Condies Ambientais da UTIN Implicaes para o Cuidado

Condições Ambientais da UTIN: Implicações para o Cuidado de Enfermagem Residente Enfermagem em Neonatologia HRAS/SES/DF Mirna A. da Costa Ribeiro www. paulomargotto. com. br

Introdução O grande desafio que é cuidar do RNPT(recémnascido pré-termo) e gravemente enfermo provoca um turbilhão de emoções. A emoção envolve a equipe de saúde, a família desse bebê e o bebê. Nesse cenário de constante embate com a morte, buscando vida e qualidade de vida, são muitos os desafios com que nós deparamos.

Introdução É chegada a hora de muita reflexão! Novos conhecimentos e maior observação desse nosso pequeno paciente são hoje norteadoras de modificações. Não queremos fazer coisas diferentes; precisamos fazer diferente o que já fazemos. Não vamos modificar intervenções; vamos fazêlas sob uma nova ótica, com novos conhecimentos.

Objetivo Geral Facilitar a maturação e adaptação do recém-nascido durante sua hospitalização na Unidade Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

Objetivos Específicos 1. Modificar as práticas que podem aumentar os transtornos motores, transtornos de integração sensorial secundárias e agravar patologia de base; 2. Moderar o impacto sensorial; 3. Proporcionar ao RN os estímulos sensoriais e motores de acordo a seu estado e desenvolvimento; 4. Participação ativa e dirigida dos pais na estimulação sensorial do RN;

Ambiente Intra-Uterino Rodeado de parede uterina Características físicas de contenção Quente Escuro Líquido Denso

Ambiente Intra-Uterino O feto, durante uma gestação sem intercorrências, encontra no meio ambiente uterino todo os suporte fisiológico de que necessita em termos de nutrição, excreção, oxigenação, controle térmico etc.

Desenvolvimento dos Sistemas • Sistema Tátil: Tátil § Receptor da pele que registra as sensações de pressão, dor e temperatura; § Se inicia no desenvolvimento perinatal por volta 8º sem. gest. e dissemina por todo corpo 20º; § Primeiro estímulo: pressão profunda; § Resposta integrada: reflexos básicos, desenvolvimento das habilidades motoras e manipulação; § Primeiro vínculo emocional;

Sistema Vestibular § Receptores situados no ouvido interno, que informa sobre os movimentos do corpo, espaço e orientação em relação a força da gravidade; § Resposta vestibular desde 24 sem. gest. ; § Reflexo de Moro, ativo intra-útero; § Resposta integrada;

Sistema Auditivo § Desenvolvimento se inicia entre 5º e 6º semana gestacional; § Funcional ao redor de 25 sem. gest. ; § Entre 28 -34 semanas: 40 d. B; § Entre 35 -38 semanas: 30 d. B; § RNT: 20 d. B;

Sistema Visual § Estruturas anatômicas desenvolvidas 24 sem. gest. ; § Período de maturação e diferenciação entre 28 -40 sem. gest. ; § Entre 32 -34 sem. gest. percepção da luz; § Entre 38 -40 sem. gest. reconhecimento facial;

O Nascimento Prematuro

O Nascimento Prematuro Ele constitui-se em uma agressão ao feto, uma vez que, em sua última etapa intra-uterina, ele apresenta órgãos em fase de desenvolvimento, com imaturidade morfológica e funcional.

Níveis de Cortisol e Desenvolvimento do Cérebro Segundo os trabalhos científicos no campo da neurociência, as interações iniciais afetam diretamente a forma como o cérebro se desenvolve. Acontecimentos adversos ou traumáticos, estressantes, físicos ou psicológicos, podem elevar o nível de cortisol.

Níveis de Cortisol e Desenvolvimento do Cérebro Os níveis de cortisol aumentados podem afetar o metabolismo, o sistema imunológico e o cérebro do bebê. ( Shore, 2000). Quando o cortisol afeta o cérebro, este se torna mais vulnerável a processos que podem destruir os neurônios e reduzir as sinapses em algumas regiões cerebrais.

O Bebê Pré-termo e o Estresse Crianças que apresentam, de forma crônica, altos níveis de cortisol são mais suscetíveis a apresentar mais atraso no desenvolvimento – Cognitivo, motor e social – do que outras crianças.

