COMUNICAO INTERVENTRICULAR PSINFARTO AGUDO DO MIOCRDIO Marcos Gradim

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓSINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Definição É um defeito do septo ventricular que resulta da ruptura decorrente de um IAM.

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § - Histórico 1847: Latham → 1ª descrição em autópsia 1923: Brunn → 1º diagnóstico clínico 1957: Cooley → 1º tratamento cirúrgico

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Morfologia - ≈ 60% são anteriores ou porção apical do septo ↓ IAM transmural anterior - 20 a 40% → septo posterior → IAM transmural inferior (menor grau de circulação colateral)

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § > 1º Infarto § *obstrução completa da art. Envolvida (57%) > artéria interventricular anterior § únicos ou múltiplos (simultâneos ou não) § CIV posterior : insuf. mitral secundária *GUSTO-1 Circulation 2000; 101: 27 -32

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Quadro Clínico e Critérios Diagnósticos - 1º sinal → sopro no rebordo esternal esquerdo ou área Mi (IMi associada) - dor precordial, dispnéia, hipotensão, síncope, choque cardiogênico - Sopro holossistólico, frêmito, B 3, hiperfonese B 2, edema pulmonar, EAP

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Rx tórax: aumento fluxo sanguíneo pulmonar § ECO-cardiograma: ruptura septal, shunt E → D pelo septo, sobrecarga de VD, lesões associadas (disf. VE, VD e IMi)

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § CATE: VD → aumento da sat. VD, ondas V gigantes VE → lesões coronarianas pc estável → ventriculografia § Swan-Ganz: Qp/Qs ≥ 2, 0 ↑ PDFVE ↑ P. art. pulmonar

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § História Natural -incidência: 1 -3% sem terapia de reperfusão (2%) 0, 2 -0, 34% sem trombolíticos 3, 9% se choque cardiogênico -evolução: 24 hs se houver trombólise 3 -7 dias se não houver terapia de reperfusão -início da ação de neutrófilos na área infartada em 24 h → 3 -5 dias: numerosos neutrófilos na área de necrose.

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § 1ª 24 hs: 75% sobrevivem § Sobrevida sem tto cirúrgico: - 50% após 1 semana - 30% após 2 semanas - 10 -20% após 4 semanas

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Indicações Cirúrgicas: - Tratamento cirúrgico sempre Quando ? ?

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Cirurgia em 2 -3 semanas: pc. estável (recomendação ataual para cirurgia mais precoce possível - ACC-AHA) Critérios de estabilidade: - ausência de choque cardiogênico - ausência de sinais de hipert. pulmonar - fácil controle dos sintomas com tto clínico (drogas inotrópicas) - função renal preservada

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Cirurgia imediata: pc. instável e lesões associadas →ruptura da parede livre VE ruptura musc. papilar disf. musc. papilar com instabilidade hemodinâmica

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Técnicas Cirúrgicas: 1. Preparação pré-operatória: - Swan-Ganz - ↓ pós-carga: vasodilatadores, diuréticos - drogas vasoativas - BIA - Assistência circulatória - CATE: após estabilização clínica

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO 2. - CORREÇÃO DA CIV: Abordagem usual pelo VE Uso de pericárdio bovino autólogo com cola Evitar ressecção de grande áreas infartadas ou aneurismáticas: lesão do musc papilar anterolateral

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COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Técnica de exclusão do infarto:

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COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § CIV apical: amputação do ápice incluindo a porção ventricular do septo.

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § CIV posterior

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COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Procedimentos associados: - plástica ou troca da válva mitral - aneurisméctomia - ruptura da parede livre do VE - revascularização do miocárdio

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Cuidados pós-operatórios: - otimização de drogas vasoativas - desmame do BIA e assist. ventricular - ECO intra-operatório: presença ou ausência de shunt residual

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Resultados - mortalidade precoce (hospitalar): 30 -40% - *In. Cor: 42 pacientes: > mortalidade qdo choque cardiogênico (66, 6% x 9, 5%) § Sobrevida - 40 -60% em 5 anos - 30 -36% em 10 anos 90% das mortes precoces e tardias insuficiência cardíaca *Dallan et al Rev Bras Cir Cardiovasc 1989; 4: 64 -74

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO - causas de mortalidade precoce: sangramento, sepse, AVC, HDA, CIV recorrente. - Causas de mortalidade tardia: morte súbita, AVC, sepse, IAM. - O estado hemodinâmico precário é o maior fator de risco para morte precoce

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § CIV inferior: maior mortalidade (disf. VD e disf. mitral) § Outros fatores de risco: dç coronariana associada, idade avançada, DM, HAS. § Sobreviventes: 90% CF I ou II (NYHA)

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § CIV residual: 3 a 40% Indicações de Reoperação: - Qp/Qs ≥ 2, 0 - Persistência de ↓ D. C. , edema pulmonar, ou disf. de outros órgãos (Ex: renal)

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO § Pontos Controversos - abordagem pelo AD: evita incisão no VE Filgueia JL et al. Ann Thorac Surg 1986; 42: 208 Masset M et al. J thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 784 - fechamento percutâneo: tratamento definitivo ou como “ponte” para cirurgia. Pode ↑ a CIV Lock JE et al. Circulation 1988; 78: 361 Benton JP et al. Heart Lung 1992; 21: 356

OBRIGADO