Congresso E C M KINEMOVERCENTER LA PUBALGIA Pontremoli

Congresso E. C. M. KINEMOVERCENTER “LA PUBALGIA” Pontremoli 27 ottobre 2012 LA LASER TERAPIA NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME RETTO-ADDUTTORIA Dr. Pietro Bonciani Spec. Medicina dello sport Dir. Sanitario Ambulatorio Medicina dello Sport “MOVIMENTO STUDIO” Navacchio Pisa Associazione Professionale Centro Medicina Dello Sport di Viareggio Centro d alta specializzazione laser “Parracelso” Vicenza

La sigla L. A. S. E. R. è l’acronimo di “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” vale a dire amplificazione della luce per mezzo di un’emissione stimolata di radiazione.

Definisce quindi un mezzo fisico che produce energia sotto forma di onda luminosa.

I primi laser risalgono al 1958 ( i M. A. S. E. R. : Microware Amplification by Stimulated Emission of Radiation) ma il primo laser utilizzato fu quello a rubino messo a punto da T. Maiman nel 1960. Nel 1964 i sovietici N. G. BASOV e A. PROKHAROV ricevettero il premio Nobel grazie alla scoperta del laser. Negli anni successivi furono approntati e applicati alla medicina laser a mercurio , ad argon, poi a CO 2. Nel 1978 comparvero sul mercato i laser a diodi (arsenurio di gallio).

In un atomo gli elettroni sono disposti intorno al nucleo secondo orbite ben precise. In condizioni normali quasi tutti gli atomi e i rispettivi elettroni sono a livello energetico più basso chiamato stato fondamentale (E 0). Ogni atomo, mediante un opportuno apporto energetico, può passare ad uno stato eccitato (E 1, E 2, E 3, …). L’atomo però non rimane indefinitamente allo stato eccitato perché dopo poco decade spontaneamente in uno degli stati energetici inferiori emettendo a questo punto una radiazione elettromagnetica sotto forma di fotone la cui frequenza è legata al salto di energia compiuto dall’elettrone (transizione atomica). Salti energetici di notevole entità originano radiazioni ad alta frequenza cioè di lunghezza d’onda molto piccola. Viceversa transizioni energetiche modeste danno luogo a radiazioni a basse frequenze e quindi di grande lunghezza d’onda

La differenza con la luce ordinaria è che nelle usuali sorgenti di luce, vengono emessi fotoni indipendenti gli uni dagli altri perché il tutto avviene in maniera casuale e asincrona

La Luce emessa dal Laser è caratterizzata da: - coerenza brillanza monocromaticità undirezionalità

Coerenza Tutte le onde del fascio luminoso sono in fase (coerenza spaziale e temporale )

Nel Laser i fotoni fuoriescono in fase interferendo costruttivamente per cui l’intensità delle radiazioni risulta aumentata (brillanza)

La presenza di una sola frequenza e quindi di una sola lunghezza d’onda, caratterizza la monocromaticità del Laser

La luce emessa dal Laser presenta un’elevata collimazione del fascio, è cioè emessa in un’unica direzione (unidirezionalità) al contrario la sorgente puntiforme che emette in tutte le direzioni

UNIDIREZIONALITA’

Ma come è che viene emessa questa luce?

Un sistema LASER è essenzialmente formato da tre elementi

-MEZZO ATTIVO -SORGENTE DI ATTIVAZIONE -RISONATORE OTTICO

MEZZO ATTIVO formato da materiale solido, liquido o gassoso, che opportunamente stimolato emette una particolare radiazione

SORGENTE DI ATTIVAZIONE Serve per innescare la reazione che fornisce energia al mezzo attivo

RISONATORE OTTICO permette l’amplificazione delle onde elettromagnetiche

Il mezzo attivo (CO 2, Argon , He-Ne, Argon-Dye. Laser, Rubino, Nd. Yag , ecc. ) sarà eccitato dal sistema fornitore di energia (pompaggio) che può essere elettrico, chimico, o elettronico Ci sarà quindi emissione di radiazione luminosa

Attraverso un sistema di riflessione, questa radiazione subirà un rafforzamento e un’amplificazione, fino a fuoriuscire dall’estremità parzialmente riflettente della cavità ottica (RISONATORE OTTICO)

RISONATORE OTTICO SORGENTE DI ATTIVAZIONE

CRISTALLO DI NEODIMIO

CARATTERISTICHE dei L. A. S. E. R.

