COMPOSICIN DE LAS DIETAS PARA NUTRICIN ENTERAL CRITERIOS

COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL. CRITERIOS DE SELECCIÓN Paloma De Juana Velasco H. Severo Ochoa. Leganés

¿QUÉ ES EL SOPORTE NUTRICIONAL? “La provisión de nutrientes oral, enteral o parenteralmente con fines terapéuticos. Ello incluye el suministro de un soporte nutricional enteral o parenteral, y con ello la administración de nutrientes terapéuticos para mantener y/o restaurar un óptimo estado nutricional y favorecer un adecuado estado de salud. ” ASPEN 2002

MARCO LEGAL n REAL DECRETO 63/1995 DE 20 DE ENERO PRESTACIONES FINANCIADAS POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD – TRATAMIENTOS DIETOTERÁPICOS COMPLEJOS (para trastornos metabólicos congénitos). Orden de 30 abril de 1997 –NUTRICIÓN ENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL ORDEN DE 2 DE JUNIO DE 1998 : prestación financiada por el SNS - Requisitos y situaciones clínicas que justifican la indicación de NE domiciliaria. - Prescripción por especialistas de las unidades de Nutrición y Dietética ( siempre que sea posible) - Se crea la Comisión Asesora para prestaciones con productos dietéticos.

NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL. OM 2 /6/1998 n n Nutrición Enteral domiciliaria: la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o reconducir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio. Fórmula Enteral: aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. Se entiende como fórmulas nutricionalmente completas e incluye módulos o complementos en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales.

NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL n n Directiva 1999/21/CE de la Comisión de las Comunidades Europeas. Vigente a partir de 1 de Abril del 2000 Real Decreto 1091/2000 (9 de Junio) se aprueba la reglamentación técnico sanitaria específica de los alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales. n n Requisitos de etiquetado Regula aspectos de la formulación: vitaminas, minerales y oligoelementos.

FORMULAS COMPLETAS Contienen la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y no esenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional. Financiables por el SNS

SUPLEMENTOS En ellos están presentes uno o más nutrientes, por lo que son incompletos. Están diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional.

MÓDULOS Son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede utilizarse para formar una nutrición enteral modular completa. Financiables por el SNS

EVOLUCION 1988 -2003

EVOLUCIÓN 1988 -2003 Evolución de los distintos tipos de fórmulas de NE

PRODUCTOS DE NUTRICIÓN ENTERAL n SUPLEMENTOS: n MÓDULOS: n FORMULAS COMPLETAS (con presentación de suplemento 22) 20 31 119 50 100

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS COMPLETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL PROTEÍNAS CARBOHIDRATOS FIBRA FÓRMULA ENTERAL GRASA MICRONUTRIENTES

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL PROTEÍNAS Proteína intacta: caseína, proteína de soja, lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva normal Hidrolizados de proteína: caseína, proteína de soja , lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva disminuida) Aminoácidos libres (L-AA) AA especiales añadidos (AACR, AAE, Glu, Arg)

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL CARBOHIDRATOS La complejidad determina la osmolaridad , el sabor dulce y la capacidad de digestión. – Polisacáridos: > 10 moléculas (almidón de maíz) – Oligosacáridos: 2 - 10 moléculas (maltodextrina, oligosacáridos de glucosa) – Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa: G-F, lactosa: G-GL, maltosa: G-G) – Monosacáridos: 1 molécula ( glucosa, fructosa, galactosa)

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL GRASAS Mejoran el sabor y la palatabilidad sin contribuir prácticamente a la osmolaridad (más los MCT). Modulan la producción de eicosanoides Tipos: LCT ( fuente de AG esenciales, al menos 3 -4%): maíz, soja, cártamo, girasol. MCT: coco, palma Omega – 3: aceite de pescado

