordonnées avec les médecins conseil et du travail (Drs JP ESTEVE, MI NAVEZ, JJ ORMIERES et G SERRANO) o ARRET DE TRAVAIL ET MODE D’EMPLOI DEONTOLOGIQUE : Déontologie médicale et confraternité (Dr J THEVENOT) 29/09/2009 CDOM 31 13

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---Définition Docteur

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---Définition Docteur Guy PANOFRE

DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL o o L’arrêt de travail peut se définir comme

DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL o o L’arrêt de travail peut se définir comme étant la conséquence de la survenue d’une incapacité physique temporaire. n Incapacité physique : la réduction médicalement constatée pour une personne de la capacité d’accomplir une activité ou de jouer le rôle qu’on attend d’elle, en raison de difficultés physiques, sensorielles, intellectuelles ou psychiques. n Temporaire : limitation dans le temps. Cette incapacité peut être : n Totale : on parlera alors d’incapacité temporaire totale. n Partielle : on parlera alors d’incapacité temporaire partielle 29/09/2009 CDOM 31 15

DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL o L’appréciation de l’incapacité en fonction du cadre indemnitaire.

DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL o L’appréciation de l’incapacité en fonction du cadre indemnitaire. Le régime de prise en charge fait une distinction en terme de références: n Maladie : incapacité d’avoir une activité quelconque => Art. L 321 -1 du Code de la SS. n AT/MP : incapacité de reprendre l’activité précédemment exercée => Art. L 431 -1 du Code de la SS. 29/09/2009 CDOM 31 16

DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL Une définition simple mais une décision plus complexe soulevant

DEFINITION DE L’ARRET DE TRAVAIL Une définition simple mais une décision plus complexe soulevant deux interrogations : o La prescription d’un arrêt de travail peut-elle obéir à une règle simple ? Une pathologie Un arrêt de travail de durée déterminée Référentiel ? o La prescription d’un arrêt de travail est-elle influencée par d’autres déterminants ? n Les caractéristiques du médecin n Les caractéristiques du patient o o o 29/09/2009 L’âge et le sexe Le niveau d’étude Les conditions de travail La stabilité de la situation professionnelle La catégorie professionnelle Le volume horaire CDOM 31 17

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN DU TRAVAIL ET

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN DU TRAVAIL ET L’ARRÊT DE TRAVAIL --Idées vraies, fausses ou méconnues Professeur Jean Marc SOULAT

LE CONFLIT D’INTERET ORIGINEL o Le médecin est salarié par des cotisations « employeur

LE CONFLIT D’INTERET ORIGINEL o Le médecin est salarié par des cotisations « employeur » , o Pour être au service du patient-salarié. Les médecins du travail savent gérer ce conflit d’intérêt. 29/09/2009 CDOM 31 19

LE MEDECIN DU TRAVAIL A DEUX GRANDES PREOCCUPATIONS o La préservation de la Santé

LE MEDECIN DU TRAVAIL A DEUX GRANDES PREOCCUPATIONS o La préservation de la Santé au Travail de tous les patients–salariés. o Le maintien dans l’emploi (en tant que Moyen de préserver la santé). o Les deux peuvent être contradictoires. 29/09/2009 CDOM 31 20

POURQUOI LE MEDECIN DU TRAVAIL PEUT APPARAÎTRE « AU SERVICE DE L’EMPLOYEUR » ?

POURQUOI LE MEDECIN DU TRAVAIL PEUT APPARAÎTRE « AU SERVICE DE L’EMPLOYEUR » ? o Le médecin du travail n’est pas choisi par le patientsalarié o Le médecin du travail a en charge l’ensemble du collectif de travail o Intérêt peut être contradictoire entre le patient et le collectif o Intérêt peut être contradictoire entre la santé au travail et le maintien dans l’emploi 29/09/2009 CDOM 31 21

LE MEDECIN DU TRAVAIL ET L’ARRET DE TRAVAIL o Sauf exception, le médecin du

LE MEDECIN DU TRAVAIL ET L’ARRET DE TRAVAIL o Sauf exception, le médecin du travail n’est pas informé : n D’un arrêt de travail. n De son motif et de sa durée. n De la reprise du travail (sauf obligation d’aptitude, et n o encore…). Le médecin du travail et l’employeur n’ont plus de lien contractuel avec le salarié pendant son arrêt. Exception : le salarié ne peut pas reprendre son travail tel quel : n Restrictions d’aptitude. n Visite de reprise. n 15 jours pour éviter le licenciement. 29/09/2009 CDOM 31 22

RESTRICTION D’APTITUDE : MAINTENIR DANS L’EMPLOI o Le succès du maintien dans l’emploi dépend:

RESTRICTION D’APTITUDE : MAINTENIR DANS L’EMPLOI o Le succès du maintien dans l’emploi dépend: n Du secteur d’activité; n De la taille de l’entreprise. o Le succès du maintien dans l’emploi dépend: n Des informations dont dispose le médecin du travail. o Le succès du maintien dans l’emploi dépend du temps dont dispose le médecin du travail : n Intérêt de la visite de pré–reprise… 29/09/2009 CDOM 31 23

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN CONSEIL ET L’ARRÊT

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN CONSEIL ET L’ARRÊT DE TRAVAIL --Accompagnement ou contrôle ? Docteur Jacques BEZ

L’ASSURANCE MALADIE ET L’ACCOMPAGNEMENT o INFORMATION SUR L’ARRÊT DE TRAVAIL: n MEDECINS : aider

L’ASSURANCE MALADIE ET L’ACCOMPAGNEMENT o INFORMATION SUR L’ARRÊT DE TRAVAIL: n MEDECINS : aider à mieux prescrire. o Formation initiale (interne de médecine générale), continue. o CPL : plaquettes d’aide à la décision en Maladie et en Accident du travail. o Entretien individuel: Délégués de l’Assurance Maladie, Médecins Conseils. Présentation de fiches : lombalgies, canal carpien opéré, ligaments du genou opéré. o n PATIENTS : lors de consultation au Service Médical. o Courte durée : justification de l’arrêt. o Longue durée : réadaptation au travail, prévention de l’invalidité. n ENTREPRISES : mieux connaître les activités source d’arrêt de travail. o Type de métier, o Poste de travail particulier. PRÉVENTION DE L’ARRÊT DE TRAVAIL. 29/09/2009 CDOM 31 25

L’ASSURANCE MALADIE ET LE CONTRÔLE o ANALYSE DES ARRÊTS DE TRAVAIL PRESCRITS: n MÉDECINS

L’ASSURANCE MALADIE ET LE CONTRÔLE o ANALYSE DES ARRÊTS DE TRAVAIL PRESCRITS: n MÉDECINS : nombre d’arrêts de travail prescrits. o Sensibilisation : courrier avec profil d’activité, entretien d’alerte. o Mise sous accord préalable : gros prescripteurs, ciblage national, avis préalable du Service Médical, réduction spontanée des prescriptions. n o PATIENTS : contrôle de l’arrêt de travail en cours. o Accord avec échéance si poursuite de l’arrêt. o Rejet : expertise possible à la demande de l’assuré. ARRÊT DES ARRÊTS DE TRAVAIL INJUSTIFIES. 29/09/2009 CDOM 31 26

LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS SUR QUOI ? o o o LE CARACTÈRE

LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS SUR QUOI ? o o o LE CARACTÈRE REMBOURSABLE D’UNE PRESTATION PAR L’ASSURANCE MALADIE : n Conforme aux données acquises de la science : recommandations. n Et respect des règles : codes (déontologie, sécurité sociale, santé publique), nomenclatures de facturation (CCAM, NGAP, NABM, LPP). L’ARRÊT DE TRAVAIL EST PRIS EN CHARGE : n Respect de la définition : incapacité temporaire totale d’effectuer une activité (contexte du patient). n Respect du référentiel : consolidation d’une fracture non compliquée, littérature (Medical Disability Advisor, 2008; Official Disability Guidelines, 2007). GARANT D’UNE JUSTE PRISE EN CHARGE. 29/09/2009 CDOM 31 27

LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS A QUI ? o CPAM : n n

LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS A QUI ? o CPAM : n n o PATIENT : n n o Lui permettre de bénéficier des prestations auxquelles il a droit Objectif commun avec le médecin prescripteur. MÉDECIN : n n o L’avis individuel du service médical, dans le respect du secret médical, s’impose aux caisses. Indépendance du médecin conseil. L’informer des motifs de son désaccord par un courrier. Respect de la confraternité. PAS DE CONFLIT D’INTERÊT 29/09/2009 CDOM 31 28

LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS SUR QUELLES BASES ? o PATIENT : n

LE MEDECIN CONSEIL DONNE SON AVIS SUR QUELLES BASES ? o PATIENT : n n n o MEDECIN PRESCRIPTEUR : n n o Poste de travail REFERENTIEL : n o Pathologie (forme clinique), Contexte. MEDECIN DU TRAVAIL : n o dossier médical, examen clinique, description du métier exercé. Recommandations validées AVIS OBJECTIF ET ARGUMENTÉ 29/09/2009 CDOM 31 29

LE CONTRÔLE EMPLOYEUR ET L’ARRÊT DE TRAVAIL o Médecin mandaté par un employeur; o

LE CONTRÔLE EMPLOYEUR ET L’ARRÊT DE TRAVAIL o Médecin mandaté par un employeur; o Avis porte sur la part salariale payée par l’employeur; o Avis sur un arrêt en cours = contrôle. o Transmission des avis de rejet à l’Assurance Maladie (expérimentation en cours). 29/09/2009 CDOM 31 30

ASSURANCE PRIVEE ET ARRÊT DE TRAVAIL CAS DES ACCIDENTS PROVOQUES PAR UN TIERS RESPONSABLE

ASSURANCE PRIVEE ET ARRÊT DE TRAVAIL CAS DES ACCIDENTS PROVOQUES PAR UN TIERS RESPONSABLE AVEC LESION JUSTIFIANT UN ARRÊT DE TRAVAIL. o L’assureur du tiers responsable doit rembourser la CPAM de l’arrêt de travail payé. o Le médecin expert d’assurances justifiera l’arrêt de travail selon les règles de droit commun, indépendamment de l’arrêt de travail prescrit et payé. o Comment expliquer un arrêt prescrit et payé par l’Assurance Maladie, non justifié en droit en commun ? 29/09/2009 CDOM 31 31

CONCLUSION LORS D’UN ARRÊT DE TRAVAIL, LE MEDECIN CONSEIL : o Est INDÉPENDANT dans

CONCLUSION LORS D’UN ARRÊT DE TRAVAIL, LE MEDECIN CONSEIL : o Est INDÉPENDANT dans ses avis. o AIDE LE PATIENT à bénéficier de prestations auxquelles il a droit, objectif similaire à celui du médecin prescripteur. o GARANTIT LA JUSTE PRISE EN CHARGE de l’arrêt de travail et participe à la régulation du système de santé. 29/09/2009 CDOM 31 32

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN TRAITANT ET L’ARRÊT

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne LE MEDECIN TRAITANT ET L’ARRÊT DE TRAVAIL --Comment faire de cette prescription un acte médical de qualité intégré dans le plan de soins du patient ? Docteur Jean-Jacques ORMIERES

DECLARATION DE CONFLITS D’INTERETS o MEDECIN GENERALISTE : Valoriser le travail du médecin généraliste,

DECLARATION DE CONFLITS D’INTERETS o MEDECIN GENERALISTE : Valoriser le travail du médecin généraliste, ses fonctions de premier recours et de coordination des soins. o MEMBRE TITULAIRE DU CDOM 31 : Garantir l’éthique et la déontologie. o CHARGE DE MISSION REGIONAL DE LA HAS : Promouvoir la sécurité et la qualité des soins. 29/09/2009 CDOM 31 34

INTRODUCTION o o Quand le médecin CONSIDERE que L’ETAT DE SANTE du patient: n

INTRODUCTION o o Quand le médecin CONSIDERE que L’ETAT DE SANTE du patient: n Est incompatible avec la poursuite d’une activité professionnelle, n Pour cause de maladie, d’accident du travail ou de maternité; n Il établit un CERTIFICAT MEDICAL = prescription médicale. REMIS AU PATIENT pour : n S’absenter de son travail n Et percevoir des INDEMNITES FINANCIERES. 29/09/2009 CDOM 31 35

INTRODUCTION o Le médecin éprouve parfois une certaine DIFFICULTE à faire de cette PRESCRIPTION

INTRODUCTION o Le médecin éprouve parfois une certaine DIFFICULTE à faire de cette PRESCRIPTION : n non seulement un ACTE ADMINISTRATIF : o permettant au patient de bénéficier d’un avantage social, o souvent vécu comme une formalité <=> une paperasserie complexe, contraignante et sous contrôle. n mais aussi un ACTE MEDICAL : o une prescription intégrée dans le plan de soins du patient; o une décision partagée avec le patient et coordonnée avec les médecins conseil et du travail. o D’autant qu’il n’existe PAS DE REFERENTIEL MEDICAL (HAS). COMMENT Y REMEDIER ? 29/09/2009 CDOM 31 36

SONDAGE « MAIL » o TROIS QUESTIONS POSEES : n Quels problèmes rencontrez-vous, en

SONDAGE « MAIL » o TROIS QUESTIONS POSEES : n Quels problèmes rencontrez-vous, en tant que prescripteur ? n Quelles questions vous posez-vous ? n Qu'attendez-vous d'un médecin conseil ? o 48 REPONSES o Des réponses de DEUX ORDRES : n Témoignages et analyses n Questionnements 29/09/2009 CDOM 31 37

ANALYSE GLOBALE o o La MAJORITE des médecins traitants répondants dit : n «

ANALYSE GLOBALE o o La MAJORITE des médecins traitants répondants dit : n « NE PAS AVOIR DE PROBLEME pour réaliser cette prescription » . n « = Il s’agit d’un ACTE MEDICAL qui engage la responsabilité du prescripteur » . n « = Correspond au CONTRAT DE CONFIANCE que la société fait aux médecins » . TROIS CONSTATS : n « La prescription d’un arrêt de travail est souvent la SEULE REPONSE POSSIBLE à une SOUFFRANCE AU TRAVAIL ou à une DIFFICULTE D’ADAPTATION au travail » . n « La prescription d’un arrêt de travail participe à l’ÉQUILIBRE DE NOTRE SOCIETE = « une sorte de soupape » pour certains » . n « On est plus confronté au « PRESENTEISME » qu’à « L’ABSENTEISME » 29/09/2009 CDOM 31 38

ANALYSE GLOBALE o TROIS RESSENTIS : n « L’aspect COMPTABLE de l’approche médico-économique PARASITE

ANALYSE GLOBALE o TROIS RESSENTIS : n « L’aspect COMPTABLE de l’approche médico-économique PARASITE les décisions et les relations avec les médecins conseils et du travail » . n « Les éléments CONTEXTUELS dominent souvent dans la décision de prescrire ou pas » . n « Le sentiment d’être parfois PRIS EN OTAGE et la NECESSITE alors d’être AIDE, voire SOUTENU par les confrères médecins conseils ou du travail » . 29/09/2009 CDOM 31 39

UN QUESTIONNEMENT PERMANENT o Comment déterminer l’indication et la durée de l'arrêt ? o