Ogni laser è caratterizzato dal mezzo attivo, pertanto avrà una specifica frequenza di emissione

Ogni tipo di laser emette una singola e determinata lunghezza d’onda. La lunghezza d’onda della luce emessa è uno degli elementi principali che regolano l’assorbimento tissutale e quindi l’effetto biologico di tali presidi terapeutici.

La lunghezza d’onda dei vari tipi di laser è compresa tra 180 e 10. 600 nm

I raggi ultravioletti (200 -350 nm) sono assorbiti da proteine e acidi nucleici (Laser a eccimeri , assorbiti da tali costituenti cellulari, per cui poco penetranti, circa 1 mm. ). Le melanine assorbono nel visibile tra 400 e 600 nm (Laser ad argon)

Tra 600 e 1200 nm esiste una cosiddetta finestra terapeutica in cui le radiazioni sembrano penetrare nei tessuti senza interagire con specifici cromofori (cromoforo è una qualunque sostanza capace di assorbire la radiazione)

Nella finestra compresa tra 600 e 1200 nm lavorano laser He-Ne, infrarosso e semiconduttore, Nd-Yag Laser , ecc. . Nell’infrarosso lontano cade infine il laser a CO 2 il cui cromoforo è l’acqua.

CROMOFORI DI SUPERFICIE PROTEINE PRINCIPALI TIPI DI LASER 200 400 600 800 ECCIMERI ARGON 488 -514 He. Ne 632 I. R. Nd-YAG Melanine Hb, Mb, ecc FINESTRA acqua TERAPEUTICA ACIDI NUCLEICI 1000 832 1064 1200 6000 10000 CO 2

L’onda elettromagnetica, per l’eterogeneità dei tessuti, in parte li attraversa grazie al fenomeno della trasmissione e in parte viene diffusa con una dispersione del fascio in tutte le direzioni, con una diffusione anche retrograda. (back scattering)

Altra caratteristica fondamentale dei laser è l’intensità che determina la potenza dell’emissione per unità di superficie e di tempo. Da qui la suddivisione in soft laser (a bassa potenza), mid soft (media potenza) power laser (ad alta potenza).

L’emissione dei laser può essere: continua pulsata (scariche ripetute e frequenze più o meno elevate), Flash o Q-Switched (brevi emissioni di alta potenza di picco).

Quindi in base alle caratteristiche sopraddette, gli effetti dei vari tipi di Laser noti sono differenti

Accelerazione dei processi di riparazione da flogosi, trauma e degenerazione (azione antiflogistica) La luce laser è in grado di stimolare i mitocondri ed accelerare la produzione di ATP. L’aumentata produzione di ATP rica di energie le cellule, per cui se queste sono danneggiate da cause infiammatorie, traumatiche o degenerative, ricominciano a svolgere le loro funzioni fisiologiche. Quindi il laser ha una potente azione antinfiammatoria. Tale accelerazione nella produzione di ATP avviene grazie all’interazione del laser col terminale ossidativo del citocromo C ossidasi della cellula.

Attivazione del microcircolo La laserterapia ha un’intensa azione vasoattiva sul microcircolo. L’attivazione del microcircolo favorisce un maggior apporto di ossigeno, sostanze nutritizie e un maggior drenaggio dei cataboliti dai tessuti. Tale stimolazione del microcircolo avviene perché la luce laser ha la capacità di far contrarre il tessuto muscolare liscio (quello che costituisce la parete vasale e dei linfonodi). Per poter generare un potenziale d’azione del microcircolo è necessario che lo stimolo sia di una determinata potenza, per cui un laser a bassa potenza non è in grado di generare alcun potenziale d’azione.