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL FIBRA n n Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad del tubo digestivo Tipos: n n n Soluble: totalmente fermentable en colon AGCC Hemicelulosas, mucílagos, pectinas, gomas. Insolubles: no son fermentables en colon (lignina) ó parcialmente (celulosas y algunas hemicelulosas) Elegir calibre de la SNG, pauta y método de infusión

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL MICRONUTRIENTES n n Vitaminas y minerales Las fórmulas completas aportan las RDAs siempre que se de suficiente volumen para cubrir las necesidades calórico-proteicas Restricción en algunas fórmulas Enriquecimiento en fórmulas especiales

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL OBJETIVO: Agrupar las dietas de NE de similares características FINALIDAD: La inclusión selectiva en Formularios

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Durfee DD, Skinner-Domet VM 1984) COMPLEJIDAD: proteína intacta, químicamente definidas y modulares n n n n Osmolalidad Fuente, calidad y proporción de proteínas Fuente, calidad y proporción de CH Fuente, calidad y proporción de grasa Contenido de electrolitos Contenido de minerales Contenido de vitaminas

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) C. MAYORES - Densidad calórica - Contenido proteico - Vía administración - Coste C. MENORES - Osmolalidad - Complejidad - Contenido en grasa - Fuente de grasa - Contenido en fibra - Contenido en lactosa - Contenido en electrolitos y minerales - Presentación (líquido/ polvo) - Estudios clínicos C. ACCESORIOS - Fuente proteica - Fuente de Hd. C - Contenido en vitaminas - Método de composición: completa o modular

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) C. MAYORES - Densidad calórica: calórica Kilocalorías (Kcal) por unidad de volumen. 1 kcal/ml , 1, 5 kcal/ml , 2 kacl/ml. - Contenido proteico: proteico el % de kcal totales aportadas en forma de proteínas. - Vía de adsministración: adsministración oral/sonda, sonda. - Coste

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) C. MENORES - - Osmolalidad: Osmolalidad Isotónica (< 350 m. Osm/kg), Moderadamente hipertónica (350 -550 m. Osm/kg), Hipertónica (>550 m. Osm/kg) Complejidad : polimérica , oligomérica Contenido en grasa: grasa estándar (> 20% del VCT) y bajo (5 -20% del VCT) Fuente de grasa: grasa LCT, MCT Contenido en fibra Contenido en lactosa (actualmente se ha eliminado) Contenido en electrolitos y minerales Presentación (líquido/polvo) Estudios clínicos

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL n OSMOLALIDAD/OSMOLARIDAD n Osmolalidad: Nº de partículas / kg de disolvente n Osmolaridad: Nº de partículas / l de disolución n Determinada por el componente proteico e Hd. C n n F. isotónica: osmolalidad < 350 m. Osm/kg ó 300 m. Osm/l F. moderadamente hipertónica: n n Osmolalidad entre 350 y 550 m. Osm/kg ó 300 -470 m. Osm/l F. hipertónica: osmolalidad > 550 m. Osm/kg ó 470 m. Osm/l A menor osmolalidad, menor potencial de complicaciones GI ( diarreas, “dumping”, náuseas) n VISCOSIDAD (Fibra): condiciona tiempo de caída n

COMPLEJIDAD DE LAS FÓRMULAS DE NE n n n POLIMÉRICAS: proteínas en forma completa (elevado Pm) OLIGOMÉRICAS: proteínas en forma de péptidos (Pm medio) ELEMENTALES O MONOMÉRICAS : proteínas en forma de AA libres.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) C. ACCESORIOS - Fuente de proteínas y de carbohidratos: carbohidratos a tener en cuenta en casos de intolerancia y alergia. - Contenido en vitaminas Actualmente las necesidades se cubren aportando 1500 -2000 kcal/día - Método de composición: composición completa o modular

