Conduites addictives et travail Szwarc Esther Interne DES

Conduites addictives et travail Szwarc Esther Interne DES médecine du travail Journées de validation Dijon 13 décembre 2005

Quelques chiffres OFDT : 8. 9 millions de français consomment de l’ alcool quotidiennement 13 millions de fumeurs, 2. 4 millions de consommateurs de psychotropes, 280000 consommateurs de cannabis. Depuis 1990: multiplication par 20 des consommateurs de substances psychoactives Les entreprises ne peuvent qu’être concernées!!! Addiction en milieu de travail: • Les produits • L’interaction addiction-travail • La législation • La problématique du dépistage • Le rôle du médecin du travail

Deux études • Haut Comité d’Etude et d’Information sur l’Alcoolisme Dans une entreprise parisienne: Chez les agents consommateurs chroniques d’alcool, on retrouve 4. 4 fois plus d’arrêts de travail pour maladie et 3. 35 fois plus d’arrêts pour accident. • Etude de 1995 chez les salariés du Nord-Pas-De-Calais 1976 échantillons d’urine de 13 services de santé au travail; Résultats: • 24% de consommateurs de produits psychoactifs; • 4. 81% de consommateurs de cannabis parmi lesquels 3. 8% de femmes et 5. 1% d’hommes; • 4 salariés sur 10 affecté à un poste de sécurité sont consommateurs de substances psychoactives Biais: • pas de confirmation des dépistages urinaires, • caractère régional de l’étude, • Proximité de l’Europe du Nord.

Quelles addictions?

Quelles addictions ? Alcool (+++)

Quelles addictions ? Alcool (+++) Tabac

Quelles addictions ? Alcool (+++) Tabac Stupéfiants (+++) Médicaments psychoactifs (+++) Solvants Cannabis (+++) Cocaïne Opiacés et opioïdes Amphétamine et dérivés : MDMA. . . (+++)

Quelles addictions ? Alcool (+++) Cannabis (+++) Tabac Cocaïne Stupéfiants Opiacés et opioïdes (+++) Amphétamine et dérivés : MDMA. . . (+++) Médicaments psychoactifs (+++) Solvants

Quelles addictions ? Alcool (+++) Cannabis (+++) Tabac Cocaïne Stupéfiants Opiacés et opioïdes (+++) Médicaments psychoactifs (+++) Amphétamine et dérivés : MDMA. . . (+++)

Quelles addictions ? Alcool (+++) Cannabis (+++) Tabac Stupéfiants (+++) Médicaments psychoactifs (+++) Solvants Cocaïne Opiacés et opioïdes Amphétamine et dérivés : MDMA. . . (+++)

Quelles addictions ? Alcool (+++) Tabac Benzodiazépine Stupéfiants Hypnotique non BZP (+++) Médicaments psychoactifs (+++) Solvants Neuroleptique ISRS Médicaments de substitution

Quelles addictions ? Alcool (+++) Cannabis (+++) Tabac Stupéfiants (+++) Médicaments psychoactifs (+++) Solvants Cocaïne Opiacés et opioïdes Amphétamine et dérivés : MDMA. . . (+++)

Autres addictions. . . • • • Nourriture Jeu Sexe

Alcool

Ethanol Toxique humain le plus répandu Issu de la fermentation des glucides ou de l’enrichissement par distillation Incolore, odeur caractéristique, saveur brûlante, inflammable, miscible à l’eau

Métabolisme Absorption digestive dans la première partie de l’ intestin Diffusion dans le compartiment hydrique éthanol alcool déshydrogénase acétaldéhyde déshydrogénase acétate

Cinétique Absorption digestive • ralentie par la consommation concomitante de nourriture, • accélérée par le jeûne et les boissons gazeuses Alcoolémie maximale • en 30 à 60 minutes à jeun, • en ~ 2 heures avec un repas Décroissance de l’alcoolémie • 0. 10 -0. 15 g/l par heure • la vitesse d’élimination augmente chez le consommateur chronique et le fumeur

Les risques liés à la consommation Intoxication alcoolique=ivresse alcoolique: vertiges, troubles de la coordination, excitation psychomotrice, troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. Intoxication chronique: Atteintes organiques hépatiques, nerveuses et cardiovasculaires Tolérance et dépendance; Sevrage alcoolique: Sevrage végétatif, pré-délirium, délirium tremens

Cannabis

La plante Cannabis sativa (= chanvre textile) utilisé en Europe et en Asie depuis 12000 ans pour ses fibres (tissus, cordages) Cannabis sativa var. indica (= chanvre indien) : même espèce, mais adaptation aux pays chauds - plante plus petite, plus trapue - ne produit que très peu de fibres - protection contre sécheresse : produit une résine présente en abondance dans feuilles et sommités fleuries - plants femelles plus riches en composé psychoactif

