Comunidad Teraputica GRADIVA 36 Aniversario El modelo de

Comunidad Terapéutica GRADIVA 36 Aniversario El modelo de la Complejidad en el Tratamiento de las adicciones Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador doctoryaria@yahoo. com. ar www. juanalbertoyaria. com. ar

Federico II de Alemania quería saber que lenguaje hablarían los humanos si no se les enseñaba ningún lenguaje específico. Aleja a un grupo de niños de sus familias los alimenta los viste pero nadie le dirige la palabra, todos los chicos murieron. Boris Cyrulnik (Neuropsiquiatra Frances) 2000 Watzlawick 1989 nos cuenta lo siguiente. Estudia a través de los niños aislados de Ceasescu en Rumania los daños frontales, el autismo y los daños crónicos en la producción de serotonina

Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones Identidad El adicto como nuevo “nameless” de la postmodernidad

EL CAMINO (EL METODO) ES LA COMPLEJIDAD que atañe a todos los niveles de la realidad (físico, biológico, familiar, antropológico, socio-político) 1. DIALOGICO: COMPLEMENTARIEDAD, CONCURRENCIA, ANTAGONISMO DIALOGO ENTRE DESORDEN Y ORDEN ENTRE INDIVIDUO Y SOCIEAD ENTRE SAPIENCIA Y DEMENCIA Principios metodológicos: Edgard Morin 2. RECURSIVIDAD : La interacción crea sentidos sociales y que por retroacción crea individuos 3. HOLOGRAMATICO: El todo está incluido en la parte, la parte podría ser más o menos apta para regenerar el todo EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD NOS ABRE LA PUERTA A UNA LOGICA DE LA ARTICULACION, NO PODEMOS ELIMINAR LA CONTRADICCION NI LA INCERTIDUMBRE LA REALIDAD NO VIENE DEFINIDA POR EL PENSAMIENTO DEL OBJETO SINO POR LA CONCEPCION DEL SISTEMA ORGANIZATIVO EL PENSAMIENTO ES RELACIONAL EL CEREBRO ES UN SISTEMA BIO-CULTURAL ES UN ORGANO SOCIAL

Intemperie Masiva: Adicto como “Nameless” Sin nombre e identidad, como nadie EL PRINCIPIO DE LA IDENTIDAD ES COMPLEJO – UNITAS MULTIPLEX- LA IDENTIDAD ES UNA HISTORIA ES LA INCORPORACION EN EL LENGUAJE

• En la adicción lo importante es ver la relación entre el SUJETO DE LA ACCION Y EL SUJETO DE LA COMPULSION. • El sujeto de la compulsión queda localizado desde AFUERA: La droga, el dealer, la tribu, la marca, el bingo, la góndola, etc. • El problema de la IDENTIDAD es la clave: ésta surge de la diferencia que implica lo simbólico a través de representantes sociales y familiares entre la OMNIPOTENCIA Y EL COEFICIENTE DE ADVERSIDAD.

Dilemas clínicos y sociales de hoy en Adicciones • ¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc. ) sean alguien a través de algunos (función terapéutica)? . • Restituir el habla es una tarea clínica de reconstitución de la subjetividad expropiada a través de la complejidad de las intervenciones clínicas.

Droga y desvalimiento Masivo Necesidades Terapéuticas • Vínculo Institucional • Vínculo Fusionable • La terapia como Acompañamiento

Casas de vida Edgar Morin y Alain Touraine • La reconstitución de la vida necesita de protecciones institucionales. Esta es la política del sujeto para que pueda resistir al desmembramiento ligado a la crisis de los intercambios intersubjetivos de la familia y la sociedad actual. De lo contrario vaciamiento de la identidad y la desocialización de las colectividades.

La Identidad como trabajo en las casas de vida • Identidad idem. • Identidad ipse o narrativa: la persona narrándose construye su propia identidad. • Identidad como reconocimiento interpretación y reconstrucción. • La identidad como reconciliación. Paul Ricoeur (1993) y Luc Ferry (2002) Esto es importante ya que el dilema de la adicción es una patología de la identidad

Papel de la educación terapéutica en un proyecto terapéutico • Lograr la participación plena del paciente en su tratamiento • Concientización • Información • Aprendizaje del autocuidado • Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de las redes de autoayuda familiares y comunitarias. • Poder instaurar un tratamiento prolongado basado en nuevas creencias de la salud que permitan prevenir las recaídas.