UN QUESTIONNEMENT PERMANENT o Comment déterminer l’indication et la durée de l'arrêt ? o Pourrait-on créer un référentiel selon les pathologies les plus courantes ? 29/09/2009 CDOM 31 40

UN REFERENTIEL, UN BAREME ? o En septembre 2004, travail de l’ex-ANAES (HAS) =

UN REFERENTIEL, UN BAREME ? o En septembre 2004, travail de l’ex-ANAES (HAS) = « arrêts maladie: état des lieux et propositions pour l’amélioration des pratiques » . o = PAS DE CORRELATION entre le résultat de consultation et l’indication et/ou la durée de l’arrêt. o = le médecin traitant est plus confronté à DES SYMPTOMES qu’à des maladies bien identifiées. o = tenir compte des CONDITIONS DE TRAVAIL et de la SITUATION PERSONNELLE. Þ UN OUTIL COMPLEXE A FAIRE ET DIFFICILE A UTILISER 29/09/2009 CDOM 31 41

LE CODE DE DEONTOLOGIE o o En l’absence de critères précis, la durée de

LE CODE DE DEONTOLOGIE o o En l’absence de critères précis, la durée de l’arrêt est laissée à la JUSTE APPRECIATION du médecin : n Art. 8 du CDM « dans les limites fixées par la loi, le médecin EST LIBRE DE SES PRESCRIPTIONS » . n Art. 28 du CDM souligne que « la délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdit » . n Art. L. 162 -2 -1 du code de la sécurité sociale précise : « les médecins sont tenus d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins sans céder à aucune demande abusive » . => la médecine n’est PAS UNE SCIENCE EXACTE : n difficile de prédire la durée nécessaire; n fonder ses décisions « sur les DONNEES ACQUISES DE LA SCIENCE et en faisant appel s’il y a lieu à L’AIDE DE TIERS COMPETENTS » . 29/09/2009 CDOM 31 42

EST-CE EVIDENT ? L’ Evidence est la Base de toute décision 29/09/2009 CDOM 31

EST-CE EVIDENT ? L’ Evidence est la Base de toute décision 29/09/2009 CDOM 31 Médicale 43

ELEMENTS DE LA DÉCISION PATIENT MEDECIN PRESCRIRE OU PAS ? CONTEXTE LEGISLATION 29/09/2009 CDOM

ELEMENTS DE LA DÉCISION PATIENT MEDECIN PRESCRIRE OU PAS ? CONTEXTE LEGISLATION 29/09/2009 CDOM 31 44

ELEMENTS ISSUS DU PATIENT o SA PATHOLOGIE : n n o SON TRAVAIL :

ELEMENTS ISSUS DU PATIENT o SA PATHOLOGIE : n n o SON TRAVAIL : n n o Mauvaise ambiance au travail : conflits latents ou déclarés, menaces de licenciement, surmenage – mais aussi impossibilité de s’arrêter. Conditions de travail difficiles : confort précaire, conditions de sécurité non respectées, transports longs et pénibles. SES PROBLEMES PERSONNELS : n n o Épisodes infectieux, traumatismes, affections rhumatismales (lombalgies), pathologies digestives aiguës, Mais aussi troubles anxieux, épisodes dépressifs. Problèmes familiaux : conflits dans le couple. Gardes d’enfant, accompagnement personnes âgées. LES BENEFICES SECONDAIRES : n n La reconnaissance de la plainte par le médecin. La reconnaissance de l’état de maladie par l’entourage. La possibilité de l’expression d’un désaccord avec l’employeur. L’officialisation d’un symptôme. 29/09/2009 CDOM 31 45

ELEMENTS ISSUS DU MÉDECIN o ÉTHIQUE ET FONCTION SOCIALE : Art 8 du code

ELEMENTS ISSUS DU MÉDECIN o ÉTHIQUE ET FONCTION SOCIALE : Art 8 du code de déontologie médicale = « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance » . o CRITÉRES PERSONNELS : n n o Sa sensibilité, son niveau de tolérance. Son degré d’empathie - L’idée qu’il se fait de sa fonction de soignant. Son état de fatigue - Sa disponibilité - Ses expériences antérieures. Son histoire médicale personnelle. ÉLÉMENTS CONCURRENTIELS : n n Il y a des patients +/- demandeurs et ceux même qui estiment « qu’ils ont droit à quelques jours d’arrêt par an » . Il y a des médecins +/- prescripteurs et ceux même qui craignent « que le patient ira ailleurs et de le perdre » . 29/09/2009 CDOM 31 46

ELEMENTS ISSUS DU CONTEXTE o CONTEXTE SOCIAL n n n o Risque de modification

ELEMENTS ISSUS DU CONTEXTE o CONTEXTE SOCIAL n n n o Risque de modification du statut social => déqualification professionnelle. Précarité de l’emploi - l’accroissement du chômage -… Les différentes couvertures sociales => estimation des conséquences économiques. CONSÉQUENCES ÉCONOMIQUES: n n n 29/09/2009 La perte de salaire - de prime - protection moindre. Les disparités de la couverture sociale font que les artisans et les professions libérales sont bien moins protégés que les salariés. La législation qui est différente en cas de maladie, d’accident de travail ou de maternité. CDOM 31 47

PRESCRIRE OU PAS ? o Décider de prescrire ou pas un arrêt de travail

PRESCRIRE OU PAS ? o Décider de prescrire ou pas un arrêt de travail est un ACTE MEDICAL À PART ENTIÈRE qui tient compte : n n o Cette décision est toujours le résultat d’une NEGOCIATION : n n o Non seulement, de l’analyse des symptômes et/ou du diagnostic de la maladie; Mais aussi, de facteurs individuels et personnels que l’on intègre dans la décision au cas par cas avec chaque patient. Avec « de l’information donnée – du consentement éclairé – de la décision partagée » (Loi 2002 -303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) Il existe souvent un DÉCALAGE entre le point de vue du médecin et celui du patient (dans les deux sens) SUR SA NÉCESSITÉ et/ou SA DURÉE => situations conflictuelles : n n 29/09/2009 Le médecin a l’impression que le patient abuse et n’ose pas refuser un arrêt qu’il trouve injustifié. Le patient n’arrive pas à exprimer ses vrais motifs de demande d’arrêt de travail et tente de les cacher derrière un tableau clinique discordant. CDOM 31 48

CONSEILS DE BONNE PRATIQUE o Présenter l’arrêt de travail comme UN DES ELEMENTS DU

CONSEILS DE BONNE PRATIQUE o Présenter l’arrêt de travail comme UN DES ELEMENTS DU TRAITEMENT. o Évaluer le rapport BENEFICE/RISQUE. o EXPLICITER la proposition médicale. o Évoquer et anticiper la REPRISE dès la prescription. o RESPECTER les règles de rédaction des formulaires. o En cas d’absence de pathologie motivant l’arrêt : n Resituer la demande toujours dans le contexte d’un PROJET DE SOINS. n Voire rappeler au patient le cadre légal de l’exercice professionnel. 29/09/2009 CDOM 31 49

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---Le parcours

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne L’ARRÊT DE TRAVAIL ---Le parcours administratif Dr Jean CLAVERIE Dr Jean Marie FRADRIN

LE MALADE SE PRESENTE AVEC UNE ENTORSE DE LA CHEVILLE L’examen médical confirme le

LE MALADE SE PRESENTE AVEC UNE ENTORSE DE LA CHEVILLE L’examen médical confirme le diagnostic La question se pose sur l’origine du fait accidentel A – Sur le lieu du travail ou du fait du travail B – Vie privée 29/09/2009 Accident du travail Arrêt maladie CDOM 31 51

