COMUNICACIN es EFICACIA TERAPETICA Aspectos relacionales de la

COMUNICACIÓN es EFICACIA TERAPEÚTICA Aspectos relacionales de la PSORIASIS y su abordaje Elisabeth Busquets Psiquiatra CSMA Esplugues. Parc Sanitari Sant Joan de Deu

PSORIASIS 1. GENERALIDADES 2. STRESS Y PSORIASIS 3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA PSORIASIS 4. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS 5. ASPECTOS PSICOSOCIALES 6. ABORDAJE 7. ADHESION AL TRATAMIENTO 8. ASPECTOS DE LA COMUNICACIÓN PARA UNA BUENA ENTREVISTA

LA PIEL Órgano más grande de nuestro cuerpo. A través de ella percibimos el mundo y por medio de ella nos percibe el mundo. Es un órgano protector, regulador y de relación. Piel y Sistema Nervioso tienen un origen embriológico común, proceden del ectodermo.

La piel determina en gran medida nuestra imagen corporal Las alteraciones dermatológicas atraen la mirada por lo que condicionan nuestra imagen corporal y la imagen que ofrecemos. Este hecho tiene evidentes repercusiones en las personas que padecen alteraciones cutáneas, de mayor importancia en una sociedad en la que se da extrema importancia a la imagen

PSORIASIS Enfermedad cutánea con etiología multifactorial en la que los factores psicosociales juegan un importante papel en su aparición y/o evolución. Los aspectos psicológicos de la psoriasis y las consecuencias psicológicas y psiquiátricas de ésta están interrelacionadas y pueden llegar a crear un círculo vicioso. Es el enfoque y /o abordaje multidisciplinar el que puede romper este círculo.

STRESS Y PSORIASIS El stress juega un papel fundamental en el desencadenamiento de las lesiones. MECANISMOS BIOLÓGICOS : Efecto de las hormona esteroideas y de las catecolaminas sobre las células del sistema inmune. Anormalidades en el eje hipotalámico-hipofisiario -suprarrenal (se producen respuestas hipocortisólicas). Factores locales ( tisulares): Secreción de neuropéptidos y neurohormonas; alteraciones en la función de barrera de la piel.

MECANISMOS PSICOLÓGICOS Los rasgos de personalidad, las estrategias de afrontamiento, los posibles trastornos psiquiátricos y los aspectos sociolaborales y familiares determinan la capacidad de la persona para enfrentarse a los acontecimientos vitales adversos, siendo responsables del stress interno, o generado psíquicamente, el cual puede desembocar en la enfermedad dermatológica.

STRESS Y PSORIASIS El diagnóstico conlleva per se un importante impacto emocional. El stress está relacionado con el inicio y la exacerbación de la psoriasis en el 35 -80% de los casos. Los pacientes identifican el stress en muchas ocasiones como responsable de los brotes. El stress está determinado en gran medida por los efectos estéticos y el estigma que conllevan, aunque no es necesario que la lesión sea visible y severa.

Stress, Eventos vitales y Psoriasis Los pacientes con psoriasis parecen responder con más stress que los controles a una misma situación lo que indica que es más importante el stress que sufre el paciente que el evento en sí. El stress está relacionado no solo con eventos vitales significativos, sino también con eventos crónicos, de baja intensidad como consecuencia de vivir con una enfermedad crónica que puede ser desfigurante.

Stress y Factores de riesgo Pacientes más reactivos al stress: Mujeres Mayor historia familiar de psoriasis. Mayor severidad del cuadro. Lesiones en zonas con mayor valor emocional: rostro, manos y región genital. Predominan las personas con dificultades en la expresión del enfado y con tendencia a buscar la aprobación. Mayor afectación en la calidad de vida.

Al evaluar a los pacientes con psoriasis se debe tener en consideración si el paciente es stress reactivo ya que las personas que reaccionan con mayor stress experimentan mayor morbilidad psicológica y más exacerbaciones de la psoriasis. El stress relacionado con la psoriasis puede a su vez exacerbar la psoriasis en un circulo vicioso.