Attivazione della peristalsi linfatica La luce laser accelera la peristalsi linfatica (per peristalsi si intende la contrazione ordinata e coordinata della muscolatura liscia presente in organi tubulari capace di determinare un movimento ondoso che consente alle sostanze contenute in questi organi di procedere in un determinato senso), la quale facilita l’assorbimento di liquidi interstiziali e la riduzione degli edemi di origine flogistica e post-traumatica. Come per l’attivazione del microcircolo l’aumento è dato da una capacità di far contrarre la muscolatura liscia delle pareti dei vasi linfonodali. Tale effetto terapeutico permette la risoluzione di stati edematosi di origine flogistica e posttraumatica

Azione antalgica e di miglioramento della conduzione nervosa La luce laser determina una iperpolarizzazione delle fibre nervose. Si è infatti visto che se si pretratta un nervo con la luce laser e poi lo si stimola con un neurotrasmettitore algogeno come la bradichinina, il nervo cessa di scaricare per cui non parte lo stimolo doloroso dai recettori algogeni. Tale effetto si pensa sia determinato da un’iperpolarizzazione della membrana per chiusura dei canali del potassio. Oltre a tale azione antalgica il laser migliora la velocità di conduzione delle fibre nervose piccole e demielinizzate , cioè di quelle fibre nervose che sono deputate alla conduzione sensitiva e del dolore. Proprio la presenza della mielina che fa da isolante fa si che il target di fibre nervose della luce laser non siano le grosse fibre motorie ma siano esclusivamente quelle piccole demielinizzate deputate alla conduzione del dolore.

Trasformazione delle prostaglandine in prostacicline I laser terapeutici trasformano le prostaglandine (le prostaglandine sono composti chimici che rivestono un ruolo antiflogistico importante. Sono prodotte dalle membrane cellulari di quasi tutti gli organi del corpo. Le prostaglandine si formano velocemente, esercitano i loro effetti localmente e vengono successivamente degradati per via enzimatica) in prostacicline PG 12, le quali hanno azione antiflogistica, antiedemigena e antalgica.

Azione di stabilizzazione della giunzione neuromuscolare Iniettando dell’acido cloridrico nella giunzione neuromuscolare, questa si irrita e scarica. Pretrattando la giunzione con una luce laser si è visto che questa non scarica più divenendo più stabile. Ciò potrebbe essere utilizzato nei casi di riduzione della spasticità.

Azione di rigenerazione nelle lesioni muscolari Si è visto che irradiando le cellule progenitrici con una luce laser, si ha una proliferazione dei mioblasti e quindi una rigenerazione del muscolo.

Classificazione dei laser in base alla potenza Classe 1; (<0, 04 m. W): completamente innocui. Classe 2; (<1 m. W): normalmente non sono in grado di arrecare danni alla vista (per es. stampanti laser e alcuni puntatori con emissione di luce rossa). Classe 3 a; (<5 m. W): possono danneggiare la vista se usati con dispositivi ottici che riducono il diametro del raggio aumentandone la potenza specifica (per es. puntatori laser con emissione di luce azzurrina). Classe 3 b; (tra 5 e 500 m. W): possono danneggiare la vista se il raggio entra nell'occhio direttamente; i raggi diffusi non sono pericolosi ma le riflessioni speculari sono pericolose come il raggio diretto (per es. alcuni tipi di puntatori laser con luce verde). Classe 4; (>500 m. W): è pericolosa l'esposizione anche al raggio diffuso (laser industriali usati per il taglio dei metalli).

LASERTERAPIA DI POTENZA CON Nd-YAG LASER

Il vantaggio maggiore di questa laserterapia di potenza, è dato dalla notevole penetrazione tissutale della radiazione luminosa con effetti dimostrabili clinicamente ed ecograficamente in taluni casi sino a 5 -6 cm di profondità. Ciò avviene con un meccanismo indiretto di drenaggio vascolare mediante la creazione di efficaci microcircoli secondari

Il limite di tale metodica è dovuto alla difficoltà di esecuzione di trattamenti standard data la particolare defocalizzazione a distanza che risente della variabilità dell’operatore e della delicatezza dei meccanismi di allineamento del raggio laser, oltre alla naturale riduzione di potenza che abbiamo con il passare delle ore di utilizzazione. Inoltre il notevole ingombro dell’apparecchiatura limita non poco il suo uso e la sua trasportabilità

Per ovviare a queste problematiche e con l’avvento di nuove sorgenti laser a semiconduttori, sono state messe appunto apparecchiature di dimensioni notevolmente diminuite e con possibilità di abbinare più lunghezze d’onda con caratteristiche ben definite. Siamo quindi arrivati a macchine definite laser al neodimio (ma in realtà non più funzionanti con cristallo di neodimio e lampada di pompaggio ma bensì utilizzando semiconduttori con emissione specifica a 1060).