A – ACCIDENT DU TRAVAIL Il faut établir un CERTIFICAT MEDICAL et remplir de

A – ACCIDENT DU TRAVAIL Il faut établir un CERTIFICAT MEDICAL et remplir de façon précise différents items 29/09/2009 CDOM 31 52

A-1 – Définir la chronologie ici certificat initial puis dans le décours de la

A-1 – Définir la chronologie ici certificat initial puis dans le décours de la pathologie éventuellement une prolongation le final éventuellement une rechute 29/09/2009 CDOM 31 53

A-2 – Identifier l’assuré et l’AT - Nom et prénom de l’assuré - Préciser

A-2 – Identifier l’assuré et l’AT - Nom et prénom de l’assuré - Préciser que c’est un accident de travail (AT) la date de l’accident si le patient est venu avec la feuille d’AT 29/09/2009 CDOM 31 54

A-3 – Les conséquences de l’accident Les constatations détaillées et précises (c’est une pièce

A-3 – Les conséquences de l’accident Les constatations détaillées et précises (c’est une pièce médico-légale, y figurent uniquement les lésions liées à l’AT, pas de secret médical en AT) Les conséquences 29/09/2009 • soins sans arrêt de travail • arrêt de travail jusqu’au • sorties autorisées ou non CDOM 31 55

A-4 – Conclure la rédaction • date du certificat • signature du praticien •

A-4 – Conclure la rédaction • date du certificat • signature du praticien • cachet du praticien 29/09/2009 CDOM 31 56

Dans la suite de l’AT vous pouvez établir - une prolongation - une reprise

Dans la suite de l’AT vous pouvez établir - une prolongation - une reprise du travail Lors du certificat final vous précisez vos conclusions - guérison avec retour à l’état antérieur - guérison apparente avec possibilité de rechute - consolidation avec séquelle 29/09/2009 CDOM 31 57

B – ARRÊT MALADIE Il faut établir un Avis d’Arrêt de Travail et remplir

B – ARRÊT MALADIE Il faut établir un Avis d’Arrêt de Travail et remplir les différents items 29/09/2009 CDOM 31 58

B-1 – Définir la chronologie Premier arrêt initial Dans le décours de la pathologie

B-1 – Définir la chronologie Premier arrêt initial Dans le décours de la pathologie vous pourrez établir une prolongation Quand vous n’êtes pas le médecin traitant déclaré pensez à remplir : 29/09/2009 CDOM 31 59

B-2 – - Identité du patient - Durée, jusqu’au - Indiquer si l’arrêt est

B-2 – - Identité du patient - Durée, jusqu’au - Indiquer si l’arrêt est en rapport avec l’ALD en rapport avec un état pathologique grossesse - Dire si les sorties sont autorisées ou non 29/09/2009 CDOM 31 60

B-3 – Reprise du travail à temps partiel * doit succèder à un arrêt

B-3 – Reprise du travail à temps partiel * doit succèder à un arrêt à temps complet (avis SM) B-4 – Éléments d’ordre médical destinés au service médical (secret préservé) donner les éléments probants B-5 – Date de l’avis (pas de prescription à postériori) Signature et cachet 29/09/2009 CDOM 31 61

C – CAS PARTICULIERS C 1 = Hospitalisation : le bulletin de présence et/ou

C – CAS PARTICULIERS C 1 = Hospitalisation : le bulletin de présence et/ou bulletin d’hospitalisation vaut arrêt de travail C 2 = Arrêt de travail / grossesse pathologique (DES Imprimé S 3117) Établi par le spécialiste ou compétent en gynécologie exposition au Distilbène in utero (1948 1976) C 3 = Repos pathologique grossesse maximum 14 jours Indemnisé au titre maternité Ne peut être reporté sur congés post-natal C 4 = Interruption grossesse 4. 1 IVG les 12 premières semaines – arrêt maladie 4. 2 Spontané ou thérapeutique : si grossesse déclarée > 22 SA ou poids fœtus < 500 g, (arrêt de travail de au moins 8 semaines en risque maternité) 29/09/2009 CDOM 31 62

D – NE SONT PAS DES ARRÊTS DE TRAVAIL OU NE SONT PAS INDEMNISABLES

D – NE SONT PAS DES ARRÊTS DE TRAVAIL OU NE SONT PAS INDEMNISABLES D 1 = Congés pré et post-nataux D 2 = Allocation journalière maternité travail de nuit exposition à certains risques (Benzène, Plomb…. . ) D 3 = période supplémentaire pour mères de prématurés D 4 = arrêt pour allaitement maternel après congés post-natal : ne peut être prescrit en arrêt de travail D 5 = arrêt pour cure thermale: sous condition de ressources 29/09/2009 CDOM 31 63

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE

MONSIEUR JPC o 52 ans, a été victime d’un accident coronarien aigu et ponté.

MONSIEUR JPC o 52 ans, a été victime d’un accident coronarien aigu et ponté. o Il sort ce jour du centre de rééducation où il a passé trois semaines après son hospitalisation. o Il vient cher une prolongation d’arrêt de travail et vous demande : « j’en ai pour combien de temps avant de le reprendre ? » 29/09/2009 CDOM 31 65

QUELLE PEUT ETRE VOTRE REPONSE ? o « Compte tenu de ce que vous

QUELLE PEUT ETRE VOTRE REPONSE ? o « Compte tenu de ce que vous avez eu et de mon expérience, vous ne pourrez pas reprendre votre travail avant 6 mois » . o « Tant que vous toucherez des indemnités journalières égales à votre salaire » . o « Maintenant que vous êtes ponté, considérez-vous comme guéri. Vous pouvez, si vous le souhaitez, reprendre votre travail demain » . o « Quand les perturbations post-opératoires seront rentrées dans l’ordre (cicatrice, inflammation, anémie, …). Comptez deux à trois mois » . o « Il faut attendre les résultats de l’épreuve d’effort de contrôle » . 29/09/2009 CDOM 31 66

DANS LE PARCOURS DU PATIENT Le médecin conseil Qui est qui ? Qui fait

DANS LE PARCOURS DU PATIENT Le médecin conseil Qui est qui ? Qui fait quoi ? Comment ? Le médecin du travail Le médecin traitant Le patient 29/09/2009 CDOM 31 67

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE ---Secret médical et coordination des soins. Responsabilisation du patient. Le cadre juridique. Maître Maïalen CONTIS

LE SECRET MEDICAL C’EST UN DEVOIR POUR TOUT MEDECIN… o Art. L. 1110 -4

LE SECRET MEDICAL C’EST UN DEVOIR POUR TOUT MEDECIN… o Art. L. 1110 -4 c. santé pub. : « il s’impose à tout professionnel de santé » o Art. 4 c. déont. méd. (art. R. 4127 -4 c. santé pub. ) « Le secret professionnel institué dans l’intérêt des patients s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi » 29/09/2009 CDOM 31 69

LE SECRET MEDICAL … QUI FAIT L’OBJET DE RAPPELS SPECIFIQUES POUR CERTAINS o Art.

LE SECRET MEDICAL … QUI FAIT L’OBJET DE RAPPELS SPECIFIQUES POUR CERTAINS o Art. 104 c. déont. méd. (R. 4127 -104 c. santé pub. ) : « Le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers l'administration ou l'organisme qui fait appel à ses services. Il ne peut et ne doit lui fournir que ses conclusions sur le plan administratif, sans indiquer les raisons d'ordre médical qui les motivent. Les renseignements médicaux nominatifs ou indirectement nominatifs contenus dans les dossiers établis par ce médecin ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical ni à un autre organisme. » 29/09/2009 CDOM 31 70

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE o Art. L. 1110 -4 c. santé

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE o Art. L. 1110 -4 c. santé pub. : « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent (…), sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. » 29/09/2009 CDOM 31 71

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE o Art. 3 de la loi du

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE o Art. 3 de la loi du 13 août 2004 ayant instauré le DMP : « Le dossier médical personnel n'est pas accessible dans le cadre de la médecine du travail. » 29/09/2009 CDOM 31 72

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE o Art. L. 315 -1 c. sécu.

