CONCEPTO Y CATEGORIZACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

CONCEPTO Y CATEGORIZACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD TEMA 2

INTRODUCCION • Atención especial a este trastorno: – La ansiedad constituye un elemento central en la psicopatología. – Presente como síntoma en la mayor parte de los procesos psicopatológicos (destacar depresión, esquizofrenia) – Como trastorno, los T. Ansiedad son los más frecuentes – Es la principal causa de visita en APS (adultos) • Este capítulo se centra en su clasificación – Necesaria ante la variedad de su presentación – Que ha variado bastante a través de los tiempos

I CONCEPTOS BASICOS

CONCEPTOS BASICOS • Ambigüedad del término: – Está relacionada con términos como: miedo, fobia, angustia, estrés. • • • Deriva de la raíz indogermánica “ángh” que significa estrechez, apuro. Derivó hacia “anxietas” y “angor”. Por influencia francesa, hacia ansieté (ansiedad) y angoisse (angustia). • Ansiedad: – Predominio de componentes psicológicos (preocupación, anticipación). – Estado emocional difuso (tensión, aprensión, miedo, pasmado). – Asociado a algún tipo de estímulo amenazante difícilmente identificable (de tipo interno). • Angustia: – Predominio de componentes físicos (activación del SNA). • Miedo: – Se asocia a algún tipo de estímulo amenazante identificable. Difícil distinción. • La realidad es que la ansiedad, angustia y miedo vienen utilizándose de forma equivalente.

CONCEPTOS BASICOS • Debe establecerse la separación conceptual entre miedo (difuso) y fobia (miedo a algo concreto). • MARKS (69) señala que las fobias deben cumplir los siguientes requisitos: 1. 2. 3. 4. 5. Existencia de un miedo desproporcionado conduce necesariamente a la evitación o escape carácter irracional de la fobia sobrepasa el control voluntario produce malestar o sufrimiento.

LA DEFINICIÓN DE ANSIEDAD • Suele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos): – SPIELBERGER et col (84): “reacción emocional con sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo, preocupación, así como activación del SNA” • Otros autores han preferido definiciones más operativas: – WOLPE (79): “reacción autónoma (medible con un polígrafo) de un organismo tras presentación de algún E-nocivo”. • Propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria: – Capacidad de anticipar o señalar el peligro. Utilidad biológico-adaptativa. – Se convierte en des-adaptativa (ansiedad clínica o trastorno de ansiedad) cuando se anticipa a un peligro pequeño o irreal.

LA DEFINICIÓN DE ANSIEDAD • La distinción entre ansiedad normal y clínica es muy problemática • Punto de vista categorial: – Un sistema categorial implica la existencia de diferencias cualitativas entre sujetos clínicos con ansiedad y población no-clínica. – Se trataría de algo diferente. – Se establecería por la demanda de tratamiento – Por conveniencia (práctica y necesaria) seguiremos este punto de vista, aunque es “artificioso”. – Los sistemas categoriales de clasificación de los trastornos mentales (CIE y DSM), implican la existencia de diferencias cualitativas. • Punto de vista dimensional – La ansiedad clínica presentaría solo diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal – Más razonable, pero menos didáctico y práctico. • .

II COMPONENTES DE LA ANSIEDAD

A. EL TRIPLE SISTEMA DE RESPUESTA • • La ansiedad no es un fenómeno unitario. Tres componentes o, modos o sistemas de respuesta (ISRA): 1. subjetivo o cognitivo: – – – 2. Componente relacionado con la propia experiencia interna de la ansiedad: de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, pensamientos intrusivos. Es un estado emocional experimentado como desagradable. Es el elemento central de la ansiedad. fisiológico o somático: – – La experiencia se suele acompañar de un incremento de la actividad del SNA Suele ser percibido de forma desagradable. Contribuye así a lo cognitivo. • • 3. Bolo estómago, dolor precordial, ahogo, sudoración, afonía, espasmos musculares, . . (Sumial) motor o conductual: – – Corresponde a los elementos observables de la conducta Principalmente escape y evitación El más fácil de corregir Otros: comer, fumar, beber, medicarse, uñas, arrancarse pelo, . .

B. DISOCIACION ENTRE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA • Las tres modalidades de respuesta pueden no-covariar entre sí – “Fraccionamiento de respuesta”. • Perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales según predominio de cada uno de ellos – Que afectan al pronóstico y tratamiento (Investigación). • La importancia de los perfiles de respuesta: – A nivel diagnóstico – Implementación de tratamientos – Pronóstico (mejor a mayor concordancia)

III. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

A. NEUROSIS Y ANSIEDAD • La clasificación de los T. ansiedad tiene una corta historia. – El concepto actual de ansiedad, como trastorno, no existía hace unos años. – Antes solo como síntoma. • El T. ansiedad no aparece hasta la séptima revisión del la CIE (55). • Históricamente incluido en el tradicional concepto de neurosis – Término originario acuñado por CULLEN 1710 -90): “irritabilidad o trastorno del sistema nervioso”.