Structure du D 9 -THC Plus de 400 substances identifiées dans la plante (60 cannabinoïdes) Au 1 er rang : D 9 -tétrahydrocannabinol (= D 9 -THC = THC)

1°) Herbe Mélange de sommités fleuries et de feuilles (± tiges), séchées puis réduites en poudre - Marijuana Kif (Maroc) Bhang (Inde, Antilles) (1) Dagga (Afr. du Sud) Grifa (Mexique) Takrouri (Tunisie) Ganja (Inde, Antilles), . . . THC ≈ 2 - 5 % (1) mélange de tiges M et F utilisé en décoction dans l'eau ou dans l'alcool

Des taux plus élevés en THC sont observés (de plus en plus souvent) : - avec certaines variétés (ex : Netherwood) - avec certaines préparations (ex : Sinsemilla) (1) THC ≈ 15 – 20% (1) préparation de sommités femelles d'une variété dépourvue de graines

2°) Résine de cannabis (haschich, shit. . . ) Poudre brunâtre ou jaunâtre obtenue par battage et tamisage des feuilles et sommités florales (± tiges et graines), puis amalgamées au four et pressées sous forme de plaquettes rigides. 45 - 70 kg d'herbe haschich 1 kg de THC ≈ 10 - 25 %

3°) Huile de cannabis Liquide visqueux, brun-vert à noirâtre, odeur +++, obtenu par : - extraction de la résine par alcool à 90° - chauffage ou exposition au soleil pour évaporer l'alcool Consommée telle quelle effets hallucinogènes ++ THC ≈ 60 % et plus. . .

Modes de consommation (1) Généralement consommé sous forme de joints de la taille d'une cigarette ou à l'aide d'une pipe à eau (narguilé) Du tabac peut être ajouté pour faciliter la combustion. Inhalation d'amples bouffées, maintenues par un blocage expiratoire plus ou moins prolongé, de manière à maximiser l'absorption du THC par les poumons

Modes de consommation (2) INGESTION INHALATION (+++) Résorption rapide du THC par voie respiratoire - joints (++) - narguilés, pipes. . . Résorption lente du THC effet psycho-actif retardé, échappant au contrôle - boissons : tisanes, mélangées avec du lait ou de l’alcool - mets : gâteaux, confiture, bonbons

Risques liés à la consommation aiguë Effets recherchés - sensation de relaxation, de légèreté, de flottement - Effets non recherchés - somatiques - psychiques perceptions sensorielles (lumière et musique) - altérations de l'espace et du temps - euphorie, besoin de rire et de bavarder, facilitation du contact social (= effet entactogène) " Ivresse cannabique"

Risques liés à la consommation aiguë Effets recherchés Effets non recherchés - troubles anxieux (y compris : attaque de panique, "bad trip") - somatiques - dépersonnalisation - psychiques - troubles psychotiques : bouffées délirantes aiguës, hallucinations (visuelles ++), sentiment persécutif diffus ("effet parano"), rémanences spontanées ("flash-back")

Distribution & métabolisme Métabolite actif, mais participe peu aux effets pharmacologiques : - concentrations très faibles (sauf si ingestion) - demi-vie brève

Distribution & métabolisme Métabolite inactif, apparaît dans le sang dans les minutes suivant l'inhalation T 1/2 b ≈ 120 -150 h (plasma). . . 8 jours (urines)

Interprétation des résultats 1°) Dépistage urinaire positif - méthode immuno signifie présence de THC-COOH - prise de cannabis pouvant remonter à plusieurs semaines - confirmation et dosage urinaires par GC/MS : inutiles - dépistage et/ou dosage sanguins : indispensables 2°) Dépistage sanguin positif - méthode immuno signifie présence de THC-COOH - prise de cannabis pouvant remonter à 24 - 48 h - confirmation et dosage par GC/MS : indispensables

Interprétation des résultats 3°) Dosages sanguins : THC-COOH présent (> 0, 2 ng/ml) THC et 11 -OH-THC absents - prise semi-récente de cannabis (> 6 -8 h avant le prélèvement ou le décès) - THC-COOH < 20 ng/ml influence sujet n'étant plus sous - THC-COOH > 40 ng/ml on ne peut exclure une influence psychoactive résiduelle 4°) Dosages sanguins : THC et THC-COOH présents (± 11 -OH) - prise récente de cannabis et individu encore sous influence - THC > 11 -OH-THC prise probable par inhalation - THC ≤ 11 -OH-THC prise probable par ingestion

Liens entre toxicomanie et entreprise 1. Effets de la toxicomanie en entreprise: • accidents du travail et erreurs professionnelles • baisse de la productivité et absentéisme • durée des effets 2. Effets de l ’entreprise sur la toxicomanie: • les professions à risque • le « dopage » en entreprise: performance, peur. . .

