COMPLICACIONES DIABETICAS AGUDAS Carolina Prez Duhalde HIGA San

COMPLICACIONES DIABETICAS AGUDAS Carolina Pérez Duhalde HIGA San Martin -2010

Estados hiperglucémicos Cetoacidosis diabética Estado hiperglucemico hiperosmolar Hipoglucemia

CASO CLINICO Paciente de 65 años de edad con antecedentes de DBT 1 en tratamiento con NPH 30/20. Consulta por presentar fiebre , tos y expectoración de 3 días de evolución. Concomitantemente refiere presentar astenia, poliuria, vómitos y dolor abdominal. Ayer no se administro la NPH. CSV: FC: 105 FR: 30 TA: 120/80 T: 38. 7. E. FÍSICO: deshidratación. Rales crepitantes en base derecha Abdomen globoso, distendido, blando, depresible, doloroso de manera generalizada, sin peritonismo.

Sospecha clínica? ? ?

EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 4. 6 -8 casos por cada 1000 personas por año. En USA 100. 000 hospitalizaciones por año 2 a 8 % de los ingresos hospitalarios en niños dbt Mortalidad: ü 1922 era >90%. üactual 2 -4 a 10% ( comorbilidades y/o factores precipitantes) Ocurre tanto en dbt tipo 1 como tipo 2. Es mas frec en pacientes tratados con insulina

CLINICA Síntomas de mal control metab ( 3 P) días previos. Alter metabólicas de cad se produce rápido típicamente <24 hs Fatiga y debilidad üNauseas y vómitos (50 -80%). Porraceos 25% por ü gastritis hemorrágica ü Dolor abd (50 -75%). (AA médico) Usualmente difuso, mejora rápido con tto. Manifestaciones del factor precipitante

SIGNOS DE DESHIDRATACION: Pérdida de la turgencia de la piel, signo del pliegue, enoftalmos, perdida de peso, taquicardia, hipotensión. Cuando es grave shock hipovolemico RESPIRACION DE KUSSMAUL- ALIENTO CETONICO TEMPERATURA: normal o por vasodilat cutánea secundaria a la acidosis, aun infectados. Fiebre buscar foco infeccioso NIVEL DE CONCIENCIA: cualquier grado de alteración. puede ser alternante. Vinculado a la osmolaridad. osm mayor 320 Mosm/kg estupor, coma. DISTENCION ABD: difusa, localizada buscar pato abdom.

FACTORES PRECIPITANTES • INFECCIONES: Es el factor precipitante mas común. Principalmente neumonías, infecciones urinarias y sepsis. 30 -50% de los casos • TRATAMIENTO: Es la segunda causa, causa 30%. Adherencia o inadecuado; vinculado a medios sociales bajos, Fac. psicológicos (20%CAD recurrente en pac c/ trast alim) • DEBUT DE LA ENFERMEDAD: Clásicamente debut en niños tipo 1. 15% Se han reportado casos también en adultos DBT tipo 2

• ENF CV: 3% , IAM, ACV • ABUSO DE ALCOHOL • ENF GI: GI Pancreatitis, Hemorragia digestiva, trombosis mesentérica • TEP • TRAUMA • ESTRESS PSICOLOGICO • DROGAS: GC, simpaticomimeticos, tiazidas, antipsicoticos atípicos, interferón, cocaína, glucagón 3 -5% no se encuentra factor precipitante

El examen físico debe ser completo, en busca de la causa precipitante NO OLVIDAR PUNTOS SINUSALES OIDO: otitis media o externa maligna. BOCA Y FAUCES: focos infecciosos odontógenos. REGION PERIANAL-TACTO RECTAL: ante sospecha de HD

Como se diagnostica? ? ? Que solicito? ? ?

CRITERIOS DIAGNOSTICOS GLUCEMIA: > 250 mg/dl PH ARTERIAL: < 7. 3 HCo 3: < 15 meq/l CETONEMIA Y/O CETONURIA: CETONURIA > MODERADA

CAD SHH

Metabolismo de Carbohidratos Hiperglucemia Gluconeogenesis Proteolisis Alanina Glutamina Lipolisis Glicerol Glucogenolisis Utilizacion periferica de glucosa Lactato

Metabolismo de Lipidos LIPOLISIS Insulina Lipasa en T. Graso Horm. contrareg. (A) TAG Gluconeogenesis en Glicerol Higado y Riñon AG Higado: síntesis de cuerpos cetonicos INHIBICION DE LA LIPOGENESIS La relación elevada glucagón/insulina inhibe la producción de acetil Co. A A malonil Co. A (paso limitante de la lipogenesis). Esta enzima es la encargada de inhibir la cetogénesis por la palmitoiltransferasa de carnitina 1, paso limitante. MENOR CLEARANCE DE CC Peroxidación de lípidos + citoquinias proinfl + t-PA/PCR