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE o Art. L. 315 -1 c. sécu. soc. : « Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical. » 29/09/2009 CDOM 31 73

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE â Le médecin traitant peut questionner le

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE â Le médecin traitant peut questionner le médecin du travail, qui ne peut en revanche pas le solliciter. â Le médecin conseil peut accéder à toutes les informations nécessaires à sa mission, auprès de tous ses confrères, mais ne peut leur délivrer d’informations sauf dans les cas particuliers prévus par la loi. â Le médecin traitant ne peut informer le médecin conseil en dehors des cas prévus par la loi. 29/09/2009 CDOM 31 74

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE â Une action coordonnée est spécifiquement prévue

SECRET PARTAGÉ ET ACCÈS À L’INFORMATION MÉDICALE â Une action coordonnée est spécifiquement prévue dans quelques cas, en dehors de l’hypothèse du simple contrôle. â Ex. : â reprise d’un travail léger (art. L. 433 -1 c. sécu. Soc. ), â réadaptation fonctionnelle (art. L. 432 -6 c. sécu. Soc. ) 29/09/2009 CDOM 31 75

L’échange d’informations autour du salarié malade: LA QUADRATURE DU CERCLE ? o Il n’y

L’échange d’informations autour du salarié malade: LA QUADRATURE DU CERCLE ? o Il n’y a pas de secret entre médecin et patient et le patient n’est pas lui-même tenu au secret… â Le patient est au centre de l’information, il a un rôle centralisateur, il est l’élément fédérateur. â D’où l’intérêt de le responsabiliser. 29/09/2009 CDOM 31 76

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE --Approche du médecin conseil Docteur Jean Pierre ESTEVE Docteur Marie-Isabelle NAVEZ

LE MEDECIN CONSEIL = C’EST UN MEDECIN o Le Médecin traitant doit lui donner

LE MEDECIN CONSEIL = C’EST UN MEDECIN o Le Médecin traitant doit lui donner les éléments médicaux qui justifient sa prescription d’arrêt comme faisant partie du traitement. o Cette justification médicale aboutit à une décision Médico administrative : n Si arrêt de courte durée : avoir un objectif de reprise pour éviter un arrêt injustifié. n Si arrêt de longue durée (> 45 jours) : prévenir la désinsertion socio professionnelle. 29/09/2009 CDOM 31 78

UN OBJECTIF = LE RETOUR A L’EMPLOI o La période d’arrêt de travail doit

UN OBJECTIF = LE RETOUR A L’EMPLOI o La période d’arrêt de travail doit être utilisée : n pour dépister les risques d’inaptitude, n mettre en place les moyens et coordination nécessaires (Médecin traitant – Service social – Médecin du travail) o Cela demande du temps donc se projeter dans l’avenir, informer, responsabiliser le patient et 29/09/2009 ANTICIPER CDOM 31 79

LE MEDECIN CONSEIL DISPOSE D’ELEMENTS ISSUS DU PATIENT = ASSURE SOCIAL, il y a

LE MEDECIN CONSEIL DISPOSE D’ELEMENTS ISSUS DU PATIENT = ASSURE SOCIAL, il y a donc : o Des conditions de droits aux indemnités journalières. o Des obligations durant l’arrêt de travail (Se soumettre aux traitements prescrits. Respecter les heures de présence au domicile. S’abstenir de toute activité non autorisée). o Possibilité d’antécédents connus du Médecin Conseil (arrêt antérieurs – autre pathologie bénéficiant d’une prise en charge à 100%). o Sur le plan médical le repos est un élément de la thérapeutique. o Examen à n’importe quel moment de l’arrêt. 29/09/2009 CDOM 31 80

LE MEDECIN CONSEIL DISPOSE D’ELEMENTS ISSUS DU MEDECIN TRAITANT o Motif d’arrêt inscrit sur

LE MEDECIN CONSEIL DISPOSE D’ELEMENTS ISSUS DU MEDECIN TRAITANT o Motif d’arrêt inscrit sur le volet 1 : n Secret partagé; n Précision et éléments actuels. o Autres éléments : ex consommation de soins du patient (accessible Ameli. fr). o Il dispose également de: n Connaissance du terrain (secteurs); n Connaissance de référentiels (ex : traumato); n Connaissance de la législation sociale. 29/09/2009 CDOM 31 81

L’AVIS DU MEDECIN CONSEIL o Donné sur pièces ou sur personne. o S’impose à

L’AVIS DU MEDECIN CONSEIL o Donné sur pièces ou sur personne. o S’impose à la CPAM (si droits ouverts). o Conséquences : n Avis favorable -> Gestion du suivi de l’arrêt. n Avis défavorable médical -> arrêt de l’indemnisation et information du prescripteur. n Avis impossible (lorsque le patient ne se présente pas à la convocation par ex. ). 29/09/2009 CDOM 31 82

MONSIEUR JPC – coronarien ponté o Pathologie relevant de l’exonération du ticket modérateur. o

MONSIEUR JPC – coronarien ponté o Pathologie relevant de l’exonération du ticket modérateur. o Pour le Médecin Conseil quand donner un avis ? n De toutes façons avant le 6ème mois -> ouverture de droits au-delà de 6 mois si nécessaire pour les IJs. n Sur le Protocole de soins (PDS) rempli par le Médecin Traitant : n n n 29/09/2009 Contrat d’ordre thérapeutique; Se prononce sur les soins continus (pas fatalement exonérés) et l’arrêt; En cas de non retour du PDS risque de rupture des prestations pour le patient. CDOM 31 83

MONSIEUR JPC o Au-delà (échéances) pour : STABILISATION NON ACQUISE: n Repos à temps

MONSIEUR JPC o Au-delà (échéances) pour : STABILISATION NON ACQUISE: n Repos à temps complet -> échéances -> attention aux fins de droits et à la désinsertion. n Reprise temps partiel DANS UN BUT THERAPEUTIQUE (avant la fin des droits). o Toujours se projeter dans l’avenir. 29/09/2009 CDOM 31 84

LE TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE o Améliorer l’état de santé de l’assuré social et favoriser

LE TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE o Améliorer l’état de santé de l’assuré social et favoriser progressivement une reprise à temps complet (Art L 323 -3 CSS). o Ne s’impose pas à l’employeur. o Ne peut avoir lieu d’emblée. o Doit être assimilé à la prolongation de l’arrêt de travail. 29/09/2009 CDOM 31 85

MONSIEUR JPC o Au-delà (échéances) pour : STABILISATION ACQUISE – PASSAGE A LA CHRONICITE.

