Complications athrosclrotiques du patient diabtique dialys Zoom sur

Complications athérosclérotiques du patient diabétique dialysé Zoom sur l’atteinte coronaire Mohammed Benghanem Gharbi Département des Maladies de l’Appareil Urinaire, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca mbenghanem@hotmail. fr Assises de l’AMCAR, 30 Janvier 2014, Casablanca

Plan 1. Impact du diabète sur la survie en dialyse

Rein 2010: Survie en dialyse

NECOSAD: Diabète, cause ou co-morbidité HR: 1. 7 (95% CI 1. 3, 2. 2) HR: 1. 9 (95% CI 1. 6, 2. 3) Schroijen et al. BMC Nephrology 2011, 12: 69

Gmünder Ersatz. Kasse: Effet de l’ancienneté en dialyse sur la survie HR 2. 01, 95% CI 1. 21– 3. 33 Hommes HR 1. 78, 95% CI 0. 99– 3. 18 Femmes HR 3. 27, 95% CI 1. 03– 10. 39 F. Hoffmann et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1634– 40

Plan 1. 2. Impact du diabète sur la survie en dialyse Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète

Hemo-Study: Prévalence des complications athérosclérotiques Cheung et al. Kidney Int 2000, 58: 353– 62

Hemo-Study: Facteurs associés aux complications athérosclérotiques Cheung et al. Kidney Int 2000, 58: 353– 62

Incidence de l’IDM en dialyse Sánchez-Perales C et al. Nefrologia 2012; 32(5): 597 -604

Plan 1. 2. 3. Impact du diabète sur la survie en dialyse Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète Fréquence de l’atteinte asymptomatique

Recherche systématique à l’initiation de la dialyse Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718– 723

Recherche systématique à l’initiation de la dialyse Prévalence de sténose coronaire significative (≥ 75%): - Patients symptomatiques: 72. 7% - Patients asymptomatiques 53. 8% Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718– 723

Prévalence élevée des sténoses coronaires occultes à l’initiation de dialyse Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141 -1148, 2005.

Prévalence élevée des sténoses coronaires occultes à l’initiation de dialyse sténoses ≥ 50% Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141 -1148, 2005.

Multiplicité lésionnelle occulte Étude rétrospective Cohorte de 36 diabétiques asymptomatiques candidats à une TR. Pinilla-Echeverri N et al. Nefrologia 2012; 32(4): 502 -7

Plan 1. 2. 3. 4. Impact du diabète sur la survie en dialyse Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète Fréquence de l’atteinte asymptomatique Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic

Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May; 49(5): 1428 -34

Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse Apparition d’insuffisance cardiaque Médiane: 24 vs 55 mois P < 0. 0001 Mortalité Médiane: 44 vs 56 mois P = 0. 0001 Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May; 49(5): 1428 -34

Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse H Hase et al. Kidney Int 2006; 70: 1142– 8

Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse Évènements CV majeurs Mortalité H Hase et al. Kidney Int 2006; 70: 1142– 8

Plan 1. 2. 3. 4. 5. Impact du diabète sur la survie en dialyse Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète Fréquence de l’atteinte asymptomatique Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic Bénéfice de la revascularisation

Cooperative Cardiovascular Project: Survie après IDM en dialyse 80% 640 IRCT dialysés + IDM 1994 – 1995 TT médical: 88% (D: 52%) ACTP: 7% (D: 46%) Pontage: 5% (D: 65%) 53% 69% 54% 45% Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun; 35(6): 1044 -51

Cooperative Cardiovascular Project: Survie après IDM en dialyse Pontage vs Médical: RR ajusté = 0. 6 (95% CI, 0. 3 to 1. 1; P = 0. 09) ACTP vs Médical: RR ajusté = 1. 2 (95% CI, 0. 8 to 1. 8; P = 0. 5) Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun; 35(6): 1044 -51

APPROACH: survie à 8 ans après revascularisation Hemmelgarn BR et al. Circulation. 2004; 110: 1890 -5

APPROACH: survie à 8 ans après revascularisation 44. 8% HR 0. 43 (0. 40– 0. 47) 41. 2% HR 0. 80 (0. 77– 0. 83) 30. 4% Hemmelgarn BR et al. Circulation. 2004; 110: 1890 -5

Revasculariser, même en l’absence de TR ! Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912– 9

Plan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Impact du diabète sur la survie en dialyse Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète Fréquence de l’atteinte asymptomatique Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic Bénéfice de la revascularisation Angioplastie, stent ou pontage ?

Risques associés à la revascularisation Mc. Cullough PA et al. Kidney Int 2005; 67 (Supp 95): S 51–S 58

USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage Herzog CA et al. Circulation. 2002; 106: 2207 -11.

USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage Survie globale in-hospital mortality: - 8. 6% for 6668 CABG patients, - 6. 4% for 4836 PTCA patients, - 4. 1% for 4280 stent patients. Survie cardiovasculaire Herzog CA et al. Circulation. 2002; 106: 2207 -11.

USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage Chez les patients diabétiques: • RR pontage vs Angioplastie: – 0. 81 (95% CI 0. 75 to 0. 88, P< 0. 0001) pour mortalité globale – 0. 71 (95% CI 0. 64 to 0. 78, P 0. 0001) pour mortalité CV. • RR stent vs Angioplastie: – 0. 99 (95% CI 0. 91 to 1. 08, P: NS) pour mortalité globale – 0. 99 (95% CI 0. 89 to 1. 11, P: NS) pour mortalité CV. Herzog CA et al. Circulation. 2002; 106: 2207 -11.

Méta-analyse Nevis I F et al. CJASN 2009; 4: 369 -378

USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage 23 033 patients dialysés "revascularisés" Diabétiques: Pontage avec GMI : 2691 (59. 5%), sans GMI 903 (54. 5%) Stent actif 6962 (58. 8%), Stent nu 2654 (53. 0%) Shroff et al. Circulation. 2013; 127: 1861 -69

USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage *2. 7% *8. 2% *7. 8% vs 9. 3% *4. 9% HR 0. 83; P<0. 0001 * Mortalité hospitalière Shroff et al. Circulation. 2013; 127: 1861 -69

Plan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Impact du diabète sur la survie en dialyse Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète Fréquence de l’atteinte asymptomatique Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic Bénéfice de la revascularisation Angioplastie, stent ou pontage ? Chez qui dépister ?

Apport de la clinique et du profil du RCV chez le dialysé diabétique incident M. Koch et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 1187– 91

Troponine T, troponine I & mortalité cardiaque Troponine T Troponine I Khan N A et al. Circulation 2005; 112: 3088 -96

Échocardiographie de stress (dobutamine) Sensibilité – Spécificité 52% - 74% 75% - 71% 75% - 76% Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1080– 90.

Échocardiographie de stress (dobutamine) Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1080– 90.

Scintigraphie myocardique de perfusion (dobutamine vs dipirydamole) De Vriese AS et al. Kidney International (2009) 76, 428– 436

Tomoscintigraphie myocardique de stress (effort + dipirydamole) RR ajusté 9. 2; P < 0. 005 Sensibilité: 92%, Spécificité: 98% VPP: 71%; VPN: 98%, Précision globale: 90% Dahan M et al. Kidney Int. 1998 Jul; 54(1): 255 -62

Quantification du score calcique coronaire P > 0. 05 r = 0. 07, P = 0. 7 Sharples EJ et al. Am J Kidney Dis. 2004 Feb; 43(2): 313 -9

Limites des explorations non invasives De Vriese AS et al. Kidney International (2012) 81, 143– 51

L’absence de symptômes • Ne doit pas rassurer ! – Neuropathie autonome; – Mauvaise tolérance à l’effort – SMP + FE normal 15% d’ECV à 2 ans (vs 1% population générale) – Ischémie silencieuse IC, arythmies, mort subite. • Proposition: SMP-dipirydamole chez incidents – Négative refaire / 2 ans; – Positive coronarographie. De Vriese AS et al. Kidney International (2012) 81, 143– 51

Tests diagnostiques pour la maladie coronaire chez le diabétique *traduction de l’orateur AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S 23 -6

Dépistage de la maladie coronaire • 2. 1 L'évaluation de la coronaropathie chez les patients dialysés dépend de l'état individuel du patient (C) – 2. 1. a Si le patient est sur liste d'attente de transplantation rénale et est diabétique (avec évaluation initiale négative), une évaluation tous les 12 mois est recommandé. –… – 2. 1. h Si apparition de symptômes liés à l’ischémie coronaire ou changement du l’état clinique (par exemple, hypotension récurrente, ICC réfractaire à la réduction du poids ou incapacité d’atteindre le poids sec en raison d'une hypotension), l'évaluation est recommandé. – 2. 1. i Les patients dialysés avec une réduction significative de la fonction systolique du VG (FE <40%) devraient être évalués. *traduction de l’orateur AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S 23 -6

Dépistage de la maladie coronaire • 2. 2 l’évaluation devrait inclure une épreuve d’effort ou une échocardiographie ou une imagerie nucléaire de stress (pharmacologique). Une évaluation systématique par imagerie nucléaire n’est pas recommandée chez tous les patients dialysés Une imagerie de stress est appropriée (à la discrétion du médecin du patient) chez certains patients dialysés à haut risque pour la stratification du risque, même chez les patients qui ne sont pas candidats à une transplantation rénale. (C) *traduction de l’orateur AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S 23 -6

Dépistage de la maladie coronaire • 2. 3 Les patients qui sont des candidats à une intervention coronarienne et qui ont des épreuves de stress positives devraient être soumis à l'évaluation angiographique (C) *traduction de l’orateur AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S 23 -6

Merci de votre attention