Complicaciones Iatrognicas NL Maligno PHD y Sd Serotoninrgico

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Complicaciones Iatrogénicas: NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico Paula Silva D Becada Neurología Julio

Complicaciones Iatrogénicas: NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico Paula Silva D Becada Neurología Julio 2014

Síndrome Neuroléptico Maligno

Síndrome Neuroléptico Maligno

Síndrome Neuroléptico Maligno • Emergencia neurologica causada por neurolepticos, potencialmente fatal – Compromiso estado

Síndrome Neuroléptico Maligno • Emergencia neurologica causada por neurolepticos, potencialmente fatal – Compromiso estado mental – Rigidez – Fiebre – Disautonomía • Incidencia 0, 07 -3, 26% con NL típicos/atípicos • Cualquier edad, hombre 2: 1 • Mortalidad 3% con tto, 16 % sin tto

Litio y Tetrabenazina REACCIÓN IDIOSINCRÁTICA FACTORES RIESGO NL Típico, dosis, escalar rápido, switch de

Litio y Tetrabenazina REACCIÓN IDIOSINCRÁTICA FACTORES RIESGO NL Típico, dosis, escalar rápido, switch de un agente a otro, administración EV o de depósito

Patogénesis • Desconocida • Teorías – Bloqueo receptor de dopamina • Hipotálamo hipertermia y

Patogénesis • Desconocida • Teorías – Bloqueo receptor de dopamina • Hipotálamo hipertermia y disautomía • Nigroestriatal parkinsonismo, rigidez, temblor • Otras vías indirectamente comprometidas: GABA, serotonina, Ach, NA – Disfunción mitocondrial a nivel muscular como efecto tóxico NL rigidez y daño muscular – Desregulación SNA SS. Bloqueo dopaminergico desestabiliza regulación dopaminergica del sistema eferente simpático – Predisposición genética alelo gen Re D 2 dopamina estaría sobreexpresado. Predisposición a Re dopa reducidos, malfuncionantes y con escasa act dopa

Clínica • Compromiso de Conciencia • Fiebre • Rigidez • Inestabilidad autonómica • Síntomas

Clínica • Compromiso de Conciencia • Fiebre • Rigidez • Inestabilidad autonómica • Síntomas se desarrollan en 1 a 3 días • Luego de suspensión puede durar 7 -14 días o más

Clínica • Compromiso de Conciencia / Cambios en Estado Mental – 82% lo presentan

Clínica • Compromiso de Conciencia / Cambios en Estado Mental – 82% lo presentan – Suele ser la manifestación inicial – Delirium agitado, confusión – Catatonía y mutismo – Puede evolucionar a encefalopatía profunda, estupor y coma

Clínica • Hipertermia – > 38° en 2 o más oportunidades – Presente en

Clínica • Hipertermia – > 38° en 2 o más oportunidades – Presente en 87% de los casos, incluso cifras más altas • Rigidez Muscular – Rigidez sostenida, en tubo de plomo – Puede haber temblor agregado en 45 -92%, rigidez rueda dentada – Posturas distónicas, opistótonos, trismus • Otros síntomas motores – – Corea, disquinesias Mioclonías Disartria, disfagia Sialorrea

Clínica • Inestabilidad Autonómica – Taquicardia 88% – PA alta o baja 61 -77%

Clínica • Inestabilidad Autonómica – Taquicardia 88% – PA alta o baja 61 -77% – Disrritmias – Taquipnea 73% – Diaforesis profusa • Son la principal causa de mortalidad

Exámenes Laboratorio • Elevación CK – Generalmente > 1. 000, hasta > 100. 000

Exámenes Laboratorio • Elevación CK – Generalmente > 1. 000, hasta > 100. 000 IU/L • Leucocitosis 75% 10. 000 -40. 000 PMN • LDH levemente elevada, FA y transaminasas levemente • Trastornos electrolíticos – Hipocalcemia 50%, hipomagnesemia 60%, hipernatremia, hiperkalemia, acidosis metabólica son frecuentes SIEMPRE: – Hipoferremia 95% • Imagen Cerebro • Proteinuria, mioglobinuria • Estudio LCR • Evaluar EEG

Criterios Dg Consenso Delphi 1. Uso reciente de antagonistas dopa o suspensión de ago

Criterios Dg Consenso Delphi 1. Uso reciente de antagonistas dopa o suspensión de ago dopa en últimas 72 hrs 2. Hipertermia > 38° en 2 o más ocasiones 3. Rigidez 4. Compromiso del estado mental 5. Elevación CK X 4 6. Inestabilidad simpática con al menos 2 de los sgtes 1. 2. 3. Elevación de PAS/PAD ≥ 25% del basal Fluctuación en ≥ 20 mm. Hg PAD, ≥ 25 mm. Hg PAS EN 24 HRS Taquipnea ≥ 50% sobre el basal 7. Con estudio negativo para otras causas SD NEUROLEPTICO MALIGNO ATÍPICO!!

