Complications de la chirurgie bariatrique Ph Montravers Dpartement

Complications de la chirurgie bariatrique Ph Montravers Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Bichat – Claude Bernard Université Paris VII Sorbonne Cité PARIS Pas de conflit d’intérêt à déclarer pour ce sujet

Complications médicales Complications chirurgicales

Complications médicales • • • Embolie pulmonaire Insuffisance respiratoire aigue Défaillance cardiaque Accident vasculaire cérébral Insuffisance rénale aiguë Cohorte de 13871 patients Procédures de chirurgie bariatrique variées Décès de complication médicale dans un délai moyen de 17 jours Morino M. Ann Surg 2007; 246: 1002 -9

Incidence des complications LABS Consortium NEJM 2009

Maladie thromboembolique • 13 à 38, 2% des décès Goldfeder LB; Obes Surg 2006; 16: 1050 -6 Morino M. Ann Surg 2007; 246: 1002 -9 • 3861 patients. Intervalle chirurgie et EP: 13, 2 ± 2, 6 j dont 1/3 apre s sortie De ce s lie a EP: 27% Carmody BJ. J Am Coll Surg 2006; 203: 831 -7 • Analyse de la littérature rapportant plus de 20 publications sur les complications postopératoires : 58, 6% des décès. Msika S. J Chir 2003; 140: 4 -21 • Embolies pulmonaires non mortelles après bypass 0 à 4% des patients Msika S. J Chir 2003; 140: 4 -21 Podnos YD. Arch Surg 2003; 138: 957 -61 • Les études récentes consacrées aux bypass rapportent des incidences entre 0, 88% et 8% des patients Carmody BJ. J Am Coll Surg 2006; 203: 831 -7 Benotti PN. Surgery 2006; 139: 340 -6 Thodiyil PA. Ann Surg 2008; 248: 782 -92 Gonzalez R. J Am Coll Surg 2007; 204: 47 -55 • Jusqu’à 12, 5% dans une étude regroupant les embolies pulmonaires et les thromboses veineuses profondes Carrucci. Radiology 2006; 238: 119 -27

Mise à Jour 2011 des recommandations SFAR Prophylaxie thromboembolique veineuse • Il est suggéré d’utiliser une HBPM • Il est sugge ré d’augmenter les doses journalie res sans de passer 10. 000 UI anti-Xa/j • Il est sugge ré de prescrire l’HBPM en 2 injections sous-cutane es par jour • Pas de recommandations pour le de but (pre ou postope ratoire) • Pas de recommandations pour la dure e optimale de la prophylaxie • Dure e minimale de 10 jours suggéré en post-ope ratoire Prophylaxie du patient obèse en état de choc ? ? ? Curatif par HNF Relation poids – doses nécessaires Monitorer +++

Défaillance respiratoire Seconde cause de décès : 11, 8% des morts Morino M. Ann Surg 2007; 246: 1002 -9 Dans les cas non mortels • Incidence très variable selon les définitions • 10% à 29% des cas • Epanchements pleuraux 5 à 23% des patients Gonzalez R. J Am Coll Surg 2007; 204: 47 -55 Carucci LR. Radiology 2006; 238: 119 -27 • Atélactasies chez 6 à 92 % des cas Ballesta C. Obes Surg 2008; 18: 623 -30 Carucci LR. Radiology 2006; 238: 119 -27 • Pneumonies 0, 1% dans les bypass coelio (0, 33% laparo bypass) Podnos YD. Arch Surg 2003; 138: 957 -61 à 2 -3 % Thodiyil PA. Ann Surg 2008; 248: 782 -92 Gonzalez R. J Am Coll Surg 2007; 204: 47 -55 voire 22% Ballesta C. Obes Surg 2008; 18: 623 -30

Dysfonction Cardiaque BMI Volémie, Précharge, Débit Cardiaque, W myocardique Hormones (SRA, catécholamines) Hyperviscosité (polyglobulie) post-charge HVG dysfonction diastolique Berkalp Int J Cardiol 1995 Défaillance cardiaque et AVC deux autres causes de décès 17, 6 et 2, 9% des cas Morino M. Ann Surg 2007; 246: 1002 -9 Complications non fatales rarement rapportées Gonzalez R. J Am Coll Surg 2007; 204: 47 -55 Carucci LR. Radiology 2006; 238: 119 -27

Défaillance rénale • Rhabdomyolyse rapportée dans plus de 20 publications Observée dans 14 % des cas Facteurs de risque • • • Homme IMC élevé (52 kg/m 2) Chirurgie prolongée Chakravartty S Obes Surg 2013; 23: 1333 -40 • Associée à un sepsis postopératoire 35 à 58% des cas Kermarrec N. Obes Surg 2008; 18: 171 -8 Montravers P. Obes Surg 2013; 23: 1536 -44 • Allergie/surdosage aux antibiotiques

