Conceitos bsicos de segurana operacional Objetivo Descrever os
Conceitos básicos de segurança operacional
Objetivo Descrever os pontos fortes e as limitações dos métodos tradicionais para o gerenciamento da segurança operacional, bem como descrever as novas perspectivas e métodos para administrá-los.
Conteúdo v Conceito de segurança v A evolução do pensamento em matéria de segurança v O conceito de causalidade dos acidentes – Modelo de Reason v O acidente organizacional v O ser humano, o contexto e a segurança – Modelo SHEL(L) v Erros e violações v Cultura organizacional v Investigação de segurança operacional v Perguntas e respostas
Conceito de segurança v O que é a segurança? Ø Zero acidentes ou incidentes graves (uma opinião de passageiros, em geral) Ø Ausência de perigos (em outras palavras, daqueles fatores que são propensos a causar dano) Ø Atitudes frente a ações ou condições de insegurança por parte dos empregados de organizações ligadas à aviação Ø Prevenção de erros Ø O cumprimento dos regulamentos Ø …?
Conceito de segurança v Considerando (os pontos frágeis da noção de perfeição) Ø a eliminação de todos os acidentes (e incidentes graves) é impossível Ø as falhas continuarão ocorrendo, apesar dos mais profícuos esforços de prevenção Ø não há atividade humana ou sistema feito pelo homem que esteja totalmente livre de perigos e de erros operacionais Ø Riscos controlados e erros controlados são aceitáveis em um sistema inerentemente seguro
Conceito de segurança (Doc. 9859) v Segurança operacional é o estado em que o risco de lesões às pessoas ou de danos aos bens se reduz e se mantém em um nível aceitável, ou abaixo deste, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos.
Segurança Enfoque tradicional (antigo) da prevenção de acidentes ØOrientado às conseqüências (causas) ØAtos inseguros por pessoal operacional ØCulpa ou castigo pelo “desempenho inseguro” ØConcentra-se exclusivamente nos problemas de segurança identificados QUANDO? O QUÊ? QUEM? ØIdentifica: ØMas nem sempre revela: POR QUÊ? COMO?
A evolução do pensamento em matéria de segurança PRESENTE FATORES TÉCNICOS FATORES HUMANOS FATORES ORGANIZACIONAIS 1950 s Fonte: James Reason 1970 s 1990 s 2000 s
Um conceito de causalidade Org ani Loc De zaç De ão c ger isões e e nciai s oprg o is acensizsa ocsio na al d e tr fes Pe s aba Er con diç lho ros ões de e tra ba vio lho laç õ so al as Re Troes gulam ent Teo inam cno e log nt ia es Trajetória das condições latentes Ações ou omissões do pessoal (pilotos, Recursos para proteger-se dos riscos que as Atividades sobre as quais qualquer organização Fatores que influenciam diretamente a eficiência do controladores, mecânicos, pessoal de aeródromo, mantém grau de controle direto organizações que realizam atividades produtivas pessoal locais derazoável trabalho daimediato. aviação. etc. ) quenos temum um efeito adverso geram e devem controlar. Fonte: James Reason
O acidente organizacional Processos organizacionais Condições do Local de trabalho Falhas ativas Ø Ø Ø Promulgação de políticas Planejamento Comunicação Alocação de recursos Supervisão … Condições latentes Defesas Atividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto
O acidente organizacional Processos organizacionais Ø Identificação inadequada dos perigos e da gestão Condições do de riscos Local de trabalho Ø Normalização de desvios Falhas ativas condições latentes Defesas Condições presentes no sistema antes do acidente que se evidenciam por fatores desencadeantes.
O acidente organizacional Processos organizacionais Condições latentes Condições do Local de trabalho Falhas ativas Ø Tecnologia Ø Treinamento Ø Regulamentos Defesas Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que realizam atividades produtivas geram e devem controlar.