Trastorno por déficit de atención LA ADICCION ES UNA FORMA SUICIDA MELANCOLICA A VECES CON UNA INFLEXION PARANOIDE QUE BUSCA NO SOLO AUTODESTRUCCION SINO LA DESTRUCCION OMNIPOTENTE DE OTROS. Inatención Hiperactividad Labilidad Irritabilidad Inhabilidad para completar tareas Impulsividad Intolerancia al Estrés

Trastorno por déficit de atención Condiciones parentales del trastorno por déficit de Atención Anomia y crisis de límites Familias Multiproblemáticas Medios Violentos Modelado Comunicacional y grupo de pares

Trastorno por déficit de atención Semiología 1. Destrezas Interpersonales pobres (no escucha, no puede sostener vínculos) 2. Problemas emocionales (estallidos autoestima baja) 3. Problemas de adaptación (Dificultad manejo de dinero / rutinas desorganizada) 4. Actividad sexual precoz (Embarazo adolescente) 5. Atracción por lo estimulante Drogas / Parejas / Relaciones 6. Dificultades escolares Repitencia / Expulsión

Clasificación de los trastornos duales • Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas • TM latente desencadenado por el consumo de drogas • TM secundario al consumo de drogas • TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio del adicto • TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta (Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española

Características del paciente dual en la relación terapéutica • • Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el trabajo terapéutico • Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes.

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL “CASE MANAGEMENT” Psicoterapia individual intensiva Psicoterapia familiar Padrinazo comunitario Neuro farmacología apropiada Acompañamiento terapéutico Terapia en red social – 12 pasos Conserjerías grupales Prevención de recaídas (craving alto) Intervenciones educativas sobre abuso de drogas y necesidad de tomar medicación psiquiátrica Ayudarlo a distinguir entre la farmacoterapia que necesita y la “automedicación” que él consumía.

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL * Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto a. Intervenciones específicas según el estadio motivacional: precontemplativo acción mantenimiento b. Situación legal del paciente

Hecho epidemiológico masivo Niño o Púber de 11 a 12 años comienza con abuso de Alcohol y/o Marihuana

Las drogas de abuso pueden producir adicción afectando las vías de motivación y el placer en el cerebro Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

Corteza frontal % de secreción basal Neurotransmisión de Dopamina 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Anfetamina 0 1 2 3 4 5 hr VTA/SN Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 % de secreción basal Tiempo después de anfetamina Alimento 200 150 100 50 0 Caja vacía Alimentación 0 60 120 Tiempo (min) 180 Di Chiara et al.

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

Conceptos Claves del consumo de drogas en la pubertad Alteración del sistema de recompensa Cambios motivacionales que dirigen la toma de decisiones equivocadas desde la inmediatez (omnipotencia), rompiendo las nociones del coeficiente de adversidad (sentido de realidad). Surgen “marcadores somáticos” (Damasio 2002), específicos ligados al placer del consumo de drogas que generan una evaluación emocional de la realidad que lleva a permanentes decisiones equivocadas

La estimulación desde la pubertad del sistema de recompensa cerebral por consumo de drogas, altera la toma de decisiones, ponderando la recompensa inmediata ignorando las consecuencias futuras • • Corteza Orbito frontal (COF) Amígdala Núcleo Acumbens (NAC) Área Tegmental Ventral (ATV) Las alteraciones originadas por el uso de drogas sobre las emociones funcionan como un marcador somático del placer (Damasio 2002), que dirige las decisiones de una manera equivocada

Cuando aparecen las drogas en la pubertad las alteraciones motivacionales del síndrome higiénico – dietético – tóxico (J. Aizpiri), cambian los parámetros de la salud en esta etapa de la vida: • Cambios en el sueño (alteración de los ritmos circadianos) • Sedentarismo (reducción del desarrollo músculo esquelético y de la oxigenación cerebral) • Afectos (alexitimia provocada por cambios de los umbrales neuronales y de lazos sociales invalidantes) • Descenso del Aprendizaje (por efecto tóxico sobre sistemas motivacionales en un cerebro en desarrollo) • Alimentación “Chatarra” que debilita todos los sistemas orgánicos y psicológicos • Aumentan todo los sistemas de envejecimiento celular y del organismo • Agotamiento cerebral = depresión y ansiedad post traumática al consumo de tóxicos

