COMPLICACIONES MEDICOQUIRURGICAS DEL TRASPLANTE RENAL Dr ABELARDO GONZALEZ

COMPLICACIONES MEDICO-QUIRURGICAS DEL TRASPLANTE RENAL Dr. ABELARDO GONZALEZ DUARTE

NUMERO DE PACIENTES EN DIALISIS 180 PACIENTES EN HEMODIALISIS 120 PACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL 300 PACIENTES TOTAL 60% 40% 100%

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO Fuente: base de datos del servicio de Nefrología 2006

TRASPLANTE RENAL 15 AÑOS 1991 - 2006 42 PACIENTES 34% 81 PACIENTES 66% HNAAA 123 TRASPLANTES

ACTIVIDAD TRASPLANTADORA HNAAA 1991 - 2006 DONANTE VIVO DONANTE CADAVERICO

EVOLUCION POST TRASPLANTE RENAL VIVOS SIN DIALISIS VIVOS CON DIALISIS 82. 2% 22 17. 8% 79 22 FALLECIDOS (F) NUNCA FUNCIONO (F) CON INJERTO FUNCIONANTE (F) EN DIALISIS 101 02 14 06

SOBREVIDA DEL INJERTO A 5 AÑOS 123 PACIENTES: 1991 - 2006 % 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES HNAAA ESSALUD

SOBREVIDA DEL INJERTO : DONANTE VIVO 42 INJERTOS DONANTE VIVO 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES

SOBREVIDA INJERTO TR DONANTE CADAVERICO 81 INJERTOS DE DONANTE CADAVERICO 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES

T. RENAL: SOBREVIDA DEL PACIENTE 123 PACIENTES: 1991 - 2006 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

Complicaciones Quirúrgicas • Vasculares: • Estenosis arterial • Urológicas: • Estenosis/obstrucción • Fístula • Colecciones: • Hematomas • Linfoceles • Complicaciones peritoneales • Dehiscencia de sutura

AREA OPERATORIA

Las complicaciones tempranas del Trasplante Renal Trombosis arterial sangrado Linfocele Isquemia o rechazo pueden llevar a la obstrucción del ureteral Urinoma

LINFOCELE • Incidencia 0. 4 a 20% • La causa es la excesiva disección de los vasos iliacos, • • lesionando los abundante vasos linfáticos que rodean estos vasos. Tratamiento conservador a menos que la colección sea importante o produzca uropatía obstructiva. Se realiza una punción aspiración o la instilación de sustancias esclerosantes como yodopovidona. Si fracasa este tratamiento se realiza tratamiento quirúrgico, marsupialización intraperitoneal.

COMPLICACIONES MEDICAS Mialgias hipovolemia e hipotensión Fatiga, cefalea La toxicidad Vómitos, Nauseas , Dolor Enfermedad recurrente Fiebre > 38º C infección del tracto urinario Disnea Cardiomegalia Hipertensión Creatinina

Evaluación clínica Evaluación cardiovascular Presión Sanguínea Evaluación abdominal Evaluación neurológica Arritmias Soplos Hepatomegalia Esplenomegalia Temblor común con los inhibidores de calcineurina Masas Cáncer del colon oculto Soplo vascular Flujo de sangre periférica Disfunción Cardiaca, hepática, o renal Cáncer prostático Retención de fluidos Edema Ulceras por neuropatías y osteomielitis en los pacientes diabéticos

Evaluación clínica Talla y peso Evaluación dental Hiperplasia gingival, lesión bucal (tumores) Evaluación de la piel Búsqueda cuidadosa para cualquier lesión de la piel Evaluación Oftalmológica Formación de catarata o retinopatia del diabético

Complicaciones médicas: disfunción temprana del injerto renal • NTA • Rechazo hiperagudo • Trombosis vascular • Rechazo agudo

Complicaciones médicas: disfunción crónica del injerto renal • Rechazo crónico • Nefropatia cronica del injerto renal • Glomerulopatia del trasplante