Aspectos Psicológicos y de Personalidad Se estima que en al menos una tercera parte de los pacientes atendidos en la práctica dermatológica se requeriría una valoración de los aspectos psicosociales y emocionales asociados para tratar efectivamente la afección cutánea. La vulnerabilidad psicológica influye en el impacto del stress en la enfermedad dermatológica en los individuos predispuestos.

No se conoce con exactitud si las características emocionales ocurren como resultado de la psoriasis o predisponen a la condición. Convivir con una enfermedad médica puede producir cambios en los rasgos de personalidad. La psoriasis de inicio temprano, cuando la personalidad se está estableciendo, puede alterar la capacidad de manejar las emociones y de manejar el stress.

Características psicológicas Dificultades para la expresión verbal de las emociones, especialmente de la hostilidad y agresividad. Sentimientos de vergüenza Baja autoestima Rasgos obsesivos

Estilos cognitivos Más orientados a los aspectos concretos que a los abstractos. Intuición disminuida. Menor tendencia a la discrepancia, menos dominantes. Tendencia a buscar el refuerzo externo, más orientados a los deseos de los demás que a los propios. Locus de control externo. Estas características podrían ser respuestas al temor al rechazo.

ALEXITIMIA Es como si las emociones, en lugar de transmitirse al neocortex en donde adquirirían capacidad simbólica a través de las palabras, se descargasen directamente a través del sistema nervioso autónomo traduciéndose en un lenguaje de órganos.

ALEXITIMIA Incapacidad de reconocer, identificar y expresar verbalmente las emociones. Limitación de la vida imaginaria, en particular de la aptitud para elaborar fantasías. Tendencia a recurrir a la acción para evitar o resolver conflictos. Las personas con estos rasgos tienen un alto nivel de malestar somático ( si los conflictos no se verbalizan, se somatizan) y emocional ( ansiedad)

Alexitimia secundaria Es frecuente que en enfermedades graves los pacientes limiten su capacidad de introspección y reflexión, tengan mayor dificultad para verbalizar los sentimientos y se centren en los aspectos médicos. Esta actitud puede ser interpretada como protección contra el significado emocional de la enfermedad y puede desaparecer si la situación remite o cronificarse si la situación lo hace.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Se calcula que la vulnerabilidad psiquiátrica es de aproximadamente el ¿ 34%? en los pacientes afectos de psoriasis. La intensidad de las alteraciones depende de la evolución de la psoriasis y de las características del paciente. Factores de riesgo: • • Mujer Adolescente Soltera Bajo nivel socioeconómico

Trastornos de ANSIEDAD Prevalencia más elevada que la depresión. Más alta que en cáncer. Importante componente social por el temor a una evaluación negativa. La ansiedad y la evitación social son más altas que en otras patologías dermatológicas. Es más frecuente y elevada en pacientes con afectación en cara, manos y uñas.

Trastornos de ANSIEDAD La preocupación excesiva ( componente cognitivo de la ansiedad) está relacionada con las preocupaciones acerca de la evaluación social y las creencias acerca de que el estado mental es responsable de la psoriasis. Tendencia a la hipervigilancia en situaciones relacionadas con la autoevaluación, la evaluación social y en relación con la enfermedad , actuando posteriormente conductas evitativas. La evitación y la anticipación tienden a mantener la ansiedad del paciente.

Trastornos DEPRESIVOS Se puede presentar entre el 10 y el 58% de los pacientes. El 9, 7% pueden tener ideas suicidas como forma de liberación. El 5, 5% presenta ideas activas de suicidio. "Los tormentos indescriptibles por los que pasé en febrero me llevaron al borde del suicidio. Un borde que no estaba autorizado a traspasar al tenerte a ti en mi equipaje". Vladimir Nabokov, a su mujer tras una crisis provocada por un brote de psoriasis, en febrero de 1937. La ideación suicida debe ser explorada y abordada.