• Caída de ordenamiento Simbólico Familiar • • Crisis de Amparo Crisis de la función paterna liberadora Búsqueda de “Padres Padrone” Sociales Traumatización Crónica – Stress crónico – Disociaciones infantiles y puberles Prepsicosis incipientes + Droga

• Familias Paralelas este hecho epidemiológico Igual que neurosis de guerra los barrios violentos de hoy • Desligadas • Traumáticos (Stress Crónicos / Violencia / Duelos Tempranos) • . Multiproblemáticas • Inexistente

JOVEN INVISIBLE ES UN FENÓMENO MASIVO NO ESTÁ SOCIALIZADO en instituciones • Familia • Escuela • Instituciones Culturales • Grupo de Pares Positivo. • Trabajo FUERA DEL MUNDO ESCOLAR Y LABORAL FAMILIAS DESMEMBRADAS PANDILLA: Grupo de Pares Negativo APROBACIÓN DE TERRITORIOS Y ESPACIOS PÚBLICOS Referencia Territorial La calle La “tumba”

• Se instala un continente Masivo de jóvenes Crónicos Su vida depende del Craving (anhelo por consumir para huir de la angustia) Alteración permanente del Sistema de recompensa Cerebral y del Placer ligada a la compulsión y al thanatos

El problema de la Rehabilitación Neuro-psicológica EN ADICCIONES LA ATENCION, LA MEMORIA, LA FUNCION EJECUTIVA DEL CEREBRO (EN DETERIORO). LLEVAN UNA DIFICULTAD PARA PENSAR , PARA PROCESAR LA REALIDAD … Y ESTO JUSTIFICA EL ATAQUE IMPULSIVO La atención permite la focalización de uno o varios estímulos Sostener la atención Distinguir lo principal de lo accesorio La memoria : Almacenar el material , Codificarlo Función ejecutiva: Planificar, Comprender totalidades Organizar funciones Monitoreo de las actividades Conocer el mundo en que nos movemos Viso-Percepción Habilidades Motoras

Disfunción Corteza Prefrontal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Pérdida del sentido de responsabilidad social Distraibilidad (poca capacidad de concentración, abstracción y de atención) Falta de perseverancia Problemas en el control de los impulsos Hiperactividad Falta de organizacion y planificacion Indecisión Falta de criterio No aprende de los errores ni de la experiencia Problemas de memoria reciente Ansiedad social ante situaciones competitivas Percepciones distorsionadas Anhedonia En algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.

TRATAMIENTO PSICO ORGANICO NOMENCLATURAS DIAGNOSTICAS 1. DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDO A UNA CONDICION MEDICA GENERAL 2. CIE 10: CODIGO F 07: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL F 07. 0 TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD 3. LITERATURA SOBRE LA PATOLOGIA FRONTAL

DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDOS A UNA CONDICION MEDICA GENERAL * TIPO LABIL: LABILIDAD AFECTIVA * TIPO DESINHIBIDO: POBRE CONTROL DE IMPULSOS * TIPO AGRESIVO * TIPO APATICO: INDIFERENCIA * TIPO PARANOIDE: SOSPECHA E IDEACION PARANOIDE VINCULADO AL DESORDEN POR DESCONTROL DE IMPULSOS * FALTA DE REGULACION AFECTIVA * DEFICIT COGNITIVO * PREDISPOSICION A LA DESCOMPENSACION PSICOTICA

C IE 10 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL F 07 0 TRASTORNO ORGANICO DE PERSONALIDAD a). NO MANTIENE UNA ACTIVIDAD DIRIGIDA A UN FIN LARGO O CON GRATIFICACIONES MEDIATAS b). LABILIDAD EMOCIONAL SIMPATIA SUPERFICIAL CAMBIOS RAPIDOS: IRRITABILIDAD, IRA, AGRESIVIDAD, APATIA

c). EXPRESION DE NECESIDADES O IMPULSOS SIN PREVER LAS CONSECUENCIAS: * ROBO * COMPORTAMIENTO SEXUAL * COMER VORAZMENTE * DESPREOCUPACION POR LA HIGIENE Y EL ASEO d). TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: * SUSPICACIA * IDEAS PARANOIDES * PREOCUPACION EXCESIVA POR UN TEMA UNICO

e. MARCADA ALTERACION EN EL FLUJO Y RITMO DEL LENGUAJE f. ALTERACION DEL RITMO Y FLUJO DEL LENGUAJE: PEGAJOSIDAD g. ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL

3. NEUROBIOLOGIA DE LOS LOBULOS FRONTALES EN RELACION A LA DROGADEPENDENCIA KORUOGLU Y colaboradores ( 1998 ) COMPARACION ENTRE 41 PACIENTES COCAINOMANOS Y UN GRUPO CONTROL DE PACIENTES SANOS EN COCAINOMANOS 67, 5 % HIPOPERFUSION FRONTAL ATROFIA CORTICAL CEREBRAL CORRELACION ENTRE T. ANTISOCIAL - CONSUMO DE COCAINA E HIPOPERFUSION CEREBRAL

SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS (Robbins y Everitt) SINDROME NEUROPSICOLOGICO SECUNDARIO A UN DAÑO FRONTAL POR AFECTACION SECUNDARIA A LA TOXICIDAD CEREBRAL DE DIVERSAS SUSTANCIAS A LARGO PLAZO DIFICULTAD EN EL CONTROL DE IMPULSOS PERSEVERACION EN PATRONES DESADAPTATIVOS DIFICULTAD PARA CAMBIAR LOS PATRONES DESADAPTATIVOS A TRAVES DE NUEVAS EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE

SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS (Robbins y Everitt) HUMOR EXPANSIVO / CARENCIA DE CENSURA DIFICULTADES DE APRENDIZAJE / MEMORIA / RESOLUCION DE PROBLEMAS / ABSTRACCION / TAREAS VISO-MANUALES / DEFICIT EN FLEXIBILIDAD COGNITIVA

SINDROME PREFRONTAL LAS 4 A APATIA AMIMIA + DESINHIBICION IMPULSIVA ATAXIA ADINAMIA * ACTIVACION DEL SISTEMA DE RECOMPENSA * POSIBILIDAD DE CRAVING * POSIBLIDAD DE RECAIDAS

SINDROMES DISEJECUTIVOS Y LOBULOS FRONTALES EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: “las relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle , prueba evidente de su implicación en el comportamiento. . ” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour. 2003. Revista Nature). LOBULO FRONTAL. distingue al ser humano de los simios y es la porción más compleja y de desarrollo más reciente del sistema nervioso central (Autor: Luria Síndromes del Lóbulo Frontal. 1969) • LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de conexiones con la totalidad de las áreas corticales –subcorticales y limbicas , procesa toda clase de sucesos internos y externos (Millar – Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio –The frontal lobes 1993)

Familia: Distintas posibilidades en la Clínica de las Adicciones y la vida Familiar • A. Lugar de enloquecimiento. • B. La patología de un paciente como motivo de transacción y soborno en la vida familiar. • Lugar ausente y buscado equivocadamente en organizaciones clánicas y diversas tribus de la urbe actual. • Espacio para un crecimiento. • Espacio de una autonomía imposible.

Puntos nodales de la familia del adicto Esquema de Marcos Berstein Analítico Hijo abandonado Falta de límites (generacionales y sociales) Modelo adictivo Pacto criminoso Crisis en la autonomización Adolescente Tabú del incesto Duelos no elaborados Secretos familiares Sistémico Mala Alianza marital Interacción simbiótica madre-hijo Coalición intergeneracional Progenitor sobre-involucrado Progenitor periférico Falta de fronteras generacionales Incongruencia jerárquica Dobles mensajes Ciclo vital en crisis

Comunidades y Barrios en situación de catástrofe • • Guerra Terrorismo Catástrofes Desastres naturales Opresión / Inestabilidad Política Abuso extendido de Drogas Urbanización / Aislamiento de la Familia Nuclear Decadencia económica / Pobreza Transición que puede ser: Rápida Inesperada Imprevisible

Formulación del contrato terapéutico El problema de la oferta y demanda de tratamiento El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner) A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes B- Terapeuta: Empatía C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta Patología del control de la relación terapéutica. A- Secretos familiares B- Complicidad familiar C- Crisis de los equipos terapéuticos D- Delegación E- Alianzas Perversas