Le dépistage

Historique (1) Aux Etats-Unis début au cours de la guerre du Viet-Nam, 1986: application à tous les agents fédéraux ayant un poste dans la sécurité, 1988: mise en place des « guidelines » , 1990: application aux travailleurs de l ’industrie des transport, 2001: entre 30 et 40 millions de travailleurs contrôlés pour un coût de 1. 5 milliard de dollars, depuis: diminution du nombre d ’entreprises qui contrôlent…. . Changement de philosophie: « licencier l ’usage des drogues, mais garder l ’employé »

Historique (2) En Europe dépistage sur le lieu de travail plus rare, 1998: premier congrès « Drug testing at workplace » , 1999: création de l ’ « European Workplace Drug Testing Society » pour s ’assurer que le contrôle des drogues en milieu professionnel soit standardisé, et puisse être défendu en justice, 2004: établissement des « United Kindom guidelines for legally defensible workplace drug testing »

Aspects juridiques du dépistage (1) Obligations générales en matière de sécurité • pour l ’employeur: obligation de sécurité à l ’égard de ses salariés (art. L. 230 -2 du Cdt); responsabilité des dommages que ses salariés peuvent occasionner à des tiers (art. 1384 du Code civil); • pour le salarié: prendre soin de sa santé et de sa sécurité ainsi que de celle des autres personnes concernées (art. L. 230 -3 du Cdt)

Aspects juridiques du dépistage (2) Règlement intérieur ne peut contenir de clauses contraires aux lois et règlements, ne peut apporter aux droits des personnes et aux libertés individuelles et collectives des restrictions qui ne seraient pas justifiées par la tâche à accomplir non respect pouvoir disciplinaire.

Aspects juridique du dépistage (3) Obligations du médecin du travail Code du travail • non discrimination à l ’embauche pour état de santé, sauf inaptitude constatée par le médecin du travail, • examens complémentaires possibles en milieu du travail: à la charge de l ’employeur ou du service inter, pour déterminer l ’aptitude au poste, pour le dépistage de maladies professionnelles ou des maladies dangereuse pour l ’entourage Code de déontologie (art. 95 et 75) • indépendance des décisions sans limitation, • respect du secret professionnel, • action dans l ’intérêt de la santé des personnes qu ’il examine, dans l ’intérêt de leur sécurité au sein de l ’entreprise ou des collectivités dont il est responsable.

Aspects juridique du dépistage (4) Dispositions particulières pour l ’alcool Éviter l ’alcool sur le lieu de travail • interdiction d ’introduire, de distribuer, de laisser introduire ou distribuer des boissons alcoolisées ou de laisser entrer ou séjourner des personnes en état d ’ivresse sur le lieu de travail (art. L. 232 du Cdt); • aucun avantage en nature ou salaire en boisson alcoolisée (art. L. 2323 et R. 143 -1). Éviter l ’ingestion d ’alcool sur le lieu de travail • mise à disposition d ’eau potable et fraîche; • mise à disposition de boisson non alcoolisée pour les salariés travaillant dans des conditions les amenant à se désaltérer fréquemment.

Aspects juridique du dépistage (5) Les stupéfiants 16 septembre 1916: apparition du décret sur les stupéfiants Code pénal loi du 31 décembre 1970 interdit l’usage de substances illicites en entreprise, objectifs: • réprimer le trafic, • sanctionner pénalement l ’usage de stupéfiants tout en proposant une alternative thérapeutique, • assurer la gratuité des soins et l ’anonymat pour les usagers qui le souhaitent

Code de la santé public le programme de lutte contre la toxicomanie • double statut de l ’usager: malade et délinquant • anonymat pour les toxicomanes se présentant spontanément dans un établissemnt de santé • injonction thérapeutique Code de la route le dépistage de stupéfiants juin 1999: dans les accidents mortels de la circulation novembre 2001: pour tous les conducteurs impliqués dans un accident corporel février 2003: pour toutes les infractions au code de la route Code des transports arrêté du 7 mai 1997: incompatibilité relative à la conduite en cas de consommation de substances psychoactives, incompatibilité totale en cas d ’abus ou de dépendance.