MONSIEUR JPC o Au-delà (échéances) pour : STABILISATION ACQUISE – PASSAGE A LA CHRONICITE. Définition Médico Administrative de la stabilisation : État médical de l’assuré non susceptible d’une amélioration significative sous l’effet de la thérapeutique et non susceptible d’une reprise à temps complet. o Invalidité : Oui/Non - Critères. o Pas invalidité : Reprise d’une activité salariée quelconque à évaluer en fonction des capacités du patient 29/09/2009 CDOM 31 86

MONSIEUR JPC Le Médecin conseil, son rôle dans la prévention de la désinsertion. o

MONSIEUR JPC Le Médecin conseil, son rôle dans la prévention de la désinsertion. o Contacte le prescripteur. o Informe le patient. o Si difficultés à la reprise incite au contact du médecin du travail pour la visite de pré reprise. o Oriente vers le Service Social avec accord patient (démarches – patient ayant un contrat de travail). 29/09/2009 CDOM 31 87

COORDINATION DES ACTEURS DE LA PREVENTION DE LA DESINSERTION o Médecin traitant o Médecin

COORDINATION DES ACTEURS DE LA PREVENTION DE LA DESINSERTION o Médecin traitant o Médecin conseil – En maladie aptitude à UN travail en risque maladie o Médecin du travail – Aptitude AU POSTE de travail 29/09/2009 CDOM 31 88

Et si MONSIEUR JPC était: o 52 ans, douleur précordiale atypique. o Bilan cardiologique

Et si MONSIEUR JPC était: o 52 ans, douleur précordiale atypique. o Bilan cardiologique négatif. o Conditions de travail difficiles d’après le patient. o Pour le Médecin Conseil: n Quelle est la pathologie ? n Quel est l’objectif de la poursuite de l’arrêt ? n n n Traiter les symptômes ressentis Au-delà de la période aigue, ne relève plus de l’arrêt de travail. Relève du champ d’action de la Médecine du travail. 29/09/2009 CDOM 31 89

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE --Approche du médecin du travail Docteur Ghislaine SERRANO

DECLARATION DE CONFLITS D’INTERETS o Néant o Indépendance technique o Obligation légale : médecin

DECLARATION DE CONFLITS D’INTERETS o Néant o Indépendance technique o Obligation légale : médecin du travail est imposé o Secret médical et secret professionnel o Droit au travail prime sur l’aptitude o Conseil salarié et employeur 29/09/2009 CDOM 31 91

LA PROBLEMATIQUE Vous pouvez travailler ! Vous ne pouvez travailler que dans un emploi

LA PROBLEMATIQUE Vous pouvez travailler ! Vous ne pouvez travailler que dans un emploi aménagé ! Le médecin conseil Vous ne pouvez pas travailler ! ? Le médecin du travail Le médecin prescripteur Le patient = salarié 29/09/2009 CDOM 31 92

Et si MONSIEUR JPC était: o 52 ans, douleur précordiale atypique. o Bilan cardiologique

Et si MONSIEUR JPC était: o 52 ans, douleur précordiale atypique. o Bilan cardiologique négatif. o Conditions de travail difficiles d’après le patient. 4 CRITERES DECISIONNELS 29/09/2009 CDOM 31 93

Et si MONSIEUR JPC était: 4 CRITERES DECISIONNELS o Pathologie/Maladie ? AT, MP ?

Et si MONSIEUR JPC était: 4 CRITERES DECISIONNELS o Pathologie/Maladie ? AT, MP ? ? o Métier… POSTE DE TRAVAIL réel ! o ge o Psycho-environnemental: n Désir du salarié. n Contexte social. n Qualification professionnelle. n Taille de l’entreprise. n « Côte d’amour » du salarié/entreprise ? n Contexte travailleur handicapé. 29/09/2009 CDOM 31 94

QUELQUES RAPPELS TRAVAILLEUR HANDICAPE ? Handicap > 1 an à son travail Difficultés Acceptation

QUELQUES RAPPELS TRAVAILLEUR HANDICAPE ? Handicap > 1 an à son travail Difficultés Acceptation psychologique Risque « de se sentir plus malade » Comment ? Reconnaissance MDPH, IPP>10% , Invalidité Intérêt ? Adaptation au poste de travail Financier ---Agéfiph Reconnaissance 29/09/2009 CDOM 31 95

QUELQUES RAPPELS AGEFIPH ? o Est une association issue de la loi du 10

QUELQUES RAPPELS AGEFIPH ? o Est une association issue de la loi du 10 juillet 1987 dont l'objectif est de favoriser l'emploi des travailleurs handicapés. o Les ressources de l'Agéfiph sont constituées par les contributions des entreprises privées de 20 salariés et plus qui n'emploient pas 6% de salariés handicapés. o Aider les entreprises à recruter des collaborateurs handicapés et préserver leur emploi; o Aider les personnes à trouver un emploi ou, lorsqu'elles sont salariées, à le conserver. 29/09/2009 CDOM 31 96

QUELQUES RAPPELS VISITE DE PRE REPRISE ? Article R. 4624 -23 , Code du

QUELQUES RAPPELS VISITE DE PRE REPRISE ? Article R. 4624 -23 , Code du travail « En vue de faciliter la recherche des mesures nécessaires, lorsqu’une modification de l’aptitude au travail est prévisible, un examen médical de pré reprise préalable à la reprise du travail peut être sollicité à l’initiative du salarié, du médecin traitant ou du médecin conseil des organismes de sécurité sociale, préalablement à la reprise du travail. L’avis du médecin du travail est sollicité à nouveau lors de la reprise effective de l’activité professionnelle. » 29/09/2009 CDOM 31 97

QUELQUES RAPPELS INAPTITUDE ? Article R. 4624 -31 , Code du travail « Sauf

QUELQUES RAPPELS INAPTITUDE ? Article R. 4624 -31 , Code du travail « Sauf dans le cas où le maintien du salarié à son poste de travail entraîne un danger immédiat pour sa santé ou sa sécurité ou celles des tiers, le médecin du travail ne peut constater l’inaptitude médicale du salarié à son poste de travail qu’après avoir réalisé : n Une étude de ce poste; n Une étude des conditions de travail dans l’entreprise; n Deux examens médicaux de l’intéressé espacés de deux semaines, accompagnés, le cas échéant, des examens complémentaires. » 29/09/2009 CDOM 31 98

QUELQUES RAPPELS : INAPTITUDE++ Visite de Reprise Ou Pré reprise+++ 1 er examen médical

QUELQUES RAPPELS : INAPTITUDE++ Visite de Reprise Ou Pré reprise+++ 1 er examen médical Médecin travail 14 jours minimum Procédure urgence 2éme examen médical Médecin travail AVIS INAPTITUDE Au poste de travail Pas de Salaire!!!!! Recherche possibilités de reclassement par employeur NON REFUS Licenciement 1 mois ACCORD Salaire Poste aménagé Assédics 29/09/2009 OUI 14 j CDOM 31 99

LA PROBLEMATIQUE VISITE DE PRE REPRISE pathologie + poste de travail + Psycho environnemental

LA PROBLEMATIQUE VISITE DE PRE REPRISE pathologie + poste de travail + Psycho environnemental < 57 ans APTE > 57 ans APTE RESTRICTIONS INAPTE a son poste apte à un autre poste respectant les restrictions 29/09/2009 CDOM 31 100

LA PROBLEMATIQUE VISITE DE PRE REPRISE pathologie + poste de travail + Psycho environnemental

LA PROBLEMATIQUE VISITE DE PRE REPRISE pathologie + poste de travail + Psycho environnemental > 57 ans Licenciement Indemnités ASSEDIC 36 mois 85% brut RETRAITE 60 ans INAPTE a son poste apte à un autre poste respectant les restrictions POSTE Aménageable? ? NON PB si retraite 65 ans oui 29/09/2009 CDOM 31 101

LA PROBLEMATIQUE Rôle Visite de pré reprise++++++ « préparation Psychologique » « phase de

LA PROBLEMATIQUE Rôle Visite de pré reprise++++++ « préparation Psychologique » « phase de réflexion et d’adaptation » < 57 ans Intérêt du temps partiel thérapeutique INAPTE a son poste -parfois refusé par employeur! apte à un poste respectant les restrictions -réadaptation progressive au poste -prise de conscience d’aménagements APTE RESTRICTIONS 29/09/2009 CDOM 31 102

LA PROBLEMATIQUE VISITE DE PRE REPRISE pathologie + poste de travail + Psycho environnemental