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL n Criterios: n Aporte TOTAL O PARCIAL de nutrientes: n COMPLETAS n SUPLEMENTOS n MÓDULOS n Tipo, forma y cantidad de proteínas: n POLIMÉRICAS: nutrientes en forma macromolecular. Normo o hiperproteicas n OLIGOMÉRICAS: nutrientes hidrolizados n Peptídicas o aportando AA n FÓRMULAS ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS Normoproteicas Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra Hipercalóricas Hiperproteicas Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra Hipercalóricas OLIGOMÉRICAS normoproteicas hiperproteicas aportando péptidos aportando aminoácidos ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS n n Fuente de proteína: caseína, lactoalbúmina , proteína de soja. Representa <18% a >30% del VCT. Fuente de carbohidratos: polisacáridos, Dextrinomaltosa, almidón de maíz. Representa el 40 -50% del VCT Fuente de grasa: LCT, incorporándose MCT. Representa 30 -35% del VCT Buena palatabilidad

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS (energéticas) 18 125 -150 125 -160 Densidad calórica (kcal/ml) 1 1, 5 -1, 6 Osmolaridad (m. Osm/l) 130 -370 300 -550 Palatabilidad Sabores, neutras Proteínas % VCT Kcal np / g N

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS FIBRA NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS Proteínas % VCT 18 kcal np /g N 125 - 150 130 - 145 Densidad calórica (kcal/ml) 1 1, 2 - 1, 5 Osmolaridad (m. Osm/l) 250 - 400 330 - 550 Contenido Fibra g/l 10 - 20 15 - 35 F. Soluble / F. insoluble 25/75; 40/60; 50/50; 0/100 50 -50 Solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas Insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas. (polisacáridos de soja, salvado de trigo /

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS Proteínas % VCT 20 -25 % 18, 5 – 22 % Kcal np /g N 75 - 120 75 - 135 Densidad calórica (kcal/ml) 1 1, 2 -1, 6 Osmolaridad (m. Osm/l) 210 -390 250 -380 MCTs / LCTs 20/80 50/50 17, 6/82, 4 20/80 50/50

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS HIPERCALÓRICAS CON FIBRA Proteínas: 20 % de las Kcalorías totales Relación Kcal np/g N : 97 -105 Densidad calórica: 1, 25 -1, 37 Kcal/ml Osmolaridad: 280 - 400 m. Osm/l Contenido en Fibra : 15 g /l. solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas, FOS insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas. (polisacáridos de soja, salvado de trigo) n Proporción solubles/insolubles: 50 -50

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS Normoproteicas Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra Hipercalóricas Hiperproteicas Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra Hipercalóricas OLIGOMÉRICAS normoproteicas hiperproteicas aportando péptidos aportando aminoácidos ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS Fuente de proteína: péptidos ó AA Representa del 11 -21% del VCT n Fuente de Carbohidratos: Dextrinomaltosa, oligosacáridos, disacáridos. Representan del 50 - 75% del VCT n Fuente de grasa: LCT y MCT Representa del 7 -35% del VCT - Suelen estar en forma de polvo (saborizado) n

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS PEPTÍDICAS Aportan la proteína como péptidos de 2 a 6 AA. § normoproteicas e hiperproteicas Relación Kcal np/g N : 100 - 180 Densidad calórica: 1 kcal/ml (líquidas) Osmolaridad: n n > 320 m. Osm/l en las normoproteicas > 400 m. Osm/l en las hiperproteicas

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS APORTANDO AA Fuente de proteína: AA libres Normoproteicas Relación Kcal np/g N : 130 - 280 Osmolalidad: 440 - 725 m. Osm/Kg Lípidos: MCT 35 – 83% Presentación : polvo y líquido

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Respiratoria Síndromes hiperglucémicos Estrés metabólico Paciente oncológico Inmunomoduladoras

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES INSUFICIENCIA HEPÁTICA Formulación aporte proteico del 12 -14% 30% de AACR Baja [AAA] Mayor aporte de carbohidratos 70% Aporte lipídico del 16% con elevado contenido en MCTs (35%). 100% RDA /l de vitaminas y elementos traza n Usar en presencia de hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas

RESULTADOS Meta-análisis Enteral nutrition, food formulated, AND EPA Total Evaluados Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency 2 0 12 2 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 1 1 21 0 ü No existe suficiente evidencia que demuestre que el uso de AACR en NE mejore la EH ü Las fórmulas especiales con AACR deben reservarse para los pacientes con hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas Fabbri: JPEN 1996 (1972 -1992)

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES INSUFICIENCIA RENAL Moderado aporte de proteínas (diálisis) Hipoproteicas: minimizar síntomas urémicos y enlentecer progresión de la enfermedad (prediálisis) Mezcla de AA esenciales y no esenciales (1: 1) Normo o Hipercalóricas Restricción de P, Mg, K, Na Restricción de vitaminas (A, D) Enriquecidas con Ca, Ác. Fólico y Piridoxina

RESULTADOS Meta-análisis Enteral nutrition, food formulated, AND Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency EPA Total Evaluados 3 1 12 2 ü En pacientes con IRC (no sometidos a estrés metabólico) hay que reducir el aporte de proteínas. Paridaens: Tijdschr Gerontol Geriatr 1995 (AB) Fouque: The Cochrane Library, Issue 1, 2000 ü En pacientes con IRC en diálisis no está justificado el uso de fórmulas especiales , excepto quizá por el aporte más ajustado de electrolitos y minerales. Cockram: J Ren Nutr 1998 Talbot: JPEN 1991

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Formulación proteína completa: 16% del VCT Carbohidratos: 28% del VCT Grasa: 55% del VCT n n – 3: EPA y GLA Densidad calórica: 1, 5 kcal/ml 100% RDA/l para elementos traza y vitaminas Utilizar en pacientes con hipercapnia En pacientes con riesgo de SDRA (rica en EPA y GLA)

RESULTADOS ü No existe suficiente evidencia que demuestre que las fórmulas Meta-análisis EPA especiales ricas en grasa mejoren la función respiratoria. Enteral nutrition, food formulated, Total Evaluados trabajos con críticos el uso. Evaluados de dietas especiales se ü En algunos AND asocia a menor VCO 2 , menor RQ, y menor tiempo de respirador. Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency Gottrand: Clin Nutr 1999 Liver failure*, hepatic Kane: JPEN 1990 insufficiency, liver cirrhosis*, Barale: Agressologie 1990 hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 2 0 12 2 Gadek: Crit Care Med 1999 Al-Saady: Intensive Care Med 1989 Van 1 den Berg: Intensive 1 Care Med 211994 0 Holtermann: Infusionther Transfusionmed 1997(AB) 6 0 52 7

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES SITUACIONES DE HIPERGLUCEMIA Perfil hidrocarbonado: almidón y fructosa Perfil lipídico: aceites vegetales con elevado contenido de MUFAs. Incluyen fibra soluble o insoluble o mezcla Pacientes diabéticos: Carbohidratos: 50 - 55% del VCT Grasas: 30 -33% Dietas para control de la hiperglucemia de estrés: Carbohidratos: 33 -50% del VCT Grasas: mínimo 30% del VCT

RESULTADOS Meta-análisis EPA ü No existe suficiente evidencia para usar de forma sistemática Enteral nutrition, food formulated, Total Evaluados fórmulas ricas AND en grasa en los pacientes con DM. Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency 2 Garg: diabetes Care 1992 Abbruzzese: FASEB J 1993 (AB) 0 Craig: Nutrition 1998 12 2 Liver failure*, hepatic ü Se debe reservar la fórmula especial (rica en grasa) para insufficiency, liver cirrhosis*, 1 21 situaciones de hiperglucemia de 1 estrés o diabéticos mal hepatic encephalopathy*, controladosaminoacids* con hiperglucemia postprandial. branched-chain 0 Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 6 Diabetes mellitus*, hyperglycemia 0 Celaya: Nutr Hosp 1992 Graham: Clin Res 1989 0 52 7 0 26 5