A. NEUROSIS Y ANSIEDAD • Por influencia de FREUD, se desarrolla el concepto de neurosis y de ansiedad. • Ansiedad: reacción emocional en la neurosis que sirve para señalar la presencia de un peligro (Teoría de la señal de peligro). Similar a l concepto de SPIELBERGER. • • La ansiedad constituiría el componente central de la neurosis • Distinguió entre dos grandes tipos de Neurosis de ansiedad: 1. – – 2. – – Ansiedad sentida o experimentada: Neurosis para describir los síntomas de malestar emocional o de ansiedad: “Neurosis fóbica, N de ansiedad” Otros autores (SELIGMAN) hablan también de ansiedad observada: fobias, pánico, TAG, estrés postraumático. Ansiedad inferida: Neurosis para describir los mecanismos de defensa contra la ansiedad: “N obsesivo-compulsiva y la histeria” Otros autores (SELIGMAN) hablan igual de ansiedad inferida.

NEUROSIS // PSICOSIS: • Las neurosis se han entendido generalmente como trastornos contrapuestos a las psicosis. • Ya que en las neurosis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Permanece intacto el contacto con la realidad No violación de las normas sociales Los síntomas son reconocidos como inaceptables La ansiedad es el malestar o síntoma fundamental. Según EYSENCK, la neurosis y la psicosis son dimensiones independientes. Según FREUD, una única dimensión del “funcionamiento del Yo” • Mayor grado de regresión en la psicosis.

CONCEPTOS DE NEUROSIS Y ANSIEDAD EN LA ACTUALIDAD • En la actualidad no se usa el término neurosis. – Despectivo • Aunque hay autores que lo usan por su utilidad descriptiva y predictiva de la psicopatología de la ansiedad. • ROTH (92) y TYRER (89) hablan del “Síndrome Neurótico General” (SNG): – Es más en un trastorno de la personalidad subyacente (“personalidad inhibida o dependiente”).

B. LA HERENCIA FREUDIANA • Hasta épocas bastante recientes, los T. de Ansiedad han estado dominados por el concepto de neurosis. • El DSM II (1968) entiende los trastornos de ansiedad como trastornos neuróticos. • Se sigue asumiendo que las neurosis son fundamentalmente defensas contra la ansiedad – (ansiedad inferida).

DSM III: LA NUEVA ERA DE LOS T. DE ANSIEDAD • Al DSM II se le imputó escasa fiabilidad y validez. • • El DSM III (1980) significó el comienzo de una nueva era en la conceptualización de los T. de ansiedad. – Más descriptivo, detallado – Más fiable, más válido – Pretende ser ateórico – Se centra más en la conducta observable. – Incluye por primera vez el grupo de los “Trastornos de Ansiedad”.

CAMBIOS-DSM-III 1. Desaparece el grupo general de las neurosis. Sustituido por: – T de ansiedad (sentida-experimentada) – T somatoformes (inferida – T disociativos (inferida) 2. Desaparece la neurosis neurasténica (sigue apareciendo en la CIE) 3. Se define el T. Estrés Postraumático como un T. de Ansiedad 4. Mantiene dos grandes subgrupos de Trastornos de Ansiedad: – Fóbicos (asociados a objetos o situaciones específicas) y – Estados de ansiedad (no se asocia) 5. Se definen de forma operativa los principales cuadros clínicos de la ansiedad. 6. Se separan de otras alteraciones: T. somatoformes y disociativos (ansiedad inferida) 7. Criterio jerárquico de exclusión: no diagnóstico si es debida a otro trastorno 8. Valor heurístico para los investigadores. Ha permitido comunicarse entre sí. (Heurística: capacidad de un sistema para realizar innovaciones positivas para sus fines)

IV. CATEGORIZACION ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

NUEVOS AVANCES • El DSM-III ha significado un importante avance. • Estimuló el desarrollo del ADIS (anxiety disorders interview schedule). • Pero ha revelado problemas de validez y se ve la necesidad actual de: 1. Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia 2. Establecer los criterios diagnósticos menos jerárquicos 3. Evaluar rangos más amplios de conducta que los del DSM-III 4. Modificar los criterios del T. Ansiedad Generalizada (TAG) 5. Incluir trastornos mixtos de ansiedad-depresión 6. Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos

NUEVOS AVANCES • La revisión del DSM III-R (1987) y el DSM-IV (1994): – Han modificado de forma sustancial algunos de los criterios de diagnóstico de los trastornos de ansiedad. • También la CIE 10 ha procurado actualizar su sistema de clasificación. • En términos generales, las mismas categorías fundamentales de los trastornos de ansiedad en los tres sistemas referidos – Ver tabla 2. 2 del libro: hacer análisis comparativo.