Trastornos DEPRESIVOS • Factores predictores: • Mujer • Mayor visibilidad de las placas • Creencias intensas acerca de la • • severidad de las consecuencias. Menor afrontamiento Percepción de estigma Prurito intenso Consumo de alcohol A mayor tiempo de enfermedad la depresión es menor

ALCOHOL La dependencia al alcohol se puede dar en un 20% de los pacientes. Puede estar enmascarando un cuadro depresivo o ser un intento de autotramiento para paliar la ansiedad, la fobia social o los trastornos del sueño. La psoriasis es más grave en los pacientes bebedores, tanto por el empeoramiento de las lesiones producido por el alcohol como por menor respuesta al tratamiento o imposibilidad de éste por problemas hepáticos. La abstinencia puede inducir la remisión de la psoriasis y la recaída en el consumo también produce recaída de la enfermedad de base.

ESTIGMA El lenguaje estigmatiza … no es lo mismo paciente con psoriasis que paciente psoriásico. La psoriasis produce mayor estigma que otras enfermedades dermatológicas. Precaria información social acerca del cuadro, se puede pensar que es una enfermedad contagiosa. Importancia del papel de las asociaciones y de este tipo de campañas. Muchos pacientes relatan situaciones de rechazo público en espacios sociales como piscinas, peluquería. Más de un 80% de los pacientes relatan que siente la necesidad de ocultar su afección y querrían evitar ciertas situaciones sociales. La impotencia percibida y los miedos relacionados con la evaluación social negativa predicen la estigmatización.

CALIDAD de VIDA Alteración en la calidad de vida comparable y a veces superior a enfermedades cardiovasculares y cáncer. La relación entre severidad clínica y calidad de vida tiende a ser mayor en los pacientes jóvenes mientras que los mayores y con relaciones estables presentan menor alteración. Las diferentes formas de presentación clínica tienen un impacto directo en la discapacidad: afectación ungueal, palmoplantar, artritis. La percepción de estigmatización es el principal predictor de discapacidad. La ansiedad anticipatoria y las conductas evitativas para manejar el estigma están asociadas con mayor discapacidad.

CALIDAD de VIDA Las creencias acerca de la enfermedad tienen importantes consecuencias en la calidad de vida. Pensar que la enfermedad puede ser controlada y la existencia de un buen soporte sociofamiliar determinan en gran medida el funcionamiento del paciente. La calidad de vida y la discapacidad mejoran como consecuencia del tratamiento pero la mejoría clínica debe ser superior al 50% para que repercuta en la calidad de vida.

ABORDAJES y TRATAMIENTO Se debería plantear intervención psicológica o psicofarmacológica si: . La psoriasis presenta repercusiones psicológicas o psiquiátricas. El abordaje de estas condiciones mejorará la evolución del cuadro dermatológico y la calidad de vida. . En las psoriasis en las que los factores psicológicos tienen marcada influencia. Se puede esperar mala respuesta a estas intervenciones en los casos en que las creencias y hábitos negativos en relación con la enfermedad estén muy arraigados y en los que se den beneficios secundarios en relación con la enfermedad.

ABORDAJES y TRATAMIENTO: CREENCIAS La actitud de un paciente está motivada en gran parte por sus creencias, éstas afectan a la forma de afrontar y responder al cuadro. Las creencias son formulaciones de nuestras experiencias. Son los criterios por los que actuamos. Definen los sentimientos sobre uno mismo y sobre el mundo. No suelen deducirse de un marco lógico. La creencia de que la psoriasis produce una apariencia antiestética está directamente correlacionada con la severidad de los síntomas. Las creencias acerca de la severidad de las consecuencias de la psoriasis en la vida cotidiana y del origen emocional son las más modificables con intervenciones de tipo cognitivo.

Objetivos del abordaje de las creencias: • • • Que el paciente verbalice preguntas concretas. Favorece la explicación acerca de las creencias y expectativas sobre la enfermedad. Facilita la expresión emocional del paciente. Proporciona información. Implica al paciente en la confección de un plan de abordaje y tratamiento ( necesario para la adherencia).