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES PACIENTE ONCOLÓGICO n n Fórmula polimérica Enriquecida en n-3 Alto contenido en fibra Reforzada en antioxidantes

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES DIETAS INMUNOMODULADORAS Están enriquecidas con sustratos específicos: “fármaco - nutrientes” ARGININA GLUTAMINA OMEGA - 3 NUCLEÓTIDOS FIBRA ANTIOXIDANTES MODULAR RESPUESTA ORGÁNICA A LA AGRESIÓN

RESULTADOS ü Las fórmulas especiales con inmunonutrientes (arginina, omega-3 y nucleótidos), reducen las complicaciones infecciosas y la estancia Meta-análisis EPA hospitalaria, fundamentalmente en pacientes quirúrgicos. Enteral nutrition, food formulated, üNo parece adecuado su uso sistemático. Total Evaluados AND ü Debemos esperar a la realización de nuevos trabajos que Kidney failure*, qué nephropathy, establezcan pacientes y qué inmunonutrientes por 12 separado 2 2 0 renal insufficiency resultan beneficiosos. Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 1 Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 6 Diabetes mellitus*, hyperglycemia 0 0 26 5 Critical care*, critical illness, critically ill, immunonutrition 7 6 85 39 Heyland: Crit Care Med 1994 Heyland: Crit Care Clin 1998 1 21 Smith: Eur J Surg Oncol 1998 Heys: Ann Surg 1999 Beale: Crit Care Med 1999 Heyland: 0 JAMA 200152 0 7

SUPLEMENTOS n n n No contienen todos los nutrientes Contienen vitaminas y minerales pero no cubren las RDA. Alguno aporta fibra No pueden constituir la única fuente nutricional Complementan la alimentación natural y/o artificial Saborizados (vía oral) Textura: líquida (zumo, tipo lácteo), pudding, crema, polvo

SUPLEMENTOS. Tipos n n n Calóricos (algunos sin lípidos) Calórico-proteicos Hiperproteicos Fibra Especiales: n n Patología renal Patología hepática Cicatrización de heridas (úlceras) EPOC

MÓDULOS n n n Nutrientes aislados Son útiles para enriquecer alguna otra fórmula completa o una alimentación natural (líquidos) Ajuste diario de las necesidades metabólicas nutricionales Indicados en necesidades específicas Textura: polvo (mayoría) y líquidos.

MÓDULOS. Tipos n n n Proteicos n Proteína entera, péptidos, AA (ramificados, esenciales) Hidrocarbonados: maltodextrina, fructosa Lipídicos: LCT, MCT-ESENCIALES Vitamínico-minerales Espesantes (almidón)

CRITERIOS OBJETIVOS A CONSIDERAR EN LA SELECCIÓN DE FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL COMPOSICIÓN: Proteínas, Carbohidratos, Grasas, Fibra, Lactosa, Micronutrientes DENSIDAD CALÓRICA OSMOLARIDAD PALATABILIDAD PRESENTACIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN COSTES EVIDENCIA CIENTÍFICA

ELECCIÓN DEL PREPARADO ENTERAL MÁS ADECUADO REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES (necesidades calóricas y proteicas) CAPACIDAD DIGESTIVA Y ABSORTIVA PATOLOGÍA DE BASE GRADO DE HIPERMETABOLISMO RESTRICCIONES ESPECIALES (volúmen) VÍA DE ACCESO PRESENTACIÓN Y COSTE COMPOSICIÓN DE LA DIETA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Función GI conservada comprometida Vía acceso Riesgo aspiración F. polimérica Estándar Fibra no Acceso gástrico Acceso yeyunal Hiperproteica Energética Desnutrición proteica Estrés severo F. oligomérica si Estándar Larga duración Enf. neurológica Desnutrición calórica Limitación de volumen F. especial Desnutrición proteica Estrés I. R; E. H severa; etc no si Enfermedad de base Modificado de Vázquez y cols.