E’ stato inoltre possibile combinare più sorgenti ed avere in contemporanea emissione con varie lunghezza d’onda in contemporanea. Da qui la metodica che prende il nome “terapia effepitre” oppure “terapia Parracelso” con emissione in contemporanea di 780 nm (massimo effetto biostimolante), 810 nm (effetto biostimolante in profondità), 980 nm (stress termico tissutale)

PUBALGIA Sindrome dolorosa interessante la regione addomino-pubo-crurale Almeno 72 cause di pubalgia Patologie muscolari e tendinee (tendinopatie inserzionali, avulsioni, ernie) Patologie ossee ed articolari (fratture da stress, osteocondrosi-necrosi) Patologie infettive e tumorali Borsiti Intrappolamenti nervosi (Jarvinen et al. 1997)

Classificazione in 3 gruppi in base a: • Lesione anatomo-patologica • Sintomatologia • Approccio terapeutico

GRUPPO I (piùfrequente) Tendinopatia inserzionale degli adduttori e/o degli addominali eventualmente associata ad osteoartropatia della zona inserzionale pubica Genesi microtraumatica

Distrazione muscolo-tendinea in prossimità: • dell’inserzione dell’adduttore al pube • della giunzione mio-tendinea (adduttore lungo) • inserzione al tubercolo pubico del retto addominale • alterazione ossea della sinfisi pubica

Patologia gesto-specifica: calcio • Salti • Dribbling • Contrasti • Cambi di direzione Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione combinata di adduttori ed addominali

Patologia gesto-specifica: atletica leggera • salto in alto • salto in lungo • salto con l’asta • corsa ad ostacoli Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione combinata di adduttori ed addominali

GRUPPO II Lesioni della parete addominale, in particolare del canale inguinale: • ernia inguinale vera • anomalie del tendine congiunto • debolezza della parete posteriore del canale inguinale

GRUPPO III (“Pseudopubalgia”) • patologia muscolare (ileo-psoas, quadrato del femore, otturatore interno) • sd. da compressione nervosa (n. otturatore, n. femoro-cutaneo, n. femorale) • fratture da stress (ossa iliache, sinfisi pubica)

Diagnosi clinica • dolore (localizzato all’inguine con irradiazione in regione adduttoria e rettopubica, risvegliato dall’attività sportiva) • valutazione del rachide • articolazioni coxo-femorali • sinfisi pubica e regione adduttoria • esame neurologico completo • esplorazione del canale inguinale

Diagnosi strumentale • Rx bacino in A-P ed in ortostatismo • ecografia (lesioni tendinee e muscolari) • TC (fratture da stress, patologia cronicizzata) • RMN (patologia tendinea acuta e studio dei tessuti molli) • scintigrafia

Terapia conservativa Efficace nel 90% dei casi • stretching ischio-crurali ed addominali • allungamento della catena cinetica posteriore • immobilizzazione sconsigliata (ipotonotrofiamuscolare) • FKT di mobilizzazione articolare (sotto la soglia del dolore) • potenziamento muscolare isometrico • recupero di compensi muscolari e posturali Tollerata lieve dolorabilità che scompare con il riposo

Terapia chirurgica • intervento di Nesovic in caso di lesioni della parete addominale (miorrafia inguinale bilaterale) • revisione degli adduttori

LASER TERAPIA AD ALTA ENERGIA con Nd-YAG LASER (1064 nm) Ciclo di sedute multiple a cadenza giornaliera con potenze variabili dai 15 ai 25 w (da tre a cinque applicazioni/die) Durata singola applicazione 30’’ per punto con focalizzione fissa Pausa di circa 20’ tra una applicazione e la successiva.

Spot di defocalizzazione dai 2 ai 5 cmq

Eccezione: il laser non può essere utilizzato sopra ad un tatuaggio

QUINDI ATTENZIONE!!!!

GRAZIE DELL’ATTENZIONE

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