Conduite tenir face une hyperthermie motif dentre ou

Conduite à tenir face à une . hyperthermie

motif d'entrée ou constatation objective • conditions de mesure de la température • (T rectale- T Tympan) = 0. 4°C +/- 1°C • 10 à 15' avant l'obtention d'un équilibre thermique en axillaire • l'effet des antipyrétiques : paracétamol, aspirine • des traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs • la fièvre n ’est pas une constante au cours de la journée (valeurs maximales normales 37. 2 le matin, 37. 7 à 18 heures) • l'effet du terrain : ( âge et immunosuppression ) • LEE Gérontology 1992, 38 : 223 -32 T > 38. 3 dans 40% des PNP, 22% des IU, 77% des bactériémies, 8% des infections de la peau • PARKER Acad Emerg Med 1997 jan ; 4(1): 51 -5 cholécystite aiguë : 56% sans Température, 5% sans douleur • LAFOND-P Press Med 1995 Mar 18 ; 24(11) : 531 -3 Infections spontanées du liquide d'ascite non fébriles dans 29% des cas, asymptomatiques dans 7%

Chronologie des évènements à l’origine de la fièvre • Agents infectieux, toxines, médiateurs de l’inflammation • Monocytes, macrophages, cellules endothéliales et autres types cellulaires • Cytokines pyrogènes IL-1, TNF, IL-6 • Hypothalamus antérieur • Augmentation des prostaglandines • Elévation du point d’équilibre thermorégulateur • Fièvre

La fièvre n ’est qu ’un des éléments de la réaction inflammatoire aiguë en réponse à une agression infectieuse • SIRS : 3 des signes suivants • • • T >38°C ou < 36°C FC > 90/mn FR >20/mn ou Pa. CO 2 < 32 GB > 12000/mm 3 ou < 4000/mm 3 Marbrures (plus importantes dans le choc septique dans les chocs cardio ou hémorragiques) • dysfonction d'un organe : • • TPSV dyspnée confusion mentale ( oligurie )

Les décisions importantes • reconnaissance des urgences immédiates (accueil par un sénior) : remplissage , correction de l'hypoxie • identifier un foyer clinique • Nécessité (ou non) et nature des prélèvements et examens Rx à réaliser • début d'antibiothérapie • orientation du patient: hospitalisation éventuelle et son lieu, conditions de retour à domicile • respect de principe car si la fièvre est utilisée comme un signe d ’appel, elle semble utile ( moindre prolifération des agents infectieux, augmentation de la lymphoprolifération T et de la production d ’Ig. G )

Questions systématiques • splénectomie • séjour hospitalier récent (infection nosocomiale), vie communautaire • réalité et importance des allergies antibiotiques (B Lactamine et méningites) • • • matériel étranger ( ortho, valve ) épisodes antérieurs Grossesse, immuno-dépression antibiothérapie dans les 6 derniers mois (PSDP) Profession : personnel hospitalier, égoutier, aéroport, vétérinaire. . . • séjour en pays tropical : escale, milieu urbain ou rural • atcd de transfusion sanguine, exposition VIH

La recherche du symptôme ou de l'anomalie clinique associés • dominée par la connaissance des foyers les plus fréquents : • Orl, poumons, urines, peau • abdomen, abcès • Pièges : • fièvre apparemment explicable : – sinusite, otite et méningite si le motif de recours est une céphalée fébrile – péritonite et pneumocoque • l'erreur d'étage : thoracique, abdominal • les érysipèles débutants (hyperthermies très importantes sans lésion cutanée au départ) • les patients pauci-symptomatiques : tétraplégiques, déments…etc

La fièvre isolée ( non débutante ) • très rare, présentation en général non alarmante : long cours, médicaments, maladies inflammatoires • étiologies non infectieuses : thromboses, néoplasme, OAP • examen clinique trop succinct : articulations, prostate, adp, dents, peau • patients pauci-symptomatiques • référence rapide à un interniste : possible primoinfection à VIH

Il n'y a de bilan utile que si vous savez ce que vous recherchez • • • Rx pulmonaire bandelette urinaire iono NFP B hépatique • CRP • ponction des épanchements • Hémocultures : : : debout, face et profil ses limites rein, G, Na+ myélémie, mono. N Transa, hémolyse, LDH "tumorales" : ? : ascite, plèvre, genou, PL : Délai entre bactériémie et frrissons 30 à 90 minutes

Rx pulmonaire • ALBAUM-MN Chest 1996 Aug ; 110(2) : 343 -50 F. pronostiques de mortalité : Ep pleural bilat RR = 7. 0 Ep pleural unilat RR = 3. 4 Pnp multilobaires RR =2. 8 • sous-interprétation des petits épanchements pleuraux sur RP couchée, des Pneumopathies rétro-cardiaques • Rx pulmonaires normales au début de certaines Pneumopathies ( pneumocystis et VIH , communautaire ) • Sur-interprétation des anomalies des bases si troubles de ventilation secondaire à une pathologie sous diaphragmatique

Bandelette urinaire : ses limites • VPN = 98% si leucocytes et nitrites négatifs MAIS – l'entérocoque ne réduit pas les nitrates en nitrites – lecture visuelle < lecture automatique – suppose une toilette périnéale et périméatique sans antiseptique, des urines de milieu de jet – prise en défaut si les urines ont séjournées moins de 4 heures dans la vessie, si < 100000 germes ( ATB préalable )

Les limites de la BU Faux négatifs Faux positifs leucocyturie Glycosurie sup à 30 g/l Platine mal nétoyée Proteinurie sup à 3 gr/l Leucorhées Urines concentrées Certains antibiotiques nitriturie Diurèse abondante Germes du méat Cocci gram +, BGN Phénazopyridine non entérobactéries, Dérivés nitrés BK Urines vésicales inf à 4 heures