FIABILIDAD DIAGNOSTICO: TRASTORNOS DE ANSIEDAD • Todo sistema de clasificación y diagnóstico debe ser fiable (fiabilidad interjueces) y válido (validez predictiva). • La fiabilidad ha mejorado por el desarrollo de entrevistas estructuradas (ADIS). • El coeficiente de “fiabilidad “Kappa” en el DSM-III (Medida estadística del grado de acuerdo entre diagnosticadores) es variable: – – El 0, 91 para la fobia social Agorafobia con pánico y TOC supera el 0, 80 Solo el 0, 56 para la fobia simple (llama la atención) El más bajo para el TAG. • Ciertas mejoras en el DSM III-R, con valores cercanos a 0, 90; el TAG sigue siendo moderada 0, 60. • Mejora la fiabilidad con el DSM-IV

VALIDEZ DEL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD • La validez de constructo: – Análisis de la coherencia de las características que configuran cada trastorno. • Otra forma de estudiar la validez es a través del grado de distinción entre las categorías establecidas por el sistema de diagnóstico. – Los datos que apoyan la distintividad de los trastornos de ansiedad. – Un problema que dificulta la distintividad es la elevada tasa de diagnósticos comórbidos que concurren e los trastornos de ansiedad

V. COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

A. CONCEPTO E IMPLICACIONES • Comorbilidad o co-ocurrencia designa dos cosas: 1. El solapamiento de síntomas entre varios trastornos • 2. Fenómeno común en los T. de ansiedad, que confunde las cosas. La co-ocurrencia de más de un trastorno en la misma persona. • Elevada en los trastornos de ansiedad • Con implicaciones para el tratamiento, curso, pronóstico. • La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro trastorno de ansiedad.

A. CONCEPTO E IMPLICACIONES • El DSM-III (muy jerarquizado) – No permitía o dificultaba establecer diagnósticos comórbidos. – Por eso, muchos T de Ansiedad no eran diagnosticados como tales. • Con el DSM III-R – Es posible establecer diagnósticos concurrentes: • Uno de estos trastornos debe ser el principal o primario • Los otros son los concurrentes.

B. FRECUENCIA DE COMORBILIDAD • Tasas de comorbilidad mayores en muestras clínicas que epidemiológicas: – Solo el 33, 8% de los T. de Ansiedad reciben únicamente este diagnóstico • La depresión frecuentemente asociado a algún T de ansiedad, y al revés. – Inseparable concurrencia lleva al “trastorno mixto de ansiedaddepresión”.

VI. ANSIEDAD Y DEPRESION

ANSIEDAD DEPRESSION • Han estado históricamente unidos (término de neurosis). • Para algunos autores son componentes de un mismo trastorno. • Configurar un “T. mixto de ansiedad-depresión”, con importantes implicaciones psicopatológicas y terapéuticas. – El DSM-IV no lo incluye como tal. Si contempla la posibilidad dentro de del “T. A. no especificado”, siendo claramente residual (si lo contemplará el DSM-V). – En contraste el CIE-10 define este trastorno mixto. – Parece existir apoyo empírico a favor de un trastorno mixto – De hecho, los CAP están llenos de personas con estos síntomas. – Alto riesgo para desarrollar formas más severas de trastornos afectivos o/ansiedad – Como si de una fase prodrómica se tratara.

ANSIEDAD / DEPRESSION • La comorbilidad es elevada. • A veces es fácil determinar el diagnóstico principal y secundario; otras no. • Modelo tripartito de ansiedad-depresión: (CLARK y WATSON, 1991) 1. Afecto negativo (distrés, disforia, malestar). No específico de ansiedad/depresión. 2. Hiper-reactivación fisiológica, específico de la ansiedad. 3. Disminución del afecto positivo o anhedonia, específico de la depresión • Ver figura 2. 1

ANSIEDAD / DEPRESSION – Lo que diferencia y caracteriza a los pacientes depresivos de los pacientes con ansiedad es el bajo afecto positivo. – El afecto negativo es un elemento común de la A y D, algo más característico de la Ansiedad. – La Indefensión tiende a ser más de la Depresión. – Diagnóstico de Ansiedad: – Predominancia factores de “hiperreactividad fisiológica” e “incertidumbre o preocupación” – Diagnóstico de Depresión: – Predominancia de factores de “bajo afecto positivo” y “desesperanza / indefensión”