O Bebê Pré-termo e o Estresse É importante lembrarmos que o bebê pré -termo é geralmente privado de três aspectos responsáveis por seu desenvolvimento: § O útero materno; § A interação afetiva com os seus pais; § O meio familiar;

A Unidade Terapia Intensiva Neonatal Um dos acontecimentos importantes na atenção ao RNPT foi a implantação das modernas UTIN, repercutindo na redução da morbi-mortalidade neonatal. É um local altamente especializado e pode contribuir para o aparecimento de iatrogênias no processo de crescimento e desenvolvimento destas crianças.

Iluminação Excessiva Procedimentos dolorosos Superfícies rígidas Ruídos Excesso de manipulação Falta de Contenção Interrupção do sono constante Postura pouco adequadas

O Ambiente Sensorial em UTIN Se frente as demandas do meio ambiente, a capacidade de autoregulação do pequeno prematuro é excedida, impedindo o retorno à uma função integrada, ele apresentará condutas de má adaptação traduzidas em sinais clínicos, como:

Alguns Sinais Clínicos § § § § Alterações dos sinais vitais; Movimentos corporais erráticos; Distúrbios ácido-básico; Regurgitação voluntária; Dificuldades de alimentar; Maior gasto calórico; Distérmias; Irritabilidade;

O Ambiente Sensorial em UTIN O cuidador na UTIN, poderá usar as respostas do Pré-termo em cada um dos subsistemas, por meio da modulação dos estímulos e da facilitação das respostas do bebê, de forma a adequar o “gasto energético” e favorecer o desenvolvimento. Uma equipe de saúde atenta pode observar vários sinais de estresse do bebê.

Sinais de Estresse Autonômicos § • • • § • Flutuações de cor: Palidez; Moteamento; Cianose perioral; Pletora; Coloração mais escura; Alterações cardiocirculatórias: Bradicardia, respiração irregular, apnéia, ↑FR, Movimentos peristálticos: Vômitos, engasgos, salivação, soluços, respiração ofegante, tremores, susto, espirros, bocejos, suspiros.

Sinais de Estresse Motores § • • • Flacidez motora (turning-out= desligamento): Flacidez de tronco; Flacidez de extremidades; Flacidez facial; Hipertonia motora: Com hipertensão de pernas e braços; Hipertensão de tronco: arqueamento, opistótono; Afastamento de dedos; Caretas Extensão de língua; Atividade frenética, difusa ou movimentos de torção;

Sinais de Estresse no Controle de Estado e Atenção § Sono difuso, estados de alerta com choramingo, movimentos faciais bruscos ou discharge smile; § Olhos errantes, movimentos oculares vagos; § Choro extenuado, inquietação; choro silencioso; olhar fixo; § Desvio ativo do olhar, de forma freqüente; § Choro; § Frenesi e inconsolabilidade; § Dificuldade para dormir, inquietude;

Como Proceder ante os Sinais de Estresse § Fazer uma pausa, de modo a aguardar que o próprio bebê dê um sinal para continuar a interação ou o procedimento; § Instituir manobras de organização, observando as respostas do bebê diante delas; § Suspender a interação ou o procedimento, caso o bebê não responda adequadamente às duas manobras anteriores e continue a apresentar sinais de estresse;

Sinais de Estresse

Flacidez da Porção Superior do Corpo com Hipertonicidade da Porção Inferior

Adaptação à Vida Extra. Uterina Os diversos programas e protocolos de intervenções ao neonato prematuro tem o objetivo de adaptar o prematuro, proteger com estabilidade fisiológica no meio extra-uterino, sem causar danos.

Metas do Programa de Adaptação § Reduzir o estresse do neonato, facilitando a adaptação, as repostas adaptativas podem evidenciar menor flutuações dos sinais vitais, mínima mudança de cor durante procedimentos, melhor tolerância a alimentação, movimentos corporais suaves e coordenados, transições mais fáceis de sono e alerta, capacidade de consolo por ação externa;

Vantagens do Programa § § § § Diminuição do consumo de oxigênio; Menor tempo com suporte ventilatório; Menor incidência de apnéias; Melhor ganho ponderal; Melhora o estado de organização; Hospitalização mais curtas; Melhora da organização motora; Melhor desenvolvimento social;

Repercussão Clinica da Superestimulação § Iluminação: a iluminação é continua, 24 horas por dia, de grande intensidade e florescente, podendo causar dano cromossômico, alterações endócrinas da função gonodal, do rítmo biológico e da síntese de vitamina D, bem como privação do sono e labilidade térmica.