CREENCIAS Estrategia basada en la terapia racional emotiva de Ellis: El profesional ayuda a identificar las creencias que causan malestar. Muestra las posibles incoherencias y contradicciones Ofrece información alternativa en un clima empático Plantea tareas que pongan a prueba la veracidad de la visión del mundo del paciente.

DISTORSIONES COGNITIVAS En los cuadros ansioso-depresivos que se pueden dar con frecuencia en estos pacientes se producen distorsiones en el procesamiento de la información. Distorsiones cognitivas : Abstracción selectiva : hábito de valorar diferencialmente la importancia de los sucesos, dándole prioridad a los negativos por sobre los positivos. Generalización: tendencia a sacar conclusiones generales de un hecho singular, generalmente un hecho negativo. Etiquetación y etiquetación errónea: Forma extrema de generalización. En lugar de describir un error, se describe totalmente a la persona: “Soy un fracaso”. Razonamiento emocional: Suponer que las emociones negativas reflejan lo que son las cosas en realidad. “Lo siento, luego, es verdad”

Inferencia arbitraria: Tendencia a sacar conclusiones sin considerar la evidencia externa: a) Lectura del pensamiento: Se decide arbitrariamente que alguien está reaccionando de modo negativo con respecto a uno mismo sin valorar si es cierto. b) Error del adivino: Preveer que las cosas resultarán mal y convencimiento de que la predicción es un hecho ya establecido. Magnificación ( Catastrofización) y minimización: Tendencia a exagerar la importancia o la frecuencia de los hechos negativos a vez que subestiman o devalúan la importancia o la frecuencia de los hechos positivos. También se llama “truco binocular. Personalización: tendencia a ver los hechos como si fueran personalmente dirigidos. Se ve como la causa de hechos externos negativos en los que uno no ha sido responsable. Pensamiento absolutista: tendencia a pensar polarizadamente: todo / nada , bueno / malo. Todo se ve en blanco y negro. Si los resultados no son perfectos se considera un completo fracaso

Abordaje de las DISTORSIONES COGNITIVAS Autoobservación de los pensamientos automáticos para ayudar al paciente a hacerse consciente de ellos y reconocer su efecto sobre el ánimo y la conducta. Se utilizan técnicas de distanciamiento emocional de los pensamientos, se buscan interpretaciones alternativas para los eventos stressantes y se alienta a poner a prueba las interpretaciones en la vida cotidiana.

Se debe fomentar la asertividad y el reconocimiento y la expresión de las emociones, principalmente las de enfado, en forma adecuada y en el momento adecuado para evitar la actuación como respuesta. Valorar la aplicación de técnicas de relajación.

HABILIDADES SOCIALES y RESOLUCIÓN de PROBLEMAS Se utilizan estrategias que aumentan las posibilidades del individuo para crear relaciones sociales aumentando la capacidad de conversar, expresar sentimientos … se enseña a solucionar problemas interpersonales antes de que se conviertan en excesivamente stressantes. Se cambian las verbalizaciones no reforzantes y bloqueadoras por otras centradas en tareas que permitan comunicación efectiva. Se enseña a solucionar los problemas ayudando a definir la situación problemática de forma más abordable, generando el mayor número de alternativas y decidiendo la más adecuada. Puede ayudar a modificar conductas impulsivas o de inhibición al bloquear las respuestas automáticas proporcionando mayor sensación de control interno de los acontecimientos( en estos pacientes

ADHERENCIA Pacientes con muy baja adherencia al tratamiento, la no adherencia puede llegar a ser del 85%. Uno de los factores más determinantes para una buena adherencia es la relación médico-paciente. La mayor parte de las quejas recibidas acerca de la asistencia están relacionadas con el trato, no con los aspectos técnicos. La satisfacción con la consulta está más relacionada con el trato que con la duración de ésta. La entrevista debe ser un encuentro, no un “desencuentro”. Es el médico quien debe modular su comunicación ( verbal y no verbal) en función de lo que el paciente comunique. La buena comunicación implica flexibilidad , “meterse en la piel del otro”

