Conduite tenir en cas dhpatite aigu Situation Clinique

Conduite à tenir en cas d’hépatite aiguë

Situation Clinique 1: pourquoi compliquer ? • Femme 25 ans adressée pour ictère… • Fracture fémur au ski, repas de coquillage « pour se remettre » il y a 1 mois • Prise de paracétamol depuis un mois et demi (actuellement 1 g/J)

Situation Clinique 1: Hépatite A • Epidémiologie: Transmission : Directe : interhumaine, oro-fécale, mains sales Indirecte : eaux, fruits, légumes, crudités, coquillages souillées UDVI, Sexuelle Incidence : En 2006, 1 313 cas ont été notifiés soit un taux d’incidence de 2, 15/100 000 habitants.

Clinique: Hépatite aiguë A bénigne • L’expression clinique est d’autant plus marquée que l’âge est plus avancé – Enfant: souvent inapparente (90%), ou syndrome pseudogrippal – Adulte: symptomatique dans environ 50 -75% des cas: forme ictérique brutale et asthéniante • • • Incubation: 2 -6 semaines Prodrômes: anorexie, nausées, douleurs hypocondre droit, asthénie, syndrome grippal, . . . Phase ictérique: – – • • Ictère conjonctival puis cutanéo-muqueux Décoloration selles, urines foncées, oligurie, ± prurit Cytolyse hépatique (ALAT>ASAT) ± hyperbilurubinémie mixte Guérison sans séquelle en 10 -15 j (sur le plan clinique) avec asthénie résiduelle « Rechutes » : 10 % des cas, environ 3 mois après l’épisode initial http: //www. wikipedia. org

VHA – Formes cliniques sévères • Hépatites fulminantes 1/10, 000 • Sévérité: – Mortalité: 0. 3 -0. 6% des cas notifiés; 1. 8% chez les adultes >50 ans ge < 1– 14 ans 15 -39 ans > 40 ans Mortalité 0, 1% 0, 3% 2, 1% • Sur 14 dpts -> 5 cas

Attitude pratique • Bilan biologique: – BH complet, Iono sg – TP, Facteur V – Sérologie HAV (Ig. G/Ig. M), HBV, HCV +/- HIV • Echographie abdominale • Sortie avec Cs dans 10 Jours et bilan tous les 3 jours; arrêt paracétamol • En cas de persistance des troubles pensez à éliminer une HAI induite (PBH)

VHA – Diagnostic virologique Huraux J. -M. et al. In Virologie. DCEM 1. 2006 -2007

Situation clinique 2: restons simples • Femme 25 ans admise pour ictère… • Sd pseudo-grippal depuis 1 semaine, toux • Biologie: – – cytolyse à 262 UI/L sur ALAT Ictère à bilirubine conjuguée (70µmol/L) Lymphocyte hyperbasophile + inversion formule TP 100 % • Echographie normale

Hépatite infectieuse • Bilan étiologique : Virus: VHA, VHB, VHDelta, VHE, VHC, EBV, CMV HSV, VZV, HHV 6, HHV 8 Bactéries : Coxiella burnetti, Rickettsiose, Listériose, Typhoïde, Leptospirose, Salmonellose (chez l’enfant) Parasites : Toxoplasmose

Evolution • Apparition d’une angine, d’ADP et d’une splénomégalie. • Sérologie EBV positive : Ac anti. VCA+ (Ig. M) / Ac anti EBNA • CAT: Cs à 10 J avec bilan et NFS de contrôle et sérologie VIH +++

Situation clinique 3: ça se complique • Femme de 53 ans adressée pour ictère majeur évoluant depuis 1 semaine. • ATCDs: Hypothyroïdie subsituée DNID devenu IR Sd dépressif traité • Clinique: ictère, pas d’ascite clinique, pas d‘EH • Biologie: cytolyse à 5 N, bili à 400 µmol/l, TP 40%, FV 0. 75 • Écho: pas d’obstacle, foie de taille normale.

Situation clinique 3: ça se complique • Bilan étiologique viral – • Auto-anticorps: AAN + 1/200 moucheté • EPP: Hyper Ig. G 25 g/l => PBH Vitamine K 20 mg*2/J mais à J 2 : TP 35%, FV 0. 52 => PBH TJ • Calcul du score d’HAI

Score diagnostique d’hépatite autoimmune : simplifions ! • Score diagnostique de l’IAHG (1993 puis 1999) : 31 items ! • Score simplifié IAHG 2008 • 221 HAI, 328 autres hépatopathies Paramètre AAN ou AML + Ig. G Histologie Hépatite virale Discriminateur Score > 1/40 + 1 pt > 1/80 + 2 pts > LS normale + 1 pt > 1, 1 LSN + 2 pts Compatible avec HAI + 1 pt Typique d’ HAI + 2 pts Non + 2 pts • ≥ 6 pts HAI probable, ≥ 7 pts HAI certaine AASLD 2008 – Yeoman AD, Royaume-Uni, Abstract 1751 actualisé

