Confrence ECN Mthodologie ou quelques conseils avant la

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Conférence ECN Méthodologie ou quelques conseils avant la 6ème année…. Perrine Boucheix UJF Grenoble

Conférence ECN Méthodologie ou quelques conseils avant la 6ème année…. Perrine Boucheix UJF Grenoble Mars 2013 PBoucheix@chu-grenoble. fr

Méthodologie générale • Savoir s’ ORGANISER +++ – Pour l’année – Pour un dossier

Méthodologie générale • Savoir s’ ORGANISER +++ – Pour l’année – Pour un dossier – Pour l’épreuve le jour J

Conseils d’organisation de travail dans l’année

Conseils d’organisation de travail dans l’année

Organisation de travail dans l’année • Personnelle! Ne pas se fier à celle des

Organisation de travail dans l’année • Personnelle! Ne pas se fier à celle des autres, la bonne méthode est celle qui vous correspond… • Travail régulier, efficace • Efficacité pendant 10 mois • Temps pour se détendre

Exemple d’organisation… – Août → Décembre- Janvier, Révision des items (matière/matière) : • 1

Exemple d’organisation… – Août → Décembre- Janvier, Révision des items (matière/matière) : • 1 ou 2 tours, • Cours théoriques • Cas cliniques de spécialité – Janvier → Avril Dossiers multidisciplinaires/indifférenciés +++ • En privilégiant rédaction ++ • En regardant systématiquement cours (ou fiches) si non acquis. – Mois de Mai (mois de dispo) Annales Cas cliniques indifférenciés

Cas cliniques ++ • Confs de la Fac x 2/semaine • Sous-Confs x 1

Cas cliniques ++ • Confs de la Fac x 2/semaine • Sous-Confs x 1 à 2/semaine • Concours blancs +++ – Hippocrate x 2 – Sanofi/ La revue du praticien x 2 – Concours blancs de la fac

 • Les confs de la fac : – Organisation : • Internes :

• Les confs de la fac : – Organisation : • Internes : Alban Deroux (ADeroux@chu-grenoble. fr Perrine Boucheix (PBoucheix@chu-grenoble. fr ) • Fac : Céline Samyn (Celine. Samyn@ujf-grenoble. fr), – – – 2 confs/semaine : lundi et jeudi, Par discipline : sept → janvier Puis indifférenciées, ECN blancs : environ 1/mois ECN blanc avec séance de correction (Octobre, Mars). • Intérêt des sous-confs +++ – Rédaction ++++

Méthodo +++ • Faire les annales • La différence de points et de classement

Méthodo +++ • Faire les annales • La différence de points et de classement à l’ECN se fait sur la METHODO et non les connaissances ….

Sous-confs • Groupe 3 à 4 personnes (max) • 1 fois par semaine en

Sous-confs • Groupe 3 à 4 personnes (max) • 1 fois par semaine en plus des confs de la fac au début, puis augmenter le rythme • Mois de dispo : sous confs tous les jours +++ • Une sous conf = 3 dossiers • Durée : 50 min par dossier • Pas d’abréviations, rédaction entière • Correction : échanges de copies, et compter les points. • Mémos et fiches (mod 1 , 4 et 6 ++)

Sous-confs • Avantages : – – travail dans la bonne ambiance, soutien moral s'efforcer

Sous-confs • Avantages : – – travail dans la bonne ambiance, soutien moral s'efforcer de rédiger en 50 minutes, se rendre compte de la difficulté de corriger une copie en 2 minutes • inconvénients : – stress engendré par les connaissances des autres, – perte de temps si désaccord

ECN Blancs ++ • Locaux : Fac, inter-région • Nationaux : La revue du

ECN Blancs ++ • Locaux : Fac, inter-région • Nationaux : La revue du praticien, Hippocrate – permet de se forcer à rédiger correctement, – sans abréviation, – sur une heure, – Mise en conditions réelle – Matériel – Autres candidats, grandes salles, s’habituer au stress …

S’organiser pour un dossier Face à sa copie …

S’organiser pour un dossier Face à sa copie …

Organisation de la copie • MOTS CLES écrits en majuscules • Ecrire lisiblement •

Organisation de la copie • MOTS CLES écrits en majuscules • Ecrire lisiblement • Pas de rédaction, pas de phrases, pas de ponctuation – Tirets – Style télégraphiques – Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le mot clé. . • MOTS CLES EXCLUSIVEMENT +++ • 30 à 35 mots par dossier • Montre et gestion du temps ++

 • Noter clairement le numéro de la question • 1 question par page

• Noter clairement le numéro de la question • 1 question par page • ou bien si réponse courte : Tirer un trait entre chaque question • Ne pas relire ses réponses • Relire – Énoncé – Brouillon ++

S’organiser face au sujet • Lire l’énoncé en entier avec toutes les questions :

S’organiser face au sujet • Lire l’énoncé en entier avec toutes les questions : – Connaître orientation sujet – Évaluation temps – Répondre à la bonne question , mots clés au bon endroit • Tous les mots de l’énoncé comptent et doivent conduire à des automatismes ++

Brouillon ++++++ • LECTURE REFLEXE – TIROIRS ++++ • Lister les ZEROS à la

Brouillon ++++++ • LECTURE REFLEXE – TIROIRS ++++ • Lister les ZEROS à la question auxquels se rapporte l’item traité

AUTOMATISMES • CONTEXTE – jardin = anaphylaxie – colonie, cantine, collectivité =TIAC – hiver=

AUTOMATISMES • CONTEXTE – jardin = anaphylaxie – colonie, cantine, collectivité =TIAC – hiver= épidémie • SIGNES FONCTIONNELS: – Fièvre = hémoculture, BU, antipyrétique chez enfant et personne âgée

Brouillon • Fiche REFLEXE • Gain de points = Gain de places !

Brouillon • Fiche REFLEXE • Gain de points = Gain de places !

Exemple fiche réflexe au brouillon • Enfant – Autorisation parentale de soins / d’opérer

Exemple fiche réflexe au brouillon • Enfant – Autorisation parentale de soins / d’opérer – Carnet de santé – Vaccins à jour – Stop tabagisme passif – Contexte psycho-social (maltraitance…)

 • Femme Jeune – ß-hcg – Contraception (arrêt? Instauration? ) • Diabète –

• Femme Jeune – ß-hcg – Contraception (arrêt? Instauration? ) • Diabète – – – Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu Surveillance glycémie Régime diabétique Équilibre du diabète Recherche complications du diabète Coronaropathie facteur de risque cardiovasculaire • Alcool – Sevrage OH – Prévention DT • Hydratation +++ • Vitaminothérapie (B 1 B 6 B 12 PP) • Benzodiazépines – Contexte social

 • Tabac – Sevrage tabac – Bilan Fd. R CV (AOMI…) • Médicament

• Tabac – Sevrage tabac – Bilan Fd. R CV (AOMI…) • Médicament – Arrêt ? Poursuite? – +/- ttt alternatif • Plaie cutanée – Statut vaccinal tétanos (interrogatoire) – SAT VAT – Exploration, asepsie, parage, suture • Saignement – Bilan pré-transfusionnel (carte de groupe 2 déterminations, Rhésus, RAI) • Fièvre – Hémocultures x 3 – Prélèvements infectieux locaux (ECBU, RP. . ) – Recherche et ttt PORTE d’ENTREE ++

 • Pacemaker – CI à l’IRM – Endocardite Cœur droit – Retirer si

• Pacemaker – CI à l’IRM – Endocardite Cœur droit – Retirer si décès • Personne agée – polymédication, iatrogénie – confusion, fécalome • Etranger – Zone endémie VIH ? MST – tuberculose – AME • insuffisants rénaux – iatrogénie – hyperkaliémie … et autres tiroirs perso, moyens mnémotecnhiques… Gain de points +++

Pour un dossier…

Pour un dossier…

Dernier tour • Lister les items qui tombent • Relire ECN des 2 années

Dernier tour • Lister les items qui tombent • Relire ECN des 2 années précédentes • Relire ECN blanches La revue du Praticien/Hippocrate de l’année • Annales +++ (équivalent d’un tour, beaucoup d’items revus) • Fiche oubli

Exemple de fiche oubli • • • A jeun SAT VAT Arrêt de travail

Exemple de fiche oubli • • • A jeun SAT VAT Arrêt de travail MDO Ttt porte d’entrée

Organisation le jour J • 3 fois 3 heures : – 3 dossiers/3 heures,

Organisation le jour J • 3 fois 3 heures : – 3 dossiers/3 heures, – PAS d’impasse, – Dans quel ordre ? ? ? • DORMIR avant ++++

Organisation le JOUR J • attention, rediger dans le bon feuillet !!!! • lire

Organisation le JOUR J • attention, rediger dans le bon feuillet !!!! • lire transversalement les 3 sujets, commencer par celui qui vous inspire le plus pour se mettre en confiance. • ne pas craindre les enoncés longs, avec questions multiples (8, 9) souvent plus ciblées

CE QUI TOMBE • Liste des items http: //www. education. gouv. fr/bo/2007/22/MENS 07 53287

CE QUI TOMBE • Liste des items http: //www. education. gouv. fr/bo/2007/22/MENS 07 53287 A. htm • lire l'intitulé complet de l'item • cas cliniques tirés au sort à partir d'une banque. . • sujets inspirés des conférences de consensus car – correction plus facile, – plus objective grâce aux mots clés

CE QUI TOMBE • conférence de consensus sur ecn des fascicules http: //www. fascicules.

CE QUI TOMBE • conférence de consensus sur ecn des fascicules http: //www. fascicules. fr/ • sur becool, items les plus fréquemment posés www. projetbecool. fr

CE QUI TOMBE • Ne pas faire d'impasse, tout tombe…. – cancer de la

CE QUI TOMBE • Ne pas faire d'impasse, tout tombe…. – cancer de la plèvre en 2010, – maltraitance infantile – mort subite du nourrisson, – viol en 2009 , – morsure de chien et dacryocystite en 2011 • Prise en charge sociale +++ éthique, fin de vie, annonce de diagnostic +++, rédaction ordonnance kinésithérapie, certificat coups blessure

Ce qui tombe : Posologies à connaître : 12 items Item 66 : Antalgiques

Ce qui tombe : Posologies à connaître : 12 items Item 66 : Antalgiques Item 77 : Angine Item 174 : AINS et corticoïdes Item 175 : antithrombotiques Item 185 : Arrêt cardio-respiratoire Item 200 : État de choc Item 203 : Fièvre Item 211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie Item 226 : Asthme Item 227 : BPCO Item 280 : RGO Item 345 : Vomissement

Correction d’un dossier • 35 item max cotés • 0 à la question –

Correction d’un dossier • 35 item max cotés • 0 à la question – si non respect des consignes (une seule réponse exigée), – mise en danger vie patient • Pas de points à l’item si erreur de raisonnement – liste de diagnostics non hiérarchisés et injustifiés, – fautes orthographe excessives • Pas de point pour réponse mal située • Le correcteur ne vous lit pas ! – Il traque le mot clé : c’est à vous de lui présenter sur un plateau, visible entre tous les mots ++

Techniques de Réponse ECN Fine Stratégie ++++

Techniques de Réponse ECN Fine Stratégie ++++

Quel est votre diagnostic ? • 5 types de diagnostics : PECDT – Diagnostic

Quel est votre diagnostic ? • 5 types de diagnostics : PECDT – Diagnostic POSITIF – Diagnostic ETIOLOGIQUE – Diagnostic de GRAVITE : recherche COMPLICATIONS – Diagnostic DIFFERENTIEL – Diagnostic de TERRAIN

Diagnostic Complet • L’ASPECT – Localisation (côté. . ) – Aigu – Chronique- Subaigu

Diagnostic Complet • L’ASPECT – Localisation (côté. . ) – Aigu – Chronique- Subaigu – Sévère – Bénin – Poussée (si oui : facteur déclenchant) – Etiologie probable – Complications, signes de gravité – Terrain, comorbidités Traduire l’énoncé ++

Exemple Diagnostic complet : • Etiologie infectieuse, bactérienne • Probable érysipèle aigüe de la

Exemple Diagnostic complet : • Etiologie infectieuse, bactérienne • Probable érysipèle aigüe de la jambe droite • ou dermohypodermite inflammatoire infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante localisée unilatérale de la jambe droite • non compliquée • chez une femme de 62 aux antécédents d’HTA, diabète de type 2, hypercholestérolémie, obésité

Traduire l’énoncé • Exemple : Une femme de 73 ans vous est adressée aux

Traduire l’énoncé • Exemple : Une femme de 73 ans vous est adressée aux urgences, vous constatez une désaturation à 93% en air ambiant, une fréquence respiratoire à 30/minute, et la patiente vous signale qu’elle est essoufflée. • Mots clés – Désaturation : HYPOXIE – FR augmentée : POLYPNEE – Essoufflement : DYSPNEE

Justification d’un Diagnostic • TA FAC PD – Terrain – Antécédents – Par argument

Justification d’un Diagnostic • TA FAC PD – Terrain – Antécédents – Par argument de Fréquence – Anamnèse – Clinique • • Signes cliniques présents dans l’énoncé Signes à recher Signes de gravité Signes négatifs ++ – Paraclinique (biologie , Imagerie …) – Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++)

Sites Web à consulter • www. bmlweb. org (conférences de consensus et recommandations des

Sites Web à consulter • www. bmlweb. org (conférences de consensus et recommandations des sociétés savantes +++) • site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la rédaction d’un cas clinique ECN : http: //www. cnci. univ-paris 5. fr/medecine/ • Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE www. confgrenoble. e-monsite. com – Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de l’année) – Liens utiles pour l’ECN – Documents des conférenciers de l’année

Quel est votre examen clinique ? 1) INTERROGATOIRE +++ 2) EXAMEN PHYSIQUE - examen

Quel est votre examen clinique ? 1) INTERROGATOIRE +++ 2) EXAMEN PHYSIQUE - examen bilatéral et comparatif - schéma daté signé colligé dans le dossier médical 3) Examens inclus dans l’examen clinique - Dextro ECG BU FO si ophtalmo

Quels Examens Complémentaires? • Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER) – Soit :

Quels Examens Complémentaires? • Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER) – Soit : le diagnostic est clinique – Soit : • Urgence médico-chirurgicale • Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge • Pronostic vital engagé • Préciser – En urgence – Respect des précautions et CI • TDM injecté en l’absence – D’insuffisance rénale sévère – De diabète – D’allergie au produit de contraste iodé • Précautions – TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO, Mucomyst. .

Quels Examens Complémentaires ? A- à visée DIAGNOSTIQUE 1) diagnostic Positif 2) diagnostic Etiologique

Quels Examens Complémentaires ? A- à visée DIAGNOSTIQUE 1) diagnostic Positif 2) diagnostic Etiologique 3) diagnostic de gravité – Complications 4) diagnostic Différentiel 5) diagnostic de Terrain B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE C- à But THERAPEUTIQUE D- pour la SURVEILLANCE

Quels résultats en attendez-vous ? • Il peut être NORMAL ++ – Ce qui

Quels résultats en attendez-vous ? • Il peut être NORMAL ++ – Ce qui n’élimine pas le diagnostic • Autres résultats – Signes DIRECTS – Signes INDIRECTS – Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS – Signes NEGATIFS ++

Question d’IMAGERIE : plan de Réponse 1) TYPE d’imagerie 2) DESCRIPTION de l’imagerie -

Question d’IMAGERIE : plan de Réponse 1) TYPE d’imagerie 2) DESCRIPTION de l’imagerie - Diagnostic Positif Diagnostic Etiologique Diagnostic de gravité – Complications Diagnostic Différentiel Diagnostic de Terrain 3) INTERPRETATION : Conclusion

1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM • Organe : cérébral • Coupe :

1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM • Organe : cérébral • Coupe : axiale, frontale. . • Localisation : coupe passant par les ventricules latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines millimétriques (TDM tho)… • Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale • Acquisition : – TDM : avec ou sans injection de produit de contraste iodé – IRM : avec ou sans injection de chélate de gadolinium + séquence : T 1, T 2* , T 2 Flair…

1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard • • Organe : genou Coté: gauche Incidence

1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard • • Organe : genou Coté: gauche Incidence : Face, Profil, ¾… Position : Extension, flexion, shuss. .

2) DESCRIPTION • Diagnostic positif : décrire les lésions seulement : pas d’interprétation ++

2) DESCRIPTION • Diagnostic positif : décrire les lésions seulement : pas d’interprétation ++ – Radiographie : opacité / hyperclarté – Échographie : hyper/hyo-échogène – TDM : Hyper/hypo- densité – IRM : Hyper /hypo- signal – Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation

Diagnostic positif • Description simple • Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens – Vallée

Diagnostic positif • Description simple • Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens – Vallée sylvienne – Citernes de la base du crâne – Sillons de la région frontale • Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2 ventricules latéraux • Etendue • Caractère récent • Œdème cérébral réactionnel

Diagnostic de gravité • Compliqué d’un œdème cérébral • Effet de masse • Compression

Diagnostic de gravité • Compliqué d’un œdème cérébral • Effet de masse • Compression des ventricules latéraux (cornes latérales comprimées de façon bilatérale) • Effacement des sillons corticaux • Compliquée d’une inondation ventriculaire bilatérale

 • diagnostic différentiel : signes négatifs • Autres structures normales • Anévrysme non

• diagnostic différentiel : signes négatifs • Autres structures normales • Anévrysme non visualisé (très rarement) • Diagnostic de Terrain (sujet âgé): • Atrophie cortico-sous-corticale liée à l’âge

CONCLUSION – INTERPRETATION • À la fin seulement : - imagerie en faveur d’une

CONCLUSION – INTERPRETATION • À la fin seulement : - imagerie en faveur d’une hémorragie sous arachnoidienne (ou hémorragie méningée) aigue, sévère , étendue, compliquée d’un œdème cérébral important et d’une hémorragie intraventriculaire bilatérale soit une hémorragie cérébroméningée grave - compatible avec les signes cliniques de la patiente

Prescription d’une imagerie • • • Radiographie standard Organe Coté Incidence : F, P,

Prescription d’une imagerie • • • Radiographie standard Organe Coté Incidence : F, P, ¾, . . En extension, en flexion… • En l’absence de CI : grossesse. .

Prescription d’une IRM • (en urgence) • Organe : IRM cérébrale • Coupe axiale,

Prescription d’une IRM • (en urgence) • Organe : IRM cérébrale • Coupe axiale, sagittale. . • En séquence pondérées T 1, T 2* , T 2 Flair… + séquence de diffusion avec cartographie ADC + séquence de perfusion avec injection de chélate de gadolinium • Si pas d’IRM disponible : TDM cérébral • En l’absence de CI : objet métallique (pacemaker ; valve cardiaque mécanique, prothèse. . )

Prescription d’un TDM • • • (en urgence) TDM Organe : TDM cérébral Coupe

Prescription d’un TDM • • • (en urgence) TDM Organe : TDM cérébral Coupe sagittales et axiales, Coupe centrée sur… • Sans puis avec injection de Pd. C iodé • En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère, diabète, allergie au Pd. C iodé

Quelle est votre Prise en Charge ? • PEC diagnostique • PEC thérapeutique

Quelle est votre Prise en Charge ? • PEC diagnostique • PEC thérapeutique

PEC Thérapeutique • Hospitalisation • Conditionnement • Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur déclenchant ++)

PEC Thérapeutique • Hospitalisation • Conditionnement • Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur déclenchant ++) • Traitement Symptomatique • Traitement Curatif • Traitement Complications • Traitement Terrain, décompensation de tares • Traitement Préventif • Soins Associés • Surveillance

Hospitalisation • ( en urgence) • Hospitalisation / Ambulatoire • Ou ? Service de

Hospitalisation • ( en urgence) • Hospitalisation / Ambulatoire • Ou ? Service de médecine, proximité d’un service de réa… • +/- triade – Urgence médico-chirurgicale – Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement • Arrêt des médicaments CI

Conditionnement 1) Hospitalisation 2) Repos au lit 3) Position du patient : Trendlenbourg, membre

Conditionnement 1) Hospitalisation 2) Repos au lit 3) Position du patient : Trendlenbourg, membre surélevé… 4) Régime (A jeûn, régime diabétique…)

5) Tuyaux - VVP x 2 - bon calibre, réhydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques,

5) Tuyaux - VVP x 2 - bon calibre, réhydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques, PEC état de choc - SNG - En aspiration douce, compensation des pertes volume à volume dès > 500 cc, prévention UGD de stress : IPP - O 2 – LVAS - +/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif Sp. O 2≥ 95% - Sonde urinaire - SAD , CSP

6) Education, Information patient 7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc…)

6) Education, Information patient 7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc…) 8) Prévention des complications du décubitus - MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive, Sce Plaq x 2/semaine) - Escarre : soins de nursing, renutrition, hydratation - ulcère de stress : IPP - Kiné : motrice, respi …

9) Surveillance REPETEE Scope, monitoring cardiotensionnel continu, constantes /4 heures

9) Surveillance REPETEE Scope, monitoring cardiotensionnel continu, constantes /4 heures

Traitement symptomatique • 4 R : Remplissage (si état de choc), Renutrition, Réhydratation, Ré-équilibre

Traitement symptomatique • 4 R : Remplissage (si état de choc), Renutrition, Réhydratation, Ré-équilibre des troubles hydroélectrolytiques • Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche) • Antispasmodiques, Antipyrétiques, Antiémétiques, Anxiolytiques, Anticonvulsivants… • Relais traitements

Relais médicamenteux (PMZ) • Arrêt ADO – Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte

Relais médicamenteux (PMZ) • Arrêt ADO – Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte – Surveillance glycémie capillaire x 3/jour – Régime diabétique • Arrêt AVK – Relai héparine IVSE – Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine • . .

Traitement Curatif • Traitement médical • ou traitement chirurgical ++ – Traitement non médicamenteux

Traitement Curatif • Traitement médical • ou traitement chirurgical ++ – Traitement non médicamenteux (en 1 er!) – Traitement médicamenteux

Traitement médical médicamenteux • • Classe du médicament, famille Nom DCI +++ +/- nom

Traitement médical médicamenteux • • Classe du médicament, famille Nom DCI +++ +/- nom Commercial ® Voie d’administration +/- posologie Durée de ttt +++ Mesures associées au traitement

Angine érythémato-pultacée bactérienne • Antibiothérapie • ß- lactamine • Pénicilline → Pénicilline A •

Angine érythémato-pultacée bactérienne • Antibiothérapie • ß- lactamine • Pénicilline → Pénicilline A • Amoxicilline (CLAMOXYL ®) • 2 g /jour en 2 prises (soit 1 g matin, 1 g soir) • Durée 6 jours

Traitement étiologique +++ • Facteur déclenchant • Porte d’entrée

Traitement étiologique +++ • Facteur déclenchant • Porte d’entrée

Prévention en infectieux Ttt préventif MDO DRASS Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène Ttt porte

Prévention en infectieux Ttt préventif MDO DRASS Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène Ttt porte d’entrée Vaccins Prophylaxie de l’entourage Dépistage et traitement des partenaires - sujets contacts • Rapports sexuels protégés • Règles Hygiénodiététiques • •

Soins associés VIKINGS Vaccins Infectieux : Prévention Kinésithérapie Information, Education du patient Nutrition :

Soins associés VIKINGS Vaccins Infectieux : Prévention Kinésithérapie Information, Education du patient Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique Gestion pluridisciplinaire Psychosocioprofessionnelle • Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD. . ) • • •

Gestion Multidisciplinaire Psycho-Socio-Professionnelle • PSYCHO – Soutien psychologique du patient et de son entourage

Gestion Multidisciplinaire Psycho-Socio-Professionnelle • PSYCHO – Soutien psychologique du patient et de son entourage – Association de patients • SOCIO – PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins – Ordonnance bizone de PEC à 100% – Aide à domicile • PROFESSIONNEL – Arrêt de travail – Certificat CMI descriptif AT/MP – Adaptation du poste de travail (ergothérapie), reclassement professionnel, licenciement, invalidité)

Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS • Education du patient, information, annonce du

Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS • Education du patient, information, annonce du diagnostic, soutien du patient et de l’entourage • Diététique, RHD : information sur les facteurs aggravants, liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants, pas d’automédication • Urgence : enseigner au patient et à son entourage les signes de décompensation (reconnaître l’urgence) et la CAT • Carte + Carnet de suivi + Association de patients • A vie le traitement : observance • pr. Ise en charge MULTIDISCIPLINAIRE PEC psycho-socio-professionnelle • Surveillance : répétée, suivi à vie

Attention … • Liste exhaustive : plan à avoir en tête • Timing… •

Attention … • Liste exhaustive : plan à avoir en tête • Timing… • 30 à 35 mots clés…. → s’adapter à la question, mettre ce qui est demandé et pertinent !

Bloc opératoire • Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc opératoire, plateau technique. .

Bloc opératoire • Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc opératoire, plateau technique. . • Bilan préop (NFS Plaq, iono, urée, créat, TP, TCA ) • Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2 déterminations : Gp 1, Gp 2, Rh, RAI) • A jeûn • Arrêt médicaments: – traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire, IEC • Consultation d’anesthésie • +/- Commande de sang EFS • Information éclairée, consentement du patient

Réalisation hémocultures ALARMES – Avant toute antibiothérapie, en urgence – Lit du malade :

Réalisation hémocultures ALARMES – Avant toute antibiothérapie, en urgence – Lit du malade : Sur VVP – Asepsie stricte – Répétées (2 à 3 prélèvement en 24 h) – au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38, 5° ou < 36°C) ou lors des sueurs ou des frissons – Ensemencement : une PAIRE d’hémocultures en milieu aérobie et anaérobie – Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu de la suspicion diagnostique, demander examen direct, mise en culture et antibiogramme

Antibiothérapie : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO Synergique : préciser si

Antibiothérapie : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO Synergique : préciser si mono. ATB ou association : bi. ATB Bactéricide Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à l’antibiogramme Bonne pénétration tissulaire Adaptée à : - L’absence de contre indications (allergie, grossesse) - La fonction rénale - L’antibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures Puis la molécule et la durée+++

Hypothèses face à la persistance de la fièvre : 1) Echec du traitement –

Hypothèses face à la persistance de la fièvre : 1) Echec du traitement – Non observance – Patient immunodéprimé – Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux • Collection, abcès, Autre foyer – Absence d’éradication de la porte d’entrée – Echec de l’antibiothérapie : innefficace • Si l’ATBthérapie est probabiliste – Pari microbien inexact – Germe non sensible • Si l’ATBthérapie est documentée – Posologie insuffisante – Intéraction médicamenteuse – Mauvaise diffusion tissulaire

2) Erreur diagnostique – Infection non bactérienne – Fièvre non infectieuse 3) Complication fébrile

2) Erreur diagnostique – Infection non bactérienne – Fièvre non infectieuse 3) Complication fébrile propre à la maladie – Foyer secondaire : embole septique à distance 4) Complication iatrogène – MTEV post alitement : TVP, EP – Veinite, lymphangite – Allergie – Fièvre aux antibiotiques – Infection nosocomiale • Infection urinaire • Infection liée à un cathéter (VVC, VVP) • Pneumopathie

PEC de la douleur A - Moyens non médicamenteux +++ Repos au lit strict

PEC de la douleur A - Moyens non médicamenteux +++ Repos au lit strict Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur) Immobilisation antalgique : attelle/ corset Cryothérapie : application locale de glace Kinésithérapie antalgique Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation, biofeedback • Radiothérapie antalgique en cancéro palliative • • •

B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale • CO- ANTALGIQUES Antispasmodiques, Myorelaxants

B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale • CO- ANTALGIQUES Antispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam), Benzodiaépines, AINS (BIPROFENID) • ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier ) Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA *palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24 h per os Espacer les prises d’au moins 6 heures Si insuffisant *palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j per os Si insuffisant *palier 3 OMS : morphine per os

Réflexes morphiniques - en titration ++ - doses adaptées selon résultat auto évaluation douleur

Réflexes morphiniques - en titration ++ - doses adaptées selon résultat auto évaluation douleur /EVA -évaluation répétée - prévention EI digestifs (lutte contre la constipation et les nausées, vomissements) - surveillance tolérance : fréq respi, conscience - surveillance efficacité : EVA - si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sécurisée

Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE • Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service)

Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE • Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service) notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro) • Certitude diagnostique Où- qui- quand – comment Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité Qui : - annonce par le médecin référent du patient - patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par lui même Quand : - moment propice (le matin de préférence) - prendre le temps : une heure minimum Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce : info orale et écrite dans le dossier du patient laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche - possibilité de délivrer le Dc de façon progressive

Voir le patient et sa famille séparément Information du patient Sur le diagnostic ,

Voir le patient et sa famille séparément Information du patient Sur le diagnostic , la PEC, les ex. cplmtr, le pronostic, l’évolution prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles, laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot cancer) adaptée au niveau de compréhension du patient, en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et reformuler avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patient Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude à faire face, risque suicidaire

Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le

Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave Soutien psychologique proposé : - au patient - à l’entourage - associations de patients Evaluation de - la connaissance qu’a le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic.

MERCI DE VOTRE ATTENTION !

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