Minimizando a Luz do Ambiente Facilita o descanso; Melhora o padrão de movimentos do RN; Aumenta os períodos de sono; Diminui a atividade motora; Diminui a freqüência cardíaca; Diminui as flutuações da pressão arterial; § Aumento do ganho ponderal; § § §

Cobrindo os Olhos do Bebê

O Ruído § Uma das principais fontes de estresse para o prematuro. § Intra-útero, o feto está exposto a um som constante e regular. § Dentro da incubadora os níveis de ruídos variam de 50 à 108 d. B; § Conseqüências: pode levar danos na cóclea com perda auditiva, irritação refletindo em instabilidade dos SSVV e impossibilitar o sono;

Alguns Exemplos de Ruídos Cotidianos Despertador: 65 -80 d. B Refrigerador: 45 -67 d. B Lavadora: 45 -77 d. B Televisão: 70 d. B Batedeira: 65 -90 d. B Microondas: 55 d. B Grito de uma criança: 110 d. B

Despertador 65 -80 d. B

Os Neonatos estão Expostos a um Ruído Constante § Tamborilar dos dedos na incubadora – 7095 d. B; § Fechar a porta da incubadora – 82 -111 d. B; § Fechar a portinhola da incubadora – 70 - 95 d. B; § Alarme da BI – 60 -78 d. B; § Alarme do oxímetro de pulso – 86 d. B; § Água borbulhando em circuito do ventilador – 62 -87 d. B;

§ § § § § Sinais de Estresse no Neonato Mudança da cor; Mudança da freqüência e ritmo respiratório; Mudança da FC; Extensão e hipotonia das extremidades; Boca aberta; Bocejos; Atividades frenéticas e desorganizadas; Retorces; Choro sem consolo;

Extensão de Braço, Sinalizando: Pare!

Bocejando Protestando

Franzindo a Testa

Sinais de Estabilidade do Neonato § § § § § Cor estável; Ritmo respiratório regular; FC regular; Posição flexionada e corrigida; Movimento de levar a mão na boca; Sucção; Sorrir; Postura relaxada; Estado de sono evidente;

Estratégias Minimizadoras 1. Manter níveis sonoros respeitosos; 2. Responder rápido aos alarmes; 3. Abrir e fechar portas suavemente; 4. Mantas sobre as incubadoras; 5. Diminuir o tom de voz e das conversas próximo das incubadoras; 6. Eliminar os impacto produzidos sobre as incubadoras, como: fechar fortemente as portinholas, o tamborilar dos dedos;

Estratégias Minimizadoras § Manipulação cuidadosa da incubadora; § Redução dos sons das vozes, monitores, alarmes, rádios e do acúmulo de água nas tubulações de gases; § Evitar apoiar objetos sobre a incubadora; § Conscientizar da importância do mencionado; § Colocar os celulares no silencioso; Sinalizar a UTIN como área de silêncio!!!

Risco Laboral § A OMS afirma que o ruído é risco laborial de maior prevalência no mundo e um verdadeiro problema de saúde pública; § Uma pessoa necessita trinta minutos de silêncio para recuperar de uma exposição de 10 minutos de um ruído de 100 d. B; § A exposição ao mesmo ruído durante 90 minutos, necessita de 36 horas para recuperar sua capacidade auditiva normal;

Manuseio Excessivo • Outra fonte geradora de estresse no prematuro é Excessiva Manipulação; • Intra-útero: o feto permanece em sono profundo por aproximadamente 80% do tempo; • Na UTIN um prematuro extremo é manipulado de 81 à 132 vezes por dia; • Períodos muito breves de descanso ininterrupto, com durações de 4, 6 à 6, 2”;

Manipulação Mínima

Repercussão Clinica da Superestimulação § Tem se documentado que o bebê em sono ligeiro apresenta menor oxigenação do que em sono profundo; § O ambiente que não permite alcançar o estado de sono profundo, acrescido das freqüentes intervenções, ocasiona significativas e prolongadas reduções na oxigenação e instabilidade térmica;