Dg Diferenciales • • • Retiro baclofeno intratecal Porfiria aguda Tétanos Distonía aguda Rabdomiolisis

Dg Diferenciales • • • Retiro baclofeno intratecal Porfiria aguda Tétanos Distonía aguda Rabdomiolisis y falla renal

Tratamiento • SUSPENDER FÁRMACO CAUSANTE • Suspender otros fármacos colaboradores – Litio, anticolinérgicos, ISRS

Tratamiento • SUSPENDER FÁRMACO CAUSANTE • Suspender otros fármacos colaboradores – Litio, anticolinérgicos, ISRS • Manejo de Soporte y de complicaciones – – – Hidratación Manejo H-E, falla renal y acidosis Manejo antipirético agresivo Manejo inestabilidad autonómica: clonidina, nitroprusiato Prevencion TVP Manejo delirium con BDZ

Tratamiento Específico Recomendación Case Reports y experiencia clínica. No RCT • Dantrolene – Relajante

Tratamiento Específico Recomendación Case Reports y experiencia clínica. No RCT • Dantrolene – Relajante múscular directo y propiedades antipiréticas. Inicio acción inmediato – Dosis 1 -2, 5 mg/kg subir hasta 10 mg/kg/dia por pocos días hasta 10 d y taper – Riesgo hepatotoxicidad controlar • Bromocriptina – Ago dopa cavergolina – 2, 5 mg c/6 -8 hrs y titular hasta máx 40 mg/d por 10 d luego taper • Amantadina – Anticolinérgico, efecto dopaminergico – Uso alternativo a bromocriptina – Inicio 100 mg/d y subir hasta máx 200 mg c/12

Tratamiento Específico Recomendación Case Reports y experiencia clínica. No RCT • Otros de uso

Tratamiento Específico Recomendación Case Reports y experiencia clínica. No RCT • Otros de uso anecdótico – Levodopa, apomorfina, carbamacepina, BDZ clonazepam/lorazepam • Terapia Electroconvulsiva – Útil en catatonía – Riesgo de anestesia y Hipertermia maligna y complicaciones cardiacas y epilépticas

Pronóstico • Suelen mejorar a las 2 semanas de suspendido el fármaco – Generalmente

Pronóstico • Suelen mejorar a las 2 semanas de suspendido el fármaco – Generalmente asintomáticos • Casos que persisten > 6 m con catatonía y st motores • Mortalidad 3 -20% – 3% con tto, 16 -20% sin tto – Peor pronóstico: falla renal y mioglobinuria, lesión cerebral previa / adicción a drogas, uso NL típico con mayor mortalidad • Recurrencia puede darse – Idiosincrática – Se puede reiniciar NL con medidas de precaución

Síndrome Hiperpirexia-Parkinsonismo

Síndrome Hiperpirexia-Parkinsonismo

Síndrome Hiperpirexia-Parkinsonismo NL Maligno like, hipertermia en suspensión a levodopa, sd dopaminérgico maligno, sd

Síndrome Hiperpirexia-Parkinsonismo NL Maligno like, hipertermia en suspensión a levodopa, sd dopaminérgico maligno, sd depleción aguda de dopamina • Complicación poco frecuente, potencialmente mortal • Reducción o cese abrupto de levodopa o cualquier otro fármaco antiparkinsoniano – EPI, PSP, MSA, DCL o cualquier entidad bajo este tratamiento • Primera vez descrito 1981 – Antiguas “levodopa holiday” hoy contraindicado • Mortalidad 4% • 1/3 con secuelas

Deterioro agudo 18 h – 7 días post suspensión Rígido fiebre Compr conciencia st

Deterioro agudo 18 h – 7 días post suspensión Rígido fiebre Compr conciencia st autonómicos GATILLANTES • RAM: alucinaciones y det cognitivo • Infección • Deshidratación • Baja ingesta oral • Ileo

Tratamiento PHD LO MÁS IMPORTANTE: PREVENIR!!!

Tratamiento PHD LO MÁS IMPORTANTE: PREVENIR!!!