LA PROBLEMATIQUE VISITE DE PRE REPRISE pathologie + poste de travail + Psycho environnemental Licenciement Indemnités ASSEDIC 36 mois 85% brut < 57 ans Travailleur handicapé Orientation CAP EMPLOI INAPTE a son poste apte à un poste respectant les restrictions POSTE Adaptable? ? CAP EMPLOI « aide à la réinsertion » formation Emploi direct adapté Contrat prof /avenir Mobilisation sur projet NON oui 29/09/2009 CDOM 31 103

LA PROBLEMATIQUE VISITE DE PRE REPRISE pathologie + poste de travail + Psycho environnemental

LA PROBLEMATIQUE VISITE DE PRE REPRISE pathologie + poste de travail + Psycho environnemental < 57 ans « autre » POSTE TRAVAIL -Formation ? DIF , Fongécif, Opca +Aides Agéfiph Travailleur -Aménagements? Handicapé SON POSTE TRAVAIL APTE RESTRICTIONS -Aménagements? ? 29/09/2009 CDOM 31 104

LA PROBLEMATIQUE AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL - Technique - Organisation - Temps de travail 29/09/2009

LA PROBLEMATIQUE AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL - Technique - Organisation - Temps de travail 29/09/2009 CDOM 31 105

LA PROBLEMATIQUE AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL - Technique TH Aides Agéfiph Étude ergonomique poste Aménagements

LA PROBLEMATIQUE AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL - Technique TH Aides Agéfiph Étude ergonomique poste Aménagements 29/09/2009 CDOM 31 106

LA PROBLEMATIQUE TH AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL - Organisation Aides Agéfiph 9400€/an « Dossier lourdeur

LA PROBLEMATIQUE TH AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL - Organisation Aides Agéfiph 9400€/an « Dossier lourdeur du handicap» =compensation du coût pérenne . Moindre productivité. Aménagement horaires. Tutorat/Contrôle/Surveillance. Pause physiologique. Compensation de salaire 29/09/2009 CDOM 31 107

LA PROBLEMATIQUE TH AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL Aides Agéfiph 9000 € / an - Temps

LA PROBLEMATIQUE TH AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL Aides Agéfiph 9000 € / an - Temps de travail «> 55 ans , mesure 2009/2010 , 2 ans, renouvelable 5 ans Baisse de 20% temps de travail » 29/09/2009 CDOM 31 108

LA PROBLEMATIQUE AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL TH Aides Agéfiph - Cumul dossier lourdeur handicap -

LA PROBLEMATIQUE AMENAGEMENT POSTE TRAVAIL TH Aides Agéfiph - Cumul dossier lourdeur handicap - et réduction temps de travail (> 55 ans) 29/09/2009 CDOM 31 109

UN RESULTAT=action coordonnée Médecin traitant + Médecin conseil + Médecin travail Médecin spécialiste 1

UN RESULTAT=action coordonnée Médecin traitant + Médecin conseil + Médecin travail Médecin spécialiste 1 - Visite de pré reprise pour anticiper car il y a beaucoup d'actions à mettre en place 2 - Réaliser le plus rapidement le dossier MDPH handicap travail 3 - Utilité temps partiel thérapeutique 4 - Intérêt des aides financières Agéfiph 29/09/2009 CDOM 31 110

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE --Approche du médecin traitant Docteur Jean-Jacques ORMIERES

LE MEDECIN TRAITANT « Fossile ou précurseur ? » « Entre la maladie et

LE MEDECIN TRAITANT « Fossile ou précurseur ? » « Entre la maladie et l’homme, entre l’art et la technique, entre l’hôpital et la cité, j’ai rencontré le médecin de « ville » , de « quartier » , de « famille » . J’ai découvert ce fantassin modeste au regard des aristocrates hyper spécialistes. On le juge parfois quelque peu dépassé, légèrement incompétent. On l’accuse de pousser à la consommation, de creuser le trou de la sécu. Pourtant, face à des pratiques médicales sans visage et sans voix, toujours plus performantes, plus acérées, plus blessantes à force d’être pointues, je me suis demandé s’il ne préfigurait pas ce que pourrait devenir une médecine qui placerait l’individu avant les moyens. » (Stagiaire MG) 29/09/2009 CDOM 31 112

LE MEDECIN TRAITANT TROIS DATES o 2004 : loi du 13 août 2004 :

LE MEDECIN TRAITANT TROIS DATES o 2004 : loi du 13 août 2004 : création du médecin traitant (majorité MG) o 2007 : premiers spécialistes médecins généralistes o 2009 : loi HPST 2009 : définition des missions du médecin traitant/médecin généraliste Discipline/spécialité en construction 29/09/2009 CDOM 31 113

LE MEDECIN TRAITANT o = INTERLOCUTEUR privilégié et conseiller médical du patient. o =

LE MEDECIN TRAITANT o = INTERLOCUTEUR privilégié et conseiller médical du patient. o = PREMIER RECOURS = PORTE D’ENTREE dans le parcours de soins. o = COORDONNATEUR DES SOINS et responsable de la synthèse. o = PRESCRIPTEUR : n n n Qui agit dans l’intérêt du patient (Art 2 du CDM) Dans les limites fixées par la loi (Art 8 du CDM) En faisant appel s’il y a lieu à l’aide de tiers compétents (Art 8 du CDM) 29/09/2009 CDOM 31 114

AGIR DANS L’INTERET DU PATIENT o Une démarche CENTREE SUR LE PATIENT, o Respectant

AGIR DANS L’INTERET DU PATIENT o Une démarche CENTREE SUR LE PATIENT, o Respectant le SECRET MEDICAL : o n Instauré dans l’intérêt du patient n Entre M traitant M conseil = transmission des seules info nécessaires à sa mission - Sauf opposition du patient dûment averti M du travail = secret absolu Et dont LES OBJECTIFS sont de : n Permettre au patient de se soigner. n Prévenir sa désinsertion socioprofessionnelle et ses conséquences (psychologiques, financières, familiales). n Permettre de faire valoir ses droits. 29/09/2009 CDOM 31 115

AVOIR UN ARGUMENTAIRE MEDICAL o VIS-À-VIS DU PATIENT et des confrères/partenaires ce qui ne

AVOIR UN ARGUMENTAIRE MEDICAL o VIS-À-VIS DU PATIENT et des confrères/partenaires ce qui ne veut pas dire qu’il n’est pas aussi dans l’écoute et la compassion vis-à-vis du patient. o Tenir le DOSSIER MEDICAL du patient avec des fiches de synthèse: qui appartient au patient (c’est le dossier DU patient !). 29/09/2009 CDOM 31 116

INFORMER ET RESPONSABILISER LE PATIENT o o ACCOMPAGNER dans son AUTONOMISATION : = «

INFORMER ET RESPONSABILISER LE PATIENT o o ACCOMPAGNER dans son AUTONOMISATION : = « Responsabiliser, c’est redonner sa liberté à la personne » (PL) = c’est lui « l’acteur de sa santé » - même dans les « démarches médicoadministratives » - lois du 4 mars 2002 (droit à l’information) et HPST 2009 (droit à l’éducation thérapeutique). EXPLIQUER « son parcours » : o le rôle, le but et les décisions issues des rencontres qu'il va avoir avec les médecins conseil et du travail. REMETTRE en main propre (tenir à disposition) son dossier médical (fiches de synthèse) : qui lui permettra de transmettre les informations médicales le concernant qu’il pourra faire valoir lors de ses rencontres avec les médecins conseils et du travail. 29/09/2009 CDOM 31 117

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE

Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne DE L’ARRÊT A LA REPRISE --En synthèse, pour une décision partagée et coordonnée Docteur Marie-Isabelle NAVEZ Docteur Jean-Jacques ORMIERES Docteur Ghislaine SERRANO

MONSIEUR JPC o 52 ans, a été victime d’un accident coronarien aiguë et ponté.

