CONGRES DE LA CHIRURGIE VISCERAL PIED DIABETIQUE INFECTE

CONGRES DE LA CHIRURGIE VISCERAL PIED DIABETIQUE INFECTE POUR UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE Yousra ouhammou, HEJOUJI, M Yaka, A Ehirchiou, A Zentar, ouhammou AIT ALI SERVICE DE CHIRURGIE VISCÉRALE II HÔPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMED V RABAT

CONGRES DE LA CHIRURGIE VISCERAL I. Introduction • INTRODUCTION • Le diabète est une affection extrêmement fréquente dont le pronostic est conditionné à long terme par la gravité des complications dégénératives. Parmi celles-ci, les infections bactériennes superficielles et surtout profondes du pied. Ces infections sont impliquées dans les 2/3 des amputations, elles sont favorisées par le dysfonctionnement des défenses anti-bactériennes liées à l’hyperglycémie et à l’atteinte vasculaire. Leur prise en charge est rendue difficile par la multiplicité des mécanismes physiopathologiques en cause, vasculaires, neurologiques, infectieux, biomécaniques, justifiant une réelle collaboration entre les praticiens concernés. .

CONGRES DE LA CHIRURGIE VISCERL II. Matériel et méthodes et résultats MATERIEL ET METHODES Nous avons revu, 65 patients porteurs de pied diabétique infecté qui ont été hospitalisés, de Janvier 2015 au Juin 2017, au service de chirurgie viscérales II de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat. Nous avons effectué une étude analytique des résultats cliniques, para cliniques et chirurgicaux. Figure 1 Figure 2 RESULTAS On a noté une prédominance masculine avec un sex ratio de 6 hommes pour 1 femme, et un âge moyen de 53 ans avec des extrêmes de 31 à 93 ans. 13 patients ont été déjà amputés d’un orteil, 7 patients d’une jambe et 2 patients d’un avant pied. Les 2/3 de nos patients avaient un diabète non insulinodépendant. Tous nos patients présentaient à leur admission un déséquilibre important de la glycémie, et ils ont bénéficié tous d’une radiographie standard du pied. Dans 57% des cas, nos patients ont présenté des lésions stade 3, et dans 37% des cas des lésions stade 4 selon Wargner. Un traitement conservateur a été réalisé sous forme d’un parage chirurgical des lésions dans seulement 9% des cas. On a pratiqué une amputation limitée à un ou deux orteils dans 27, 6% des cas, à l’avant pied dans 18, 5% des cas, à la jambe dans 43% des cas et une fois à la cuisse (1, 5% des cas). L’agent infectieux responsable des infections superficielles le plus souvent isolé est le S. aureus, alors que les agents responsables des infections profondes sont plus nombreux et variés, ceci est probablement du aux techniques de prélèvement utilisées. Tous nos patients ont bénéficié d’une insulinothérapie avec un traitement antibiotique adapté aux résultats d’antibiogramme. L’oxygénothérapie hyperbare a été réalisée chez 17 patients. Nous déplorons 2 décès par décompensation d’une tare associée.

CONGRES DE LA CHIRURGIE VISCERAL III. Discussion DISCUSSION La moitié des amputés non traumatiques sont des diabétiques; et 10% des diabétiques subissent une amputation, dont 50% des orteils; 50% des diabétiques ayant eu une amputation en auront une autre dans les 4 ans L’infection complique l’évolution d’une plaie chronique du pied diabétique 1 fois sur 4. Plus de la moitié des amputations sont précédées d’un ulcère infecté du pied et l’infection d’une ulcération augmente le risque d’amputation par un facteur 10. Toute plaie infectée du pied chez le diabétique nécessite une évaluation rigoureuse; cet évaluation nécessite un débridement et un nettoyage préalables qui permettront, si l’antibiothérapie est nécessaire, la réalisation de prélèvements à visée bactériologiques Le traitement comporte les soins locaux, l’antibiothérapie, la chirurgie et un traitement adjuvant (oxygénothérapie hyperbare) L’antibiothérapie doit souvent être prescrite sans délai en raison du risque d’une évolution rapidement défavorable à tout moment il s’agit donc dans la plupart des cas d’une antibiothérapie le plus souvent de type probabiliste. L’ischémie est un facteur d’infection et entrave la biodisponibilité des antibiotiques au niveau de la plaie. Tout pied diabétique infecté doit être exploré sur le plan vasculaire et en cas de lésion significative, l’avis d’un chirurgien vasculaire expérimenté s’impose en vue d’un geste de revascularisation. La chirurgie de drainage des collections purulentes et de parage des lésions emmenant la totalité des tissus nécrotiques permet aux antibiotiques d’être efficaces et de contrôler le sepsis, ce qui ne peut être obtenu avec l’antibiothérapie seule. Hormis la gangrène étendue mettant en jeu le pronostic vital à très court terme, il n’y a pratiquement pas d’indication à envisager un geste d’amputation en urgence. Le plus urgent est de contrôler le sepsis ce qui permettra secondairement de faire le bilan vasculaire avant une reprise chirurgicale de résection. .

CONGRES DE CHIRURGIE VISCERAL IV. Conclusion La chirurgie du pied diabétique infecté n’est pas toujours l’équivalent d’une amputation, et toute lésion dépistée tôt et traitée rapidement évitera des lésions plus importantes d’un haut coût humain et financier (hospitalisation). La prise en charge thérapeutique précoce et multidisciplinaire des formes à haut risque ( endocrinologue, podologue, chirurgien, biologiste, radiologue…) est le seul garant d’une réduction du taux d’amputation) Références 1. E. Senneville, Ifection et pied diabétique, La revue de médecine interne 29 (2008) S 243–S 24 2. Richard JL, Vannereau D. Le Pied Diabétique. Paris : Éditions MF. 2002 3. Lipsky BA. Infectious problems of the foot in diabetic patients. In: Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot (6 th Ed. ). Bowker JH, Pfeifer MA, Eds. Saint Louis : Mosby. 200: 467 -80. 4. International Working Group on the Diabetic Foot. Progress Report: Diabetic Foot Ulcer Classification System for Research Purpose. In: International Consensus on the Diabetic Foot, Noordwijkerhout, June 2003. 5. Lipsky B, Berendt T, Embil J, de Lalla F. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20: S 56 -S 64