C Reactive Proteine • synthèse hépatocytaire • tps de doublement de sa [sg] = 8 H 00 • 1/2 vie = 19 H 00 idem chez les témoins et les malades • grande amplitude d'augmentation • [don de sang] = 1. 1 à 1. 34 mg/l, extrêmes 0. 07 - 8. 2 • Seuil de décision, à l'équilibre (donc difficile en urgence), bactérien/viral = 50 à 75 mg/l HANSSON Curr Opin Infect Dis 10 (1997) 196 -201 Exemple : femme 28 ans céphalées depuis la veille, 39° 3, méningite à pneumocoque, CRP < 4 mg/l

mais sa faillite est fréquente • GRUBER-PJ Am Emerg Med 1996 ; 28: 273 -77 39 % des cholécystites aiguës n'ont pas de leucocytose, dont 27 % de Cholécystite gangreneuse • RUIZ-L Presse Med 1996 Jul ; 25: 24 , 1105 -8 – Appendicite simple : [crp] = 16, App gangreneuse : [crp] = 67 – Adénites mésentériques : [crp] = 44, DANS : [crp] = 15 Appendicite méconnue 5 à 7 %, suppurative secondairement dans 50 %

Par contre la surinterprétation est fréquente • Après spoliation sanguine aiguë, IDM, corticothérapie, stress • CRP haute : Horton, polyarthrite rhumatoïde. . . , OAP • Angor instable ( Facteur pronostique de mortalité : HAVERKATE F Lancet 349 ( 1997 ) 462 -6 )

Combien ça coûte ? A la charge du patient : 30% (Z, C, K ), 40% (B ) B = 0. 27 (1. 80 ff), C = 20 (131 ff), Z = 1. 44 (9. 47 ff), K =1. 92 (12. 6 ff) • • • Ionogramme = CRP = B. Hépatique = B. Pancréatique = HCG = ASP = Rx. P = Echo abdominale = Total = 71. 65 (470 ff) B 75 B 40 B 110 B 55 B 50 Z 15 K 30

Petits messages pour les grandes urgences infectieuses • Purpura fulminans et Méningite : délai "médicolégal"= 30 mn CHLS-SAU 08/99 à 07/00 102 PL délai moyen = 2: 04 l'antibiothérapie avant PL rarement, ou après ses échecs Tout malade adressé pour syndrome méningé doit avoir une PL (la biologie est inutile pour se décider) • choc septique : les pseudo embolies pulmonaires graves (le malade n’est pas surveillé au scanner) • accès pernicieux palustre (mortalité = 20 %) : même avec un frottis négatif, une chimio-prophylaxie bien suivie • endocardite avec défaillance cardiaque fébrile

indications d'hospitalisation • conditions socio-économiques, isolement, non observance thérapeutique prévisible [QUINOLONE 1/0/1 *10 jours = 300 FF, C 3 G IM = 90 FF/jour ] • âge, immunodépression, terrain diabète, ic, ir, ih , splénectomie (équilibre du facteur de co-morbidité) • étiologie à haut risque : staphylocoque méti-R • tableau clinique > à SRIS • nécessité de bithérapie • exemples : PNA de la femme, PNP communautaire de l'adulte sain

Traitement ambulatoire de la pyélonéphrite aiguë non compliquée SFUM 1998 • Femme, 15 à 60 ans, non gravide • sans anomalie urologique, ni maladie système ou diabète • sans sepsis sévère • pas de vomissement ou douleur résistants aux traitements usuels • milieu socio-économique propice au repos, suivi assuré • 38°, frissons • Signes fonctionnels urinaires, leucocyturie ± nitriturie • Douleur spontanée d'un ou des deux flancs, douleur provoquée à l'angle costovertébral • échographie abdominopelvienne normale ± ASP ( lithiase )

Critères d'hospitalisation des pneumopathies communautaires : se méfier des scores de gravité. . . • SPILF 1991 Med Mal Inf 1992; 22 : 51 -62 • SPILF Rev Mal Resp 1999; 16: 224 -33 • diagnostic suspecté de pneumonie et association de 2 des critères suivants : >65 ans, >38. 3°C, immuno-dépression, risque de décompensation de tares, étiologies à risque ( Pnp sur obstacle , BGN, staph, inhalation ), ou maintien au domicile impossible • FINE N England J Med 1997 ; 336 : 243 -50 – Classe I : < 50 ans, sans co-morbidité, sans atteinte des fonctions supérieures, FC < 125 / mn, FR < 30 / mn, TA > 90 / mm. Hg, 35° < < 40° – de I à V classes , Tt ambulatoire de I et II moins – Un patient de < 50 ans , FR = 28, FC = 120, TAS = 95 est en classe I, quelque soit sa saturation en air !!!

Mr Bac. . . jean pierre 56 ans Dl abdominale violente • 37. 3°C, FC = 70, TA = 120/90 • Sp. O 2 = 93%, Pa. O 2 = 83. 5, p. H = 7. 35, CRP = 5, PNN = 4880, GT = 126, Ac lactique = 4. 0 • Echographie abdominale normale • TDM = ep intra-péritonéal à prédominance périhépatique, pneumopéritoine, diverticules sigmoïdiens avec aspect épaissi de la paroi sigmoïdienne • Laparotomie = péritonite stercorale sur perforation d'un diverticule sigmoïdien

CONCLUSIONS • Interrogez+++, examinez+++ • Faîtes confiance à votre examen clinique • Réévaluez quelques heures plus tard si doute clinique • Ne recourez aux examens complémentaires que s'il y a une hypothèse • Sachez douter de la biologie • Pas d'antibiothérapie sans foyer clinique : sauf choc