MONSIEUR JPC o 52 ans, a été victime d’un accident coronarien aiguë et ponté. o Il sort ce jour du centre de rééducation où il a passé trois semaines après son hospitalisation. o Il vient cher une prolongation d’arrêt de travail et vous demande : « j’en ai pour combien de temps avant de le reprendre ? » 29/09/2009 CDOM 31 119

LE PARCOURS DU PATIENT Est-ce que je peux travailler ? Le patient salarié 29/09/2009

LE PARCOURS DU PATIENT Est-ce que je peux travailler ? Le patient salarié 29/09/2009 Le médecin traitant CDOM 31 120

LE PARCOURS DU PATIENT Est-ce que je peux travailler ? Il faut commencer à

LE PARCOURS DU PATIENT Est-ce que je peux travailler ? Il faut commencer à réfléchir à la reprise avec votre médecin du travail ? Le patient salarié 29/09/2009 Le médecin traitant CDOM 31 121

LE PARCOURS DU PATIENT Est-ce que je peux travailler ? Le patient salarié Le

LE PARCOURS DU PATIENT Est-ce que je peux travailler ? Le patient salarié Le médecin traitant Et le médecin conseil ? 29/09/2009 Il donnera son avis ! CDOM 31 122

LE PARCOURS DU PATIENT Asso. + Le patient salarié Le médecin traitant As. So.

LE PARCOURS DU PATIENT Asso. + Le patient salarié Le médecin traitant As. So. 29/09/2009 CDOM 31 123

LE PARCOURS DU PATIENT Asso. + Convocation Le patient salarié Le médecin traitant As.

LE PARCOURS DU PATIENT Asso. + Convocation Le patient salarié Le médecin traitant As. So. Le médecin conseil 29/09/2009 CDOM 31 Aptitude à un travail quelconque ? • Accord sur l’arrêt ? • Reprise temps complet ? • Reprise temps partiel ? • Invalidité ? 124

LE PARCOURS DU PATIENT Le médecin du travail • Aménagement poste de travail ?

LE PARCOURS DU PATIENT Le médecin du travail • Aménagement poste de travail ? • Reconversion ? • Inaptitude ? Asso. Consultation de pré reprise Aptitude au poste de travail ? + Le patient salarié Le médecin traitant As. So. 29/09/2009 CDOM 31 125

LE PARCOURS DU PATIENT Le médecin du travail Asso. Compliqué ? Consultation de pré

LE PARCOURS DU PATIENT Le médecin du travail Asso. Compliqué ? Consultation de pré reprise + Convocation Le patient salarié Le médecin traitant As. So. Le médecin conseil 29/09/2009 CDOM 31 126

ACCOMPAGNER LE PATIENT DANS SON PARCOURS Qu’est-ce que je dois savoir sur ce parcours

ACCOMPAGNER LE PATIENT DANS SON PARCOURS Qu’est-ce que je dois savoir sur ce parcours ? 29/09/2009 Chaque acteur a une vue partielle de votre cas ! CDOM 31 127

LE MEDECIN TRAITANT CE QU’IL CONNAIT o o CE QU’IL NE CONNAIT PAS La

LE MEDECIN TRAITANT CE QU’IL CONNAIT o o CE QU’IL NE CONNAIT PAS La pathologie à l’origine de l’arrêt Soins en cours et l’évolution o Les antécédents o Le contexte socio-psychofamilial 29/09/2009 o Poste de travail o L’entreprise o Réglementation médicosociale o Réglementation du travail CDOM 31 128

LE MEDECIN CONSEIL CE QU’IL CONNAIT o CE QU’IL NE CONNAIT PAS La pathologie

LE MEDECIN CONSEIL CE QU’IL CONNAIT o CE QU’IL NE CONNAIT PAS La pathologie à l’origine de l’arrêt o L’antériorité des arrêts o Les soins portés au remboursement o Les antécédents médico sociaux o La réglementation médicosociale 29/09/2009 o Poste de travail o L’entreprise CDOM 31 129

LE MEDECIN DU TRAVAIL CE QU’IL NE CONNAIT PAS CE QU’IL CONNAIT o Le

LE MEDECIN DU TRAVAIL CE QU’IL NE CONNAIT PAS CE QU’IL CONNAIT o Le salarié avant l’arrêt o Le poste de travail réel o La pathologie à son origine o Les possibilités d’aménagement au sein de l’entreprise o Les soins et l’évolution de la maladie o La législation du travail 29/09/2009 CDOM 31 130

ACCOMPAGNER LE PATIENT DANS SON PARCOURS Transmettre au cours des différentes rencontres les informations

ACCOMPAGNER LE PATIENT DANS SON PARCOURS Transmettre au cours des différentes rencontres les informations médicales nécessaires à la prise de décision de chaque acteur ! Qu’est-ce que je dois faire ? Dossier médical 29/09/2009 CDOM 31 131

EN CONCLUSION Ne pouvez-vous pas leur téléphoner pour expliquer mon cas ? Dossier médical

EN CONCLUSION Ne pouvez-vous pas leur téléphoner pour expliquer mon cas ? Dossier médical 29/09/2009 CDOM 31 132

EN CONCLUSION Ce sont tous des médecins qui agissent, en toute indépendance, dans votre

EN CONCLUSION Ce sont tous des médecins qui agissent, en toute indépendance, dans votre intérêt, mais dans le respect des lois et des règlements. Le vecteur de l’information, c’est VOUS ! Dossier médical 29/09/2009 CDOM 31 133

CE MARDI DE L’ORDRE A ETE REALISE o Sous l’égide du Conseil Départemental de

CE MARDI DE L’ORDRE A ETE REALISE o Sous l’égide du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la Haute-Garonne et de son président le Dr Jean THEVENOT, gynéco obstétricien. o Chef de projet : Dr Jean-Jacques ORMIERES, médecin généraliste, membre titulaire du CDOM 31 et Chargé de Mission Régional de la HAS. 29/09/2009 CDOM 31 134

ONT PARTICIPE AU GROUPE DE TRAVAIL o Dr Laurent ARLET : rhumatologue, secrétaire du

ONT PARTICIPE AU GROUPE DE TRAVAIL o Dr Laurent ARLET : rhumatologue, secrétaire du o Dr Jean Marie FRADIN : médecin conseil service CDOM 31. médical de Toulouse. o Dr Jacques BARDIER : conseiller ordinal. o Dr Marie Isabelle NAVEZ : médecin conseil, chef de o Dr Jacques BEZ : médecin conseil chef du service, responsable secteur CPR 2 A. médical de Toulouse. o Pr Robert NICODEME : professeur associé de o Dr Jacques CLAVERIE : généraliste, conseiller médecine générale, conseiller ordinal, membre du ordinal. bureau national. o Maître Maïalen CONTIS : juriste. o Dr Guy PANOFRE : médecin conseil chargé du o Dr Christian CROUZET: médecin du travail, président recours contre tiers. de la société savante régional des médecins du travail. o Pr Jean Marc SOULAT : service des maladies o Dr Pierre André DELPLAT : psychiatre, conseiller professionnelles et environnementales, CHU Toulouse ordinal. Purpan. INSERM unité 558 – Toulouse. o Dr Jean Paul ESTEVE : médecin conseil service o Dr Ghislaine SERRANO : médecin du travail. médical de Toulouse. o Dr Muriel WELBY-GIEUSSE : généraliste, conseiller o Dr Jean Pierre ELBAZ : généraliste, conseiller ordinal. 29/09/2009 CDOM 31 135