Síndrome Serotoninérgico

Síndrome Serotoninérgico

Síndrome Serotoninérgico • RAM que potencialmente amenaza la vida • Aumento actividad serotoninérgica SNC

Síndrome Serotoninérgico • RAM que potencialmente amenaza la vida • Aumento actividad serotoninérgica SNC y periférica • Secundario a fármacos ISRS y muchos otros – Interacciones – Auto envenenamiento • • Dosis dependiente, no es idiosincrático 14 -16% uso ISRS Cualquier edad Mayor incidencia frente a mayor uso de medicamentos – Incidencia desconocida pero subestimado • Gran variabilidad clínica – Leve a potencialmente fatal

EXCESIVA TRANSMISIÓN SEROTONINA Fisiopatología • Serotonina Re 5 HT 1 -7 y subtipos •

EXCESIVA TRANSMISIÓN SEROTONINA Fisiopatología • Serotonina Re 5 HT 1 -7 y subtipos • SNC: Nu del Rafe en línea media tronco encéfalo – Rostro-mesencefálico: vigilia, comportamiento afectivo y sexual, ingesta alimentos, termoregulación, migraña, emesis – Ponto-bulbar: regulación nocicepción y tono motor • Periférico – Motilidad GI, vasoconstricción, contracción uterina, broncoconstricción, agregación plaquetaria • No hay un Re específico involucrado – Agonismo 5 HT 2 A y interacción farmacológica 5 HT 1 A • Hiperactividad NA • Antagonismo NMDA y GABA

Clínica • Triada Clínica – Cambio en estado mental • Confusión, agitación y delirium

Clínica • Triada Clínica – Cambio en estado mental • Confusión, agitación y delirium – Hiperactividad Autonómica • Taquicardia, taquipnea, hiper/hipotensión, diaforesis, midriasis, diarrea, temblor, coloración piel – Trast neuromuscular • Hiperreflexia, clonus inducible, espontáneo y ocular, temblor, mioclonías, acatisia/ansiedad, rigidez puede enmascarar resto, HIPERTERMIA GRAN VARIABILIDAD CLÍNICA

LEVE – Afebril, taquicardia – Ex. Físico: hiperactividad autonómica – Ex. Neurológico: temblor intermitente

LEVE – Afebril, taquicardia – Ex. Físico: hiperactividad autonómica – Ex. Neurológico: temblor intermitente o mioclonus, Hiperrreflexia MODERADO – Taquicardia, HTA e hipertermia – Midriasis, diaforesis – Hipermotilidad tracto GI – Ex. Neurológico: Hiperreflexia y mioclonus EEII. Clonus ocular – Cambios en el estado mental. Rotación cefálica SEVERO • HTA severa y taquicardia • Hipertermia • Agitación marcada. Delirium. Convulsiones • Rigidez muscular. Hipertonía y clonus • Laboratorio: o. Acidosis metabólica o. Aumento CK total o. Aumento enzimas hepáticas o. Aumento creatinina. FRA o. CID

Diagnóstico • Diagnóstico es CLINICO – Requiere SOSPECHA! – Clonus espontáneo, inducido y ocular

Diagnóstico • Diagnóstico es CLINICO – Requiere SOSPECHA! – Clonus espontáneo, inducido y ocular es el signo más característico • Preguntar dirigidamente por uso fármacos/ drogas • Alt exámenes laboratorio COMPLICACIONES – Aumento CK, GOT/GPT, leucocitosis, acidosis metabólica, falla renal, alt pruebas coagulación

CLÍNICO DG DIFERENCIAL: NL MALIGNO, HIPERTERMIA MALIGNA, INTOXICACIÓN ANTICOLINÉRGICOS

CLÍNICO DG DIFERENCIAL: NL MALIGNO, HIPERTERMIA MALIGNA, INTOXICACIÓN ANTICOLINÉRGICOS

Tratamiento • SUSPENDER FÁRMACO GATILLANTE – No existe resolución espontánea • Medidas según severidad

Tratamiento • SUSPENDER FÁRMACO GATILLANTE – No existe resolución espontánea • Medidas según severidad del caso – Agitación/delirium BDZ diazepam/lorazepam – Estado Hiperautonómico manejo intensivo, monitorización, cristaloides, DVA adrenalina/NA/nitroprusiato – Antagonista 5 HT 2 A • CIPROHEPTADINA – Casos moderados a severos – 12 -32 mg/24 hrs. Partir 12 mg y subir 2 mg c/2 hrs hasta lograr respuesta. Mantención 8 mg c/6 hrs • Antipsicóticos atípicos con efecto anti 5 HT 2 A – Olanzapina 10 mg – Clorpromazina 50 -100 mg parenteral – Hipertermia • BDZ casos L-M • Bloqueo NM caso severo: relajante muscular no depolarizante vecuronio • NO HAY UTILIDAD EN ANTIPIRÉTICOS

Complicaciones Iatrogénicas: NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico Paula Silva D Becada Neurología Julio

Complicaciones Iatrogénicas: NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico Paula Silva D Becada Neurología Julio 2014