Complicaciones médicas: glomerulopatias • Recidiva de glomerulonefritis • GN de novo • Nefrotoxicidad por drogas

Complicaciones médicas • Infecciones • Neoplasias post trasplante • Complicaciones cardiovasculares

Infecciones post trasplante renal 60 – 80 % de pacientes con trasplante renal 45 % en el primer mes post trasplante

INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL 1. Infección urinaria 2. Infecciones de la herida quirúrgica. 3. Infecciones pulmonares. 4. Infecciones por hongos, virus y gérmenes oportunistas. 5. Bacteriemia. 6. Otras

CRONOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS POST TRASPLANTE RENAL

INFECCIONES POST TR PRIMER MES • BACTERIAS INTRAHOSPITALARIAS: • STAFILOCOCOS • KLEBSIELLA • PSEUDOMONA • ENTEROBACTERIAS • ENTEROCOCO • INFECIONES FUNGICAS: • CANDIDA • ASPERGILLUS • VIRUS: • HERPES SIMPLEX

INFECCIONES POST TR: PRIMER A SEXTO MES INFECCIONES OPORTUNISTICAS: CITOMEGALOVIRUS EPSTEIN BARR VIRUS PNEUMOCYSTIS CARINII LISTERIA NOCARDIA MYCOBACTERIUM ASPERGUILLUS CANDIDA CRYPTOCOCUS

INFECCIONES POST TR: DESPUES DEL SEXTO MES INCIDENCIA IGUAL A LA POBLACION GENERAL SECUELAS DE INFECCIONES COMO RETINITIS POR CMV LINFOMAS POST INFECCION A EBV INFECCION A VIRUS DE HEPATITIS B Y C

ESTRATEGIAS EN LA PREVENCION DE LA INFECCION POST TRASPLANTE Antimicrobianos Profilaxis clásica Inmunomodulación Técnica exquisita Terapia anticipada Vacunas Medidas generales Cuidado ambiental Ig. S Otras Selección De donantes

EVALUACION POST TRASPLANTE 1. 2. 3. 4. SOSPECHA DE INFECCION BACTERIANA Y/O FUNGICA hemocultivos, urocultivos, cultivo de secreciones lavado y cepillado broncoalveolar si hay sospecha de p. Carinii, TBC legionella, hongos (gram, ziehl, giemsa, tinta china) 2. 3. SOSPECHA DE INFECCION POR CMV: Estudio de CMV en sangre y orina, serologia Ig. M 3. 4. 5. 6. 7. SOSPECHA DE INFECCION POR VHS: Investigar presencia de virus en las lesiones vesiculares o frotis de la úlcera. Serología: la seroconversión indica infección activa MEC: Abs en suero y LCR y calcular indice albúmina LCR/suero si es mayor de 0. 8 con serología positiva en LCR se considera + 4. SOSPECHA DE INFECCION POR VEB, VHC: Marcadores serológicos. 5. 6. SOSPECHA DE INFECCION POR TOXOPLASMA GONDII: Serologia

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE • RECHAZO AGUDO • OKT 3 • LINFOGLOBULINA ANTILINFOCITARIA • TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

CITOMEGALOVIRUS • Favorece el desarrollo de otras infecciones oportunistas como P. Carinii, hongos o listeria. • Favorece rechazo agudo y crónico. • Causa enfermedades malignas.

CMV POST TRASPLANTE RENAL • OBJETIVO: Valorar incidencia CMV post TR • PERIODO DE ESTUDIO: 2000 – 2004 • CRITERIO DE INCLUSION: Serología positiva a Ig. M post • • • TR POBLACION: 113 pacientes INCIDENCIA ACUMULADA: 11/113 pac = 14. 63% TASA DE INCIDENCIA: 2. 18 casos por cada 100 pacientes trasplantados/año DELGADO BOCANEGRA, M. I. 2006 TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA

CMV: CLINICA DE PRESENTACION • Fiebre • Sintomas generales • Leuco/trombocitopenia • Nefritis • Transaminasemia • Infecciones intercurrentes – – – ITU Herida operatoria Bacteriemia 63. 6% 54. 0% 36. 0% 18. 0% 27. 0% 9. 0% DELGADO BOCANEGRA, M. I. 2006 TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA

PNEUMOCYSTIS CARINII • Riesgo de enfermar por p. carinii : 5 – 15 % • Los test serológicos muestran que la infección subclínica es muy común. • Mayor riesgo de infección por P. Carinii: . Seis primeros meses post TR. . Uso de PDN > 20 mg x d x 3 – 6 me. Inmunosupresión incrementada. Infección activa por CMV

TBC POST TR PAISES DESARROLLADOS: 1 – 4 % • 1986 – 1999 : 1414 TRASPLANTES RENALES EN LA INDIA. • TBC POST TR: 166 pac ( 13. 3 % ) • MORTALIDAD EN TBC POST TR: 31. 9%

LOCALIZACION TBC POST TR • • • PULMON Y PLEURA DISEMINADA F° DE ORIGEN DESCONOCIDA GANGLIONAR PIEL Y TEJ BLANDOS INTESTINO SNC HUESO PERICARDIO TRACTO URINARIO George Tharayil et al (India) 48. 2% 19. 3 15. 7 4. 8 4. 2 3. 0 1. 8 1. 2 0. 6 KI: vol 60 (2001): 1148 -1153

ITU POST TR INFECCION MAS COMUN POST TR: 30 – 40 % • FACTORES DE RIESGO: – – – SONDA VESICAL MANIPULACION DUARANTE CIRUGIA ANORMALIDADES ANATOMICAS RIÑON NATIVO VEJIGA NEUROGENICA RECHAZO E INMUNOSUPRESION

ITU POST TR • BACTERIOLOGIA: – – – BACILOS ENTERICOS GRAM NEGATIVOS ENTEROCOCUS CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM • CUANDO OCURREN: – – – DESPUES DE LA CIRUGIA DE TX. 12% TENDRAN BACTERIEMIA 90% INFECCION DEL INJERTO QUE PREDISPONE A RECHAZO AGUDO

Hematológicas Policitemia (en los pacientes con la función renal excelente) La anemia y leucopenia pueden ser debidos a la terapia de droga Los corticosteroides pueden causar ulceración gástrica y el sangramiento gastrointestinal Anemia Pérdida sangre Leucopenia Policitemia tratada con la flebotomía e inhibidores de ACE Los antimetabólicos, trimethoprim/sulfametho xazola, ranitidina, y ganciclovir causan la supresion de la médula

Tumores Sarcoma de Kaposi La piel Linfoma El riesgo de cáncer en pacientes trasplantados aumenta al grado de la inmunosupresión Cáncer de cervix Los tumores del donante

Otras complicaciones medicas del trasplante renal • Complicaciones óseas • Diabetes post trasplante • Gestación • Rechazo crónico

Complicaciones Enfermedades cardiovasculares Hipertensión Riñón nativo enfermo Enfermedad recurrente Rechazo agudo o crónico Estenosis de la arteria renal o iliaca Prevención de hipertensión Perdida de peso Ejercicio Evite el alcohol, reduzca el sodio Hiperlipidemia Obesidad Diabetes Disfunción renal Historia Familiar Fumar

Causas de enfermedad metabólica del hueso ( osteoporosis) El trastorno hepático (las cirrosis biliares primarias) Disfunción renal Terapia del corticoesteroides Hipertiroidismo Primario o secundario Diálisis a largo plazo El resto de la cama prolongado antes del trasplante corazón-pulmón Hipogonadismo La evaluación clínica incluye densidad del hueso, PTH, la vitamina D, gonadal y hormonas tiroideas La enfermedad metabólica del hueso tratadas con terapia de reemplazo hormonal (en mujeres postmenopausia y en hombres con hipogonadismo

Vacunación Dieta baja en grasas y calorías Ejercicio regular Cuidado de infecciones Tratamiento antidepresivo trastorno sexual La función del injerto debe ser estable ante viajes de larga distancia

Gracias !!!