Factores del profesional que determinan incumplimiento: Actitud distante, poco cordial. Ocupado, con prisas Emplea jerga médica, no evalúa la comprensión, omite explicaciones, no considera las dudas y preocupaciones del paciente. No permite explicarse al paciente, no ofrece retroalimentación, no establece un tratamiento preciso o lo hace de forma poco clara

Factores del profesional que mejoran la adherencia: Cordial Acepta incondicionalmente al paciente, es empático y coherente Explora las preocupaciones, expectativas y metas del paciente Responde a todas las preguntas. Es necesaria la educación acerca del trastorno Establece una relación de confianza en la que el paciente se siente libre de expresar sus recelos, decepciones y fracasos Muestra conocimiento de la terapia y optimismo acerca de los resultados.

Pautas para prevenir la falta de adhesión : Recoger la historia de adhesión en el pasado Evaluar las expectativas sobre la enfermedad y tratamiento Evaluar si la información que se proporciona coincide con las teorías ( creencias) del paciente sobre su propio problema Establecer metas específicas, realistas y alcanzables Fijar metas determinadas por el paciente o bien justificadas, negociadas e individualizadas Interesarse explícitamente por la adhesión del paciente y los posibles impedimentos Integrar posibles problemas de adhesión dentro del tratamiento Poner énfasis en la responsabilidad compartida pero tomar decisiones y hablar con seguridad cuando sea necesario

Aspectos de la COMUNICACIÓN para una buena ENTREVISTA La COMUNICACIÓN no solo transmite INFORMACIÓN sino que impone CONDUCTAS. Éstas dependen no tanto del CONTENIDO como de la RELACIÓN. Si se produce un conflicto se ha de discutir en el nivel en que se ha dado: contenido o relación.

Las enfermedades crónicas conllevan una importante carga de angustia y de ansiedad. Se debe abordar la angustia, dejando HABLAR, haciendo hablar y hablando con el paciente de sus miedos, de la narración que se ha construido sobre sí mismo, sobre su pasado. Permitir que la angustia se exprese a través de la palabra, dar la oportunidad de pensar y cambiar la narrativa sin tener que actuarla en forma de síntomas. Lo que no se verbaliza se actúa a través del cuerpo o de la conducta.

ESCUCHA ACTIVA Y REFLEXIVA Escucha activa. El médico no solo debe tratar de entender lo que el paciente dice o lo que significa el mensaje que nos emite en relación con su demanda sino también las demandas encubiertas Escucha reflexiva. El médico debe ser empático ( neuronas espejo). Dar a entender la comprensión de los sentimientos del paciente. Se utiliza la repetición de palabras o frases del paciente. Se parafrasea como forma de manifestar la atención y comprensión acerca de lo que el paciente dice. Se hacen señalamientos acerca de las emociones subyacentes. Utilización adecuada del silencio. Interpretaciones “prudentes”

PREGUNTAS Las preguntas adecuadas permiten que el paciente vaya más allá de la queja, del síntoma y que exprese el malestar subyacente. Preguntas abiertas Más ¿qué? que ¿por qué? Pregunta “milagro” Facilitan la toma de conciencia de problemas que no se resolverían con la resolución del síntoma.

No tenemos que/ podemos dar la solución a problemas que el paciente nos ha manifestado, posibilitamos la expresión de ellos. Las verbalizaciones son terapeúticas en el contexto de la relación médica ya que el profesional está investido del poder de ayudar y curar.

Un buen abordaje de la PSORIASIS conlleva necesariamente el conocimiento y manejo de los aspectos psicosociales implícitos. La adherencia al tratamiento está basada en gran medida en una buena relación médicopaciente. La relación médico-paciente necesita de una buena ESCUCHA. Lo que no se VERBALIZA, se actúa por medio de la conducta o a través del síntoma.