Tabela 1 - Sinais de Estresse que Indicam Má Adaptação do Prematuro aos Estímulos Ambientais Sinal autonômico e visceral Sinal Motor Sinais de informação Flutuações da FC, FR, temperatura e pausas respiratórias; Flacidez motora Sono difuso ou vigília com soluços e contração facial; Mudança de cor, pálido, acinzentado ou cianose; Mudança de tônus muscular; Movimentos circulares irregulares; Estertores, tosse, bocejos, suspiros; Hiperextensão dos braços, pernas e tronco; Irritabilidade Convulsões Mãos e dedos abertos Olhos vidrados Má tolerância alimentar Extensão da língua Face de pânico, hiperalerta Náuseas, salivação Manobras de proteção: mãos no rosto, sinal de “pare” Choro continuo que não diminui ao consolo; SCOCHI, 2001

Contenção Facilitada Após o nascimento, o bebê é colocado em uma superfície plana com poucos limites físicos para aumentar ou dar suporte a flexão. A contenção fornecer oportunidades tanto para flexão quanto para extensão, é essencial para ajudar o bebê a atingir estabilização motora e pode diminuir a incidência de anormalidades músculo-esquelético.

Prematuro sem Contenção

Contenção Facilitada

Contenção Facilitada

Rolinhos em Volta do Bebê Ajuda a Manter a Flexão

Contenção com as Mãos

Contenção Facilitada

Procedimentos Dolorosos

Glicose Observa-se que com a administração oral de 1 ml de glicose a 25% 2 minutos antes dos procedimentos há diminuição das manifestações de dor. Mecanismo - liberação de opióides endógenos

Humanizando a Unidade

Humanização da Assistência em UTIN Humanização: representa um conjunto de iniciativas que visa à produção de cuidados em saúde capaz de conciliar a melhor tecnologia disponível com promoção de acolhimento e respeito ético e cultural ao RN, de espaços de trabalhos favoráveis ao bom exercício técnico e à satisfação dos profissionais de saúde e usuários (Puccini & Cecílio, 2004).

Humanização do Cuidado Neonatal Preconizado pelo MS Estão voltadas para o respeito às individualidades, à garantia de tecnologia que permita a segurança do neonato e o acolhimento ao bebê e sua família, com ênfase no cuidado voltado para o desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vinculo mãe-bebê durante a sua permanência no hospital (Lamy 2003).

Humanização em Saúde

Inicio da Interação com Ambiente

Pense, Reflita e Tome uma Atitude. . . Sobre o Estresse dos RN? ? ? “ Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. Você está lutando para respirar e um gigante enfia um tubo em sua boca. Você fica nauseado e quer vomitar. Você tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, alguém pensa que você está em coma e te sacode, só para ver se você acorda ou chora. . .

Pense, Reflita e Tome uma Atitude. . . Se você faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulsão. Frequentemente vem alguém e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. Enormes mãos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Após alguns dias você está tão exausto que não consegue nem mais respirar. . . E você só pensa em dormir. . . dormir. ” Texto retirado de MEDICO. org. com

Dormir. . . dormir. . .

Considerações Finais Garantir uma assistência sem danos, livre de processos iatrogênicos, otimizando o cuidado, a fim de melhorar o prognóstico e a sobrevida dos nossos pequenos prematuros.

Referências Bibliográficas Hiniker P. K. e Moreno A. L. ; Tradução livre Ricardo Nunes Moreira da Silva. Cuidados Voltados para o Desenvolvimento, Manual de Auto. Aplicação. Teoria e Aplicação. Lawhon, g. (1986). Management of stress in premature infants. Perinatal/ neonatal nursing: A clinical handbook, (pp. 30 -38). Boston, Ma: Blackwell Scientific Publications Perehudoff, B. (1990). Parents’ perceptions of environmental stressors in the special care nursery. Neonatal Network, 9 (2), 39 -44. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área de Saúde da Criança. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método mãe-canguru: manual do curso/ Secretaria de Políticas de Saúde – 1° edição, -Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

Consultem: Humanização UTI

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!!