Aspects juridique du dépistage (6) Cadre réglementaire 2 principes du CSPRP (circ. 9 juillet 1990) « rien ne justifie la mise en place systématique d ’un dépistage de la toxicomanie dans l ’entreprise, sauf dans les cas particuliers déterminés par le médecin du travail dans le cadre de l’aptitude médicale au poste de travail » « il n ’est pas recommandé de réaliser à quelque niveau que ce soit une liste préétablie d ’activités ou d ’emplois entraînant la mise en œuvre systématique d ’un dépistage »

Aspects juridique du dépistage (7) Aspects éthiques avis du CNE • interdiction de procéder à des tests systématiques lors de toute embauche ou de tout examen périodique sans distinction suivant l ’emploi. • Une liste des emplois concernés par le dépistage peut être faite pour chaque entreprise et par branche professionnelle, après avis de l ’employeur, des représentants du personnel, du médecin du travail et du comité d ’éthique. • Si un tel dépistage est envisagé, l ’existence d ’une disposition prévoyant ce dépistage doit figurer dans le règlement intérieur.

Les moyens de contrôle (1) Règles du dépistage: 3 garanties du salarié • information individuelle de la nature, de l ’objet du dépistage, ainsi que des conséquences éventuelles d ’un résultat positif sur l ’aptitude; • résultats soumis au secret médical; • le médecin du travail doit faire connaître son avis sans aucun motif. L ’alcootest • peut être demandé par l ’employeur qui ne peut pas contraindre le médecin du travail de le réaliser • le médecin du travail doit examiner un salarié en état d ’alcoolisation aiguë et peut prendre une décision concernant l ’aptitude mais il est tenu au secret médical à l ’égard de l ’employeur.

Dépistage de l'éthylisme aigu I. - Sur le lieu du travail - éthylotests (fiabilité ? ? ? ) - tests enzymatiques (ADH) unitaires sur urines ou salive Une confirmation au labo. est souhaitable, surtout en cas de contestation ou de discordance avec la clinique II. - Au laboratoire : dosage de l'alcool sur sang (± urines) - tests enzymatiques (ADH) sur automate - chromatographie en phase gazeuse (CPG) +++

Les moyens de contrôle (2) Le dépistage de stupéfiants problématiques • un dépistage positif ne permet en aucun cas d ’évaluer de manière fiable les capacités d ’un sujet à effectuer certaines tâches. • conditions techniques extrêmement rigoureuses pour faire un test de dépistage. réalisation pratique • dépistage sur les urines • le médecin conduit le recueil des urines • au laboratoire: vérification de la non-adultération du prélèvement réalisation des tests de dépistage +/- confirmation • formulaire « chaîne de qualité » qui suit le prélèvement du médecin au ……médecin.

Le dépistage de stupéfiants Les prélèvements

Sang Marqueur d'exposition actuelle Seul prélèvement autorisant une interprétation quantitative - niveau d'imprégnation ? - responsabilité dans un trouble du comportement ou de la vigilance ? Urines Très bon prélèvement pour le dépistage (+++) mais. . . - marqueur d'exposition récente (pas forcément actuelle !) - intérêt exclusivement qualitatif - facilité d'adultération ou de substitution un contrôle peut être nécessaire (p. H, créatinine, température. . . )

" Aucune méthode analytique ne permet, à l'heure actuelle, de doser en une seule étape l'ensemble des médicaments, toxiques et stupéfiants dans un échantillon biologique "

Dosage quantitatif / confirmatif méthodes séparatives (= chromatographiques) Screening (II) qualitatif / confirmatif Dépistage ou screening (I) qualitatif méthodes non séparatives - colorimétrie - spectro. UV - immunoenzymo. (+++)

Méthodes non séparatives Roche On. Trak® Test rapide à usage unique pour le dépistage de médicaments/stupéfiants dans l'urine

Avantages / limitations 1°) Avantages : - tests unitaires : quelques secondes - tests au labo. : quelques minutes - simplicité et rapidité - coût - faible volume d'échantillon 2°) Limitations : - dépistage de classe médicamenteuse - gamme limitée d'analytes (et pas toujours adaptée au marché européen. . . ) - sensibilité ( risque de faux négatifs) notion de cut-off - spécificité +++ ( risque de faux positifs)

Méthodes séparatives L'analyse confirmative et le dosage nécessitent : 1°) Une méthode chromatographique. . . - liquide - gazeuse HPLC, LC (= CLHP) GC (= CPG) 2°). . . couplée à un détecteur fournissant une information spectrale - spectre UV

Immunoanalyse Chromatographie (LC/DAD, GC/MS, etc. . . ) Simplicité & rapidité oui non Exhaustivité + +++ Sensibilité + à ++ +++ Spécificité + +++ faible élevé Coût

Immunoanalyse Chromatographie (LC/DAD, GC/MS, etc. . . ) Simplicité & rapidité oui non Exhaustivité + +++ Sensibilité + à ++ +++ Spécificité + +++ faible élevé Coût Problématique judiciaire (sanction)

Immunoanalyse Chromatographie (LC/DAD, GC/MS, etc. . . ) Simplicité & rapidité oui non Exhaustivité + +++ Sensibilité + à ++ +++ Spécificité + +++ faible élevé Coût Problématique médicale (dialogue, prévention, soin)

La jurispridence

La mise en œuvre des contrôles (1) Avis du Conseil d’Etat Arrêt « Corona » du 01/02/1980 Le contrôle de l’alcoolémie doit être réservé à des personnes travaillant à des postes où une grande sécurité doit être assurée. Arrêt « RNUR » du 01/07/1988 L’alcootest a pour seul but de faire cesser une situation dangereuse mais en aucun cas de permettre de constater une faute disciplinaire. Avis de la Cour de cassation « établir l’état d’ébriété…. si un tel état est de nature à exposer les personnes ou les biens à un danger » Arrêt du 17/10/93 L’employeur ne pourra prévoir un dépistage de l’alcoolémie ou de la toxicomanie lors de l’embauche que pour les postes pour lesquels il est nécessaire de connaître le résultat.

La mise en œuvre des contrôles(2) Avis de la Cour Européenne des Droits de l’Homme CEDH 7/11/2002 S’est prononcée en faveur du dépistage dans la mesure où la nature des tâches à accomplir le justifie.

Les conséquences des contrôles (1) Faire cesser une situation dangereuse Pour la cour de Cassation • l'accident du travail survenu alors que le salarié est en état d'ébriété n'écarte pas la qualification d'accident du travail (chambre sociale de la Cour de cassation, 15 novembre 2001 et 11 mars 2003), • l'imprégnation alcoolique ne fait pas disparaître ni ne diminue la responsabilité pénale de l'employeur s'il est établi que le défaut de protection du salarié constitue un lien de causalité, suffisamment certain entre cette faute, et par exemple le décès de la victime (chambre criminelle de la Cour de cassation , 30 septembre 2003).

Les conséquences des contrôles (2) Fondement d’une sanction disciplinaire • En se basant sur l’art. L. 230 -3 du Code du travail (il incombe à chaque salarié de prendre soin de sa santé et de celle des autres), la Cour de cassation a admis que l’état d’ébriété puisse constituer une faute grave (chambre sociale 24/02/2004). • La Cour de cassation a même admis récemment que le retrait du permis de conduire pour conduite en état d'ivresse, hors du temps et du lieu de travail, puisse justifier un licenciement dans la mesure où, s'agissant d'un routier, l'exécution même du contrat de travail était compromise par le retrait du permis de conduire (chambre sociale de la Cour de cassation, 2 décembre 2003). • Concernant la toxicomanie, la jurisprudence est encore rare: deux arrêts du 5 juillet 2000 de la chambre sociale de la Cour de cassation ont admis la rupture anticipée du contrat de travail pour faute grave de deux coureurs cyclistes pour usage de produits dopants.

Attitude du médecin du travail

Médecin du travail: une place à part • Indépendance professionnelle, • Secret professionnel, • Relations privilégiées avec la hiérarchie ET le personnel…. . dans un climat de confiance, • Connaissance du milieu de travail et des conditions de travail Face au dépistage Rapport au Directeur Général de la Santé du groupe de travail présidé par le Professeur Michel Reynaud en 2002 « mettre en place une politique globale d'entreprise ou d'établissement à l'égard de l'usage nocif des substance psychoactives, afin de rendre plus aidant le lieu de travail »

Prévention en entreprise • Stratégie: aborder les sujets sans tabou, éviter la moralisation et la culpabilisation, travailler sur la culture de l’entreprise; • Création d’une cellule « addiction » ; • Prévision de la réinsertion ou de la reconversion; • Proposition d’un plan d’action. Le médecin du travail doit pouvoir apporter: une réponse individuelle (curative +/- répressive) et collective (prévention)

Pour conclure Plan quinquennal 2004 -2008 de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool • Renforcer le respect de l’interdiction de fumer sur le lieu de travail • Renouveler les programmes d’action visant à réduire les accidents du travail en lien avec la consommation de produits psychoactifs. Le dépistage en entreprise fait partie de ses mesures mais il doit resté très encadré pour éviter les dérives. Nécessité: • D’ actualiser les outils d’information et de formation sur les conduites addictives, • De poursuivre des recherches dans ce domaine.