Complications chirurgicales

Incidence des complications Bypass Anneau G Sleeve G Chang SH et al. JAMA 2013

Complications des anneaux gastriques Perforation gastrique / oesophagienne 0. 3% (Msika) Erosion du collet gastrique Perforation du réservoir gastrique 0. 02% (Cherian) Infection de l’anneau ou du site d’injection 1. 5% (Owers) Msika S. J Chir 2003; 140: 4 -21 Cherian PT. Surg Endosc 2010; 24: 2031 -8 Owers C. Obes Surg 2013; 23: 56 -9 Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in press

Complications des sleeve gastrectomies Fistules gastriques 0 to 20% ( Pequignot - Parikh) Hémorragie sur la ligne d’agrafe 0 to 3. 5% (Shi) Pequignot A Obes Surg 2012; 22: 712 -20 Parikh M. Ann Surg 2013; 257: 231 -7 Shi X. Obes Surg 2010; 20: 1171 -7 Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in press

Au total fistules 2 -5% de tous les RYGB Lâchage de suture 5 to 11% Lâchage d’anastomose 44 -80% Autres locations des lâchages 4 -14% Ballesta C. Obes Surg 2008; 18: 623 -30 Thodiyil PA. Ann Surg 2008; 248: 782 -92 Hamilton EC. Surg Endosc 2003; 17: 679 -84 Marshall JS. Arch Surg 2003; 138: 520 -4 Carucci LR. Radiology 2006; 238: 119 -27 Gonzalez R. J Am Coll Surg 2007; 204: 47 -55 Lâchage de suture 2 to 25% Lâchage d’anastomose 2 to 22% Montravers et al. Anest Crit Care Pain Med in press

Délai de survenue (RYGBypass) Anast gastro-jéjunale Poche gastrique Estomac exclus Anast jéjuno-jéjunale Ballesta C et al. Obes Surg 2008; 18: 623 -30

Présentation des PPO au cours des By-pass Ballesta Carucci Gonzalez Thodiyil Nombre de patients 59 48 63 46 Absence de signes cliniques, % 49 - 8 11 Douleurs abdominales, % 50 33 54 24 Douleur scapulaire G, % - 19 14 8 Nausées ou vomissements, % 18 81 17 6 Drainage anormal, % 49 - 24 28 Fièvre > 38°C, % 49 * 63 28 - * 51 67 22 * 72 17 - 9 Hypotension, % 12 15 17 2 Oligurie, % 13 - 21 4 GB > 12000 /mm 3, % Tachycardie, % Polypnée, % *GB augmentés, fièvre et/ou tachycardie chez 92% des patients Ballesta C et al. Obes Surg 2008; 18: 623 -30 Carucci LR et al. Radiology 2006; 238: 119 -27 Gonzalez R et al. J Am Coll Surg 2007; 204: 47 -55. Thodiyil PA et al. Ann Surg 2008; 248: 782 -92.

Signes fonctionnels Kermarrec N. Obesity Surg 2008; 18: 171 -178

Evolution des défaillances viscérales au cours des PPO Symptomatologie atypique, Signes respiratoires très fréquents Diagnostic fréquemment erroné : Pneumonie (n=7), embolie pulmonaire (n=4), abcès de paroi (n=2), occlusion (n=2) Kermarrec N. Obesity Surg 2008; 18: 171 -178

Comparaison avec PPO « conventionnelles » Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536 -44

Apport de l’imagerie Expérience en Réanimation Chirurgicale Bichat Kermarrec N. Obesity Surg 2008; 18: 171 -178

Antibiothérapie probabiliste « va bien » Pipéracilline/tazobactam ±Amikacine +Vancomycine +Fluconazole « va mal » Imipénème/Méropénème +Amikacine +Vancomycine +caspofungine Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536 -44

Traitement étiologique Traitement conservateur Traitement chirurgical • Maintient du drainage initial et/ou drainage percutané • Endoprothèse • Nutrition parentérale • Antibiothérapie • Drainage • Contrôle de la source de contamination – Suture / fistule dirigée – Résection anastomose – Endoprothèse

Les conditions d’un traitement conservateur FISTULE A BAS DEBIT Poche gastrique Anastomose gastro-jéjunale TOGD Fistule contrôlée par le drain Pas de diffusion péritonéale TDM Collection accessible au drainage percutané Pas d’épanchement diffus CLINIQUE Hémodynamique stable Diurèse conservée

Résultat traitement fistule Fistules TT Conservateur TT Chirurgical n n Décès MARSHALL 21 10 0 11 2 (18%) FERNANDEZ 63 23 0 40 4 (10%) DEMARIA 115 32 0 83 15 (18%) BALLESTA 59 36 0 23 5 (22%) SCHAUER 46 33 0 13 0 MARMUSE 6 3 0 310 137 (44%) 0 173 (56%) 25 (15%) TOTAL Données JP Marmuse - Bichat

En conclusion • Complications chirurgie bariatrique rares mais graves, variables selon l’opération - Plus opération est « efficace » , plus complications graves - Discussion médico-chirurgicale +++ • Tableaux cliniques trompeurs - Beaucoup de signes respiratoires -Faux négatifs des examen (TOGD…) • Prise en charge spécifique -Chirurgie & Réanimation -Matériel peu adapté (radio, lits, brancards…)