GLUCEMIA: 350 NI: 7, 33 -28 -79 -92 -14 - -4 - Na: 139, K: 4, 5 - Cl: 106 CETONEMIA- CETONURIA: +++ CAD

EL DIAG PUEDE SER CONFUSO: PH: PUEDE ESTAR N O AUMENTADO POR ALCAL RESP O METAB ( HCo 3 N O ALTO) EJ: Vómitos o Uso previo de DIU. ACIDOSIS METAB ASOCIADA: ASOCIADA Ac. Láctica o IR GLUCEMIA: < 250 mg/dl üdosis de insulina previa, üfallo hepático o alcoholista, üembarazo

Acetato Acetoacetato ß-hidroxibutirato Evaluados por reacción con NPS, que detecta acetato y acetoacetato (nitropusside test) Se subestima el grado de CA porque el principal CC es el ß-hidroxibutirato El captopril puede darnos cc falso positivo

Metabolismo del agua y electrolitos DH y depleción de electrolitos Causas: • Poliuria osmótica por glucosuria, cetonuria (con cationes acompañantes-Na+, K+, Amonio-) Glucosuria > de 240 mg/dl y cetonuria > de 20 -30 gr/dia comienza diuresis de solutos. • Fiebre, uso de diuréticos, diarrea, vómitos. • Pasaje de agua del LIC al LEC por hipertonicidad plasmática por hipergluc, es acompañado por: K, P, Mg, Ca, Na, Cl • Los CC llevan pegados cationes por orina • Deficit de INSULINA (tiene acción sobre tcd)

Es mayor en EHNC que en CAD, por su inicio gradual, su mayor duración y la falta de acceso al agua A mayor severidad, peor pronóstico La deshidratación produce disminución de VFG que lleva a mayor retención de glucosa y cuerpos cetonicos.

ELECTROLITOS Na: dilucional. Por efecto osmótico Corregir el valor: aumentar 1. 6 meq/l por c/100 mg/dl q aumenta la glucemia por encima de 100 mg/dl K: A la admisión N o por salida de la célula junto con el agua causado por hiperosmolaridad, acidosis, deficit insulínico y prots intracel. El K CORPORAL ESTA por: pérdida renal diuresis osmótica, cc, hiperald 2. Ocurre lo mismo con P Y Mg

Que más solicito? ? ? Desencadenantes? ?

1 -LABORATORIO 2 -RX TORAX 3 -ESPUTO 4 -HC X 2 HTO: 47 GB: 20000 PLAQ: 230000, Urea: 0, 56 Creatinina: 1, 2, Conc. PT: 89% Amilasa: x 2

• Hto: aumentados por hemoconcentracion • Leucocitosis: en la mayoría de los pacientes. No sirve como parámetro. Raro >25000. • Urea: aumentada por estado catabólico, IR • Creatinina: met colorimétricos cc dan F+. • Amilasa: aumentada , la mayoría sec extrapancreat • Lipasa: puede estar aumentada. Hasta 20% • Enzimas hepáticas: aumento. Mec desconocido. Hemoconcentracion el origen? • Hiperlipidemia: puede disminuir la conc. de glucosa y Na (pseudonormoglucemia y pseudohiponatremia) Glucosuria: no sirve para monitoreo, no guarda correlación confiable con glucemia

DIAG DIFERENCIALES Acidosis metabólica con GAP Gluc. baja o N, altos niveles de B-hidroxibutirato ( 7 -10/1 ) Sin hiperglucemia, usualmente HCo 3 >18, <500 kcal/día cuerpos cetonicos levemente positivos

TRATAMIENTO Objetivos üAsegurar el ABC. üMejorar volumen circulatorio y perfusión tisular. üGlucemia y osmolaridad. ü Cetonemia. üCorregir desequilibrios hidroelectrolíticos. üIdentificar y tratar los causa precipitantes HIDRATACION Y REP. ELECTROLITOS TTO DE F. PRECIPITANTE INSULINA MONITOREO DELTTO Y LAS COMPLICACIONES

HIDRATACION §Disminuye la resistencia a la insulina por corrección del estado hiperosmolar y restaurar LEC. §Diluye glucagón, cortisol, castecolaminas, aldosterona y la glucemia §Mejora FG. Es el principal responsