Confrence de la Socit Franaise de Lutte contre

Conférence de la Société Française de Lutte contre le Sida DIU des Grands Lacs – 27 novembre 2015 Vers la fin du SIDA en 2030 ? Dr Cédric Arvieux – Société Française de Lutte contre le Sida (SFLS) 1

Plan � Les sources d’information � D’ou part-on, ou en est-on aujourd’hui ? � Les armes en jeux Dépistage Prévention Tas. P � Préservatif � Circoncision � Pr. EP � Traitement L’argent � Les politiques de mise en œuvre 2

La fin du Sida… on en parle depuis longtemps ! 2 décembre 1996 3

Mes sources CID volume spécial juillet 2014 RM Granich et al. Lancet 2009, vol

Quelques éléments de bibliographie au delà du VIH

D’où part-on aujourd’hui ?

Le début du voyage du VIH… Faria et al. Science 2014 Infographie « le Monde » 7

Une course contre le temps � 39 millions de morts depuis le début de l’épidémie � 37 millions de séropositifs aujourd’hui 8

Quinze pays regroupent 75% de la population VIH+ du monde. Afrique Source : rapport ONUSIDA FAST TRACK 2014 9

Quinze pays se partagent 75% de l’incidence 2013 (2. 1 million) Afrique Source : rapport ONUSIDA FAST TRACK 2014 10

L’objectif thérapeutique Diagnostiqués Source : rapport ONUSIDA FAST TRACK 2014 traités avec CV indétectable 11

Où veut-on aller ? Source : rapport ONUSIDA FAST TRACK 2014 12

Le problème essentiel Source : rapport ONUSIDA FAST TRACK 2014 13

MODÉLISATION, AFRIQUE DU SUD RM Granich et al. Lancet 2009, vol 373

Les défis: Le VIH est une maladie infectieuse… … ET SURTOUT UNE MALADIE SOCIALE ET SOCIÉTALE…

Sexe négocié : effet cumulatif du statut VIH des parents, des 57% violences sexuelles et de la faim % filles de 15 -24 ans déclarant des relations sexuelles négociées/tarifées 13% 7% 1% Healthy family AIDS-sick parent. Abused & hungry Famille en bonne santé, pas faim, pas de violences no hunger, no • Cluver et al (2011) JAIDS Sida chez les Parents AIDS-sick Souffre de la faim, violences parent, sexuelles + Sida chez les abused, hungry 16

L’augmentation du niveau de vie d’un pays ne profite pas à tous… % de réduction de la mortalité infantile, comparaison riches/pauvres 17

Un impact majeur sur l’espérance de vie MAIS DÉJÀ UNE INVERSION DES COURBES…

Un impact majeur sur l’espérance de vie (1) Années 70 60 50 40 1960 1970 Source: World Bank life expectancy data 1980 1990 2000 2010 19

Chute et emontée de l’espérance de vie au Kwazulu Natal. J Bor et al. Science 2013; 339: 961 -965

D’importants progrès en terme d’accès au traitement 15, 8 millions de personnes traitées en juin 2015 Source : rapport ONUSIDA FAST TRACK 2014 21

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Les défis : IL RESTE SUR CERTAINS SUJETS BEAUCOUP DE CHEMIN À PARCOURIR…

A propos des villes… Infographie ONUSIDA 2015

Quelles sont les options stratégiques les plus efficaces pour lutter contre l’usage de drogue IV ? (N=239 : interviews de soignants Ukrainiens) 25 0. 8 Folk Medicine 4. 1 4. 5 New environment Detox 7. 4 8. 2 Substitution Therapy Employment 10. 7 11. 9 Rehabilitation Family support 14. 0 Medication 17. 7 18. 9 Religion Incarceration 0 F. Altice et al. 2013 5 10 Percent (%) Responding. 15 20 25

Les armes en jeu

Le fossé de l’accès au traitement du VIH 28 28

Le dépistage

% de la population dépistée au moins une fois Prévalence = 10% 100 90 80 70 Prévalence = 1% 60 50 40 30 20 10 Women Men 0 Burkina Faso 2010 Burundi 2010 Source: Demographic and Health Surveys Cameroon 2011 Zimbabwe 2010 -11 Ethiopia 2011 Uganda 2011 Malawi 2010 Rwanda 2010 30

Le traitement comme prévention TASP

PARTNER Taux de transmission du VIH au partenaire séronégatif Taux de transmission intra-couple (pour 100 CAS) 0 Tous rapports (CAS = 894) 0, 2 0, 4 0, 6 0, 8 1, 0 1, 2 Risque à 10 ans (%) de transmission intra-couple 0 2 4 Source: CROI 2014 8 10 3, 9% Rapports anaux (CAS = 374) CAS : couple-années de suivi 6 9, 2 % Taux/risque estimé IC 95 % 32

Le préservatif

Prévalence VIH (%) Les préservatifs sont-ils efficaces contre l’infection à VIH en Afrique? 40 Botswana 35 30 Zimbabwe 25 Zambie 20 Tanzanie 15 10 5 Ghana Sénégal 0 0 2 Afrique du sud Kenya Cameroun Uganda Benin 4 6 8 10 12 Nombre annuel de préservatifs par homme âgés de 15 -49 § Préservatifs utilisés correctement et systématiquement réduisent le risque de la transmission du VIH de 90 -95% (comparé à la non-utilisation) (Pinkerton et al. , Social Science and Medicine 1997) § Utilisation non systématique → peu ou pas du tout de réduction du risque § ” Il n’y a à ce jour aucun exemple avéré d’épidémie généralisée qui aurait été freinée par des programmes de prévention basés uniquement sur la promotion du préservatif” (Ahmed et al. , AIDS 2001 - Hearst and Chen, 2003, 2004)

La circoncision

D’énormes progrès en peu de temps… très variable d’un pays à l’autre Objectif OMS : 27 millions de circoncisions d’ici à 2020 dans les pays à haute prévalence 36

La prévention pré-exposition PREP

Mais c’est compliqué et lent… EXEMPLE D’UNE POLITIQUE D’IMPLÉMENTATION DE PTME EN CÔTE D’IVOIRE 40

Recommandations OMS Juin 2013 Option A Mère Option B+ Traitement ARV: si CD 4=< 350 Traitement ARV cellules/mm 3 Prophylaxie: si CD 4>350 cellules/mm 3 § Antepartum: AZT 14 eme SA § Intrapartum: NVP md + ZDV + 3 TC § Postpartum: AZT+3 TC pendant 7 jours Enfant Option B Prophylaxie: si CD 4>350 cellules/mm 3 § 14 eme SA § À 1 semaine après l’arrêt de l’allaitement Nevirapine Ou AZT Nevirapine ou AZT § Naissance §Jusqu’à 1 semaine après l’arret de l’allaitement (D) - Naissance (A) – 6ème semaine de vie 41

Passage de l’option A à l’option B Exemple de la Côte d’Ivoire Début de la mise en œuvre des nouvelles directives PTME au sein des structures de santé (Janvier 2013) Renforcement des capacités des prestataires de soins (Décembre 2012 à Juin 2013) Directives nationales techniques pour la PTME (Octobre 2012) Arrêté ministériel sur nouvelles recommandations relatives à l’utilisation des ARV (Mai 2012) Atelier d’adaptation nationale des recommandations OMS 2010 (Juillet 2010) 42

Et Bing ! En 2013, sorties de nouvelles recommandations OMS ! On recommence tout à zéro ? 43

Il ne faut pas se tromper de politique 1 000 femmes enceintes Testées pour le VIH 35% (350, 000) Non testées pour le VIH 65% (650, 000) Prévalence VIH de 5% VIH+ (n=32, 500) VIH + (n=17, 500) 50% PTME 40% de TME 1 - 2% transmission A Infections pédiatriques (n=13 000) Courtesy : Pr. Didier Ekouevi Infections pédiatriques (n=3 500) 44 B B+ Infections pédiatriques (n= 90 à 175)

Bien investir est essentiel Nouvelles infections 300 000 Fédération de Russie Brésil 1980 Source: ONUSIDA 1990 2000 2010

L’argent ON EN REVIENT AUX BASES… 46

ARVs: l’effet de la compétition sur les prix /an , USD, pour d 4 T + 3 TC + NVP Juin 2006 = $132 49

En pratique �La fin du Sida : Yes we can ! La fin du VIH attendra un peu plus longtemps… �Quelques grands défis La discrimination reste un obstacle majeur Les objectifs de développement doivent accompagner les politiques de santé publique Le dépistage (itératif en cas de haute prévalence) est essentiel La mise sous traitement n’est finalement pas tant le problème A plus long terme l’absence d’outil biologique de surveillance de l’efficacité sera problématique 51

Au cours des 60 minutes de cette présentation… �Dans le monde… 240 personnes sont mortes du sida 284 personnes se sont contaminées 52

Murakoze! ET À L’ANNÉE PROCHAINE… Site Internet de la SFLS : www. sfls. aei. fr Vous pourrez télécharger au premier trimestre 2016 la nouvelle version du « Guide de prise en charge des patients VIH pour les soignants des pays à ressources limitées » Et toutes les présentations du DIU, réactualisées chaque année