O acidente organizacional Processos organizacionais Ø Estabilidade da força laboral Condições do local de trabalho Ø Qualificações e experiência Ø Moral Ø Credibilidade Falhas ativas Ø Ergonomia Ø … Condições latentes Defesas Fatores que influenciam diretamente a eficiência do pessoal nos locais de trabalho da aviação.
O acidente organizacional Processos organizacionais Condições do local de trabalho Falhas ativas Condições latentes Ø Erros Ø Violações Defesas Ações ou omissões do pessoal (pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromo, etc. ) que têm um efeito adverso imediato.
O acidente organizacional Processos organizacionais Melhorar Monitorar condições Condições latentes Reforçar Conter condições Condições do do local de trabalho Falhas Falas ativas Identificar Defesas
Processos e conseqüências As causas e conseqüênci as dos erros operacionais não são lineares em sua magnitude
Entendendo os erros operacionais v. Considera-se que o erro humano é um fator que contribui para a maioria dos eventos na aviação. v. Mesmo pessoal competente comete erros. v. Os erros devem ser aceitos como um componente normal em qualquer sistema no qual seres humanos interagem com a tecnologia.
Entender as violações – Estamos prontos? Incidente Objetivos de produção do sistema Espaço de segurança Baixo Mínimo Produção do sistema Espaço de violações excepcionais Acidente Espaço de violações ia log nto o e cn Te inam en Tre ulam g Re tos Risco Alto Máximo
Prevenção de acidentes (enfoque antigo) – Um por milhão de vôos Om issã o flap dos s Erro De scu da mprim ver lista ent ifica de o çõe s Desvio Inob a do servâ alar nci me Amplificação Degradaçã o/ colapso
Gerenciamento da segurança – em quase todos os vôos Om issã o do s fla ps Erro Apli ca listação da veri fica de ção Desvio Alar me efet ivo Amplificação Operação normal
A investigação de segurança operacional v. Com propósitos funerários: ØDeixar para trás as perdas sofridas. ØReinstalar a confiança e a fé no sistema. ØReiniciar as atividades normais. ØSatisfazer as expectativas políticas. v. Para aumentar a confiabilidade no sistema: ØAprender acerca das vulnerabilidades do sistema. ØDesenvolver estratégias para a mudança. ØPriorizar a aplicação dos recursos.
Os humanos e a segurança Ø Os locais de trabalho na aviação incluem complexas interações entre seus múltiplos componentes. Ø Para entender o desempenho operacional, devemos entender como este pode ser afetado pelas interações dos vários componentes dos locais de trabalho da aviação.
O Modelo SHEL(L) Compreender a relação entre as pessoas e os contextos operacionais S H L E L v Software v Hardware v Environment v Liveware, outras pessoas *
A Compreender o desempenho humano dentro do contexto operacional no B 27
Cultura v. A cultura reúne as pessoas como membros de um grupo e define regras de comportamento em situações normais e incomuns. v. A cultura influi nos valores, crenças e comportamentos que membros de grupos sociais distintos compartilham entre si.
Cultura organizacional ou corporativa Ø Estabelece as regras para um comportamento aceitável no local de trabalho, estabelecendo normas e limites. Ø Provê um marco de referência para a tomada de decisão por parte dos gerentes e empregados. § “Esta é a maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos acerca de como fazemos as coisas aqui”. Ø A cultura organizacional ou corporativa estabelece, entre outros temas, os procedimentos e as práticas de reporte por parte do pessoal operacional.
Cultura de segurança Ø Identifica costumes com potencial para percepções errôneas e mal-entendidos Ø A cultura de segurança operacional não é um fim em si mesmo, mas um meio para alcançar um pré-requisito essencial para a gestão da segurança operacional: § Reporte de segurança efetivo.
Conceitos básicos de segurança operacional 31
Perguntas e respostas v. P: Como se define a segurança operacional no Documento 9859? v. R: ?
Perguntas e respostas v. P: Enumere os cinco blocos com os quais se constrói um acidente organizacional. v. R: ?
Perguntas e respostas v. P: Explique os componentes do modelo SHEL(L). v. R: ?
- Slides: 34