Score diagnostique d’hépatite autoimmune : simplifions ! Se Sp VPP VPN ≥ 6 (HAI probable) 90 % 98 % 97 % 92 % ≥ 7 (HAI certaine) 70 % 100 % 74 % ≥ 10 (HAI probable) 100 % 97 % 96 % 100 % ≥ 15 (HAI certaine) 99, 5 % 98 % 97 % 99, 7 % Score simplifié Score complet AASLD 2008 – Yeoman AD, Royaume-Uni, Abstract 1751 actualisé

Budésonide + azathioprine : le nouveau traitement de référence des hépatites auto-immunes ? 1 mois 2 mois 3 -6 mois 7 -12 mois Prednisone Bras 1 (n = 100) 40 mg/j 30 mg/j 25 mg/j 20 mg/j 15 mg/j 10 mg/j (n = 85) Azathioprine Budésonide 1 -2 mg/kg/j Budesonide 3 mg/3 x/j jusqu’à rémission biochimique puis 3 mg/2 x/j Bras 2 (n = 103) Azathioprine (n = 88) 1 -2 mg/kg/j AASLD 2008 – Manns MP, Allemagne, Abstract 159 actualisé

Budésonide + azathioprine : le nouveau traitement de référence des hépatites auto-immunes ? Réponse à 12 mois % % 69 Tous 58 (n = 173) 46 54, 9 50 p = 0, 076 (n = 88) 40 60, 2 (n = 85) 30 49, 4 35 Budesonide 23 Prédnisone 12 0 p < 0, 0001 40, 2 (n = 35) 20 18, 4 (n = 16) 10 0 ITT Réponse complète à 12 mois (normalisation des transaminases et absence d’effets secondaires induits par les corticoïdes) 6 mois 12 mois Diminution des effets secondaires induits par les corticoïdes chez les patients prednisone → budésonide AASLD 2008 – Manns MP, Allemagne, Abstract 159 actualisé

Situation clinique 3: ça se complique • À J 7, bilan stable, PBH en attente • Mauvaise tolérance hématologique de l’Imurel: anémie, neutropénie => switch Cellcept ? • Interrogatoire poussé: changement de traitement antidépresseur il y a 2 mois: Nozinan. • PBH: Infiltrat polymorphe à prédominance de polynucléaire neutrophile, rare plasmocyte, fibrose F 4 => Hépatite médicamenteuse sur probable HAI CAT : arrêt du Nozinan, poursuite ttt de l’HAI

Mauvaise journée: partie 1 • Homme, 60 ans, hépatite aiguë • Lymphome B diffus en cours de CT de consolidation • Clinique: ictère, ascite, pas d’EH • Biologie: ALT = 2500; AST = 2 200; Bili 80 µmol/l; TP 65%; FV 85% • Bilan étiologique – et en particulier sérologie HBV: Ac HBc positif, Ac HBs 28 U/L

Maladie veino-occlusive ? • Contexte de poly-chimiothérapie • Ictère, HM douloureuse • Signes d’HTP • Dg par biopsie hépatique avec mesure de pression • Ttt par thrombolyse (mais thrombopénie fqte) ou Défibrotide (efficace ds 40%)

Tableau 1. Caractéristiques cliniques et virologiques des patients Caractéristiques des Patients Avec réactivation virale B (n = 7) Sans réactivation virale B (n= 77) p Age Sexe M/F 60. 3 +/-9. 7 7/0 63. 8 +/-12. 2 43 / 34 p=0. 464 p=0. 0023 7 63 p=0. 26 5 1 1 0 29 25 6 3 0 14 p=0. 26 Transplantation de cellules souches Polychimiothérapie Monochimiothérapie 3 (42. 8 %) 4 (57. 2%) 0 15 (19. 5 %) 56 (72. 7%) 6 (7. 8%) p=0. 16 p=0. 31 p=0. 58 Rituximab Fludarabine 4 (57. 2%) 1 (14. 3%) 25 (32. 5%) 4 (5. 2%) p=0. 18 p=0. 33 35. 6 [5 -111] 4 (57. 2%) 11. 1 [1 -120] 14 (18. 1%) p=0. 21 p=0. 016 Anti. HBc+ / Anti. HBs+ Anti. HBc+ isolé 3 4 53 24 p=0. 22 Titre Anti. HBs < 100 m. UI/ml 7 40 p=0. 016 Anti-HCV+ 0 5 p=0. 64 Type de Cancer: Hématologique: Lymphome Leucémie Aiguë Myélome Multiple Autres Tumeurs solides: Type de traitement: Durée moyenne de traitement en mois Plus de 2 lignes de CT Caractéristiques sérologiques:

Caractéristiques virologiques: mutations de l’Ag. HBs 134 Y S 143 G 145 Y H Q S 101 114 138 R I 120 147 R G F 159 161 A 165 169 KAR C 124 * * * *** ** * * 2 3 4 8 10 24 45 46 47 49 53 55 57 68 86 92 93 94 96 102 103 110 113 114 116 118 119 120 122 125 126 127 129 130 133 134 136 140 142 144 145 149 159 160 161 168 172 174 175 177 183 190 193 194 206 207 208 209 210 211 213 216 220 221 226 Variability * Amino acids positions within HBs. Ag N-terminal region Major hydrophilic region « a » determinant C-terminal region

Réactivation virale B • PCR: ADN 38600 copies/m. L Colson et al. Br J Haematol 2008

Mauvaise journée: part 2 • • • Femme de 25 ans: sérologie VHA – Clinique: hépatite virale Transfusion lors de la chirurgie PCR VHC – Sérologie VHE + PCR VHE + (sg et selles)

Transmission transfusionnelle Colson P, Coze C, Gallian P, et al. Emerg Infect Dis 2007

Epidémiologie • Transmission féco-orale (pays en voie de développement ++; larges épidémies), et parentérale • VHE retrouvé dans sang, selles, foie, bile, … • Transmission materno-foetale • Taux de transmission secondaire: 0, 7 -2, 2% • Dans les pays industrialisés (cas autochtones): – A pu être rarement retrouvé dans les eaux usées – Arguments ++ en faveur de la transmission zoonotique: porcs, sangliers (+/- rats, chevaux…) • Prévalence élevée chez les porcs (Ac anti-VHE et ARN VHE) • Séquences VHE porcines et humaines proches voire homologues • Prévalence HEV élevée chez les personnels exposés (vétérinaires, éleveurs, abattoirs, fermiers). • VHE retrouvé dans des foies de porcs vendus pour consommation • Prévalence élevée chez les chasseurs Buti et al. , J Hepatol 2004; Ijaz et al. , J Infect Dis 2005; Peron et al. , Gastroenterol Clin Biol 2006; Sadler et al. , J Med Virol 2006; Teo et al. , Curr Opin Infect Dis 2006)

Séroprevalence hépatite E Seroprevalence rates (%) Worm et al. , Microbes Infect 4 (2002) 657 -666 Pavio et al. , Frontiers in Bioscience 2008; 13, 7172 -7183

Évolution de la sérologie et de la positivité de la PCR Dalton et al. , Lancet Infect Dis 2008; 8: 698– 709

Mauvaise journée: part 3 • Homme de 35 ans: marathon, karaté + grosse fête. • Bilan avant compétition: Cytolyse prédominant sur les ASAT 1500 Élévation des LDH 1200 TP 40% • Bilan étiologique viral complet • Ne pas oublier : PCR VHC • Echographie: normale

=> Hépatite hypoxique • Nécrose hépatocytaire centrolobulaire • Défaillance hémodynamique essentiellement dans un contexte d’I Cardiaque ( >60%): Turgescence Jugulaire, BNP • Attention dans ce contexte à l’Hospitalisation en gastro-entérologie

Mauvaise journée: part 4 • IDE descend pour AES, patient source VHC+ • Risque de contamination après AES 3% • Diagnostic par PCR, Ac anti-VHC pour être sûr du caractère aigu.

Hépatite C aiguë: traitement • Si symptomatique, retard de la thérapie de 3 mois ne diminuant pas le taux de réussite => surveillance mensuelle • Si asymptomatique, la date de contamination est souvent difficile à préciser • Traitement par IFN peg pdt 6 mois en monothérapie 90% de chance de guérison • Incubation du VHC : 4 à 12 semaines (moyenne 66 j) • Environ 33% des patients éliminent le virus Ac anti VHC +, PCR -

Evolution des marqueurs VHC • Incubation du VHC : 4 à 12 semaines (moyenne 66 j) • Environ 33% des patients éliminent le virus Ac anti VHC +, PCR - Rehermann and Nascimbeni, NATURE REVIEWS | IMMUNOLOGY; VOLUME 5 | MARCH 2005 | 215

En pratique • Quel bilan: Gravité: TP et bilirubinémie Etiologique: Dépend du contexte; à minima causes infectieuses et si négative cause traitable. • Qui hospitaliser: Tout patient de plus de 40 ans avec IH Tout patient pour lequel la cause n’a as été clarifiée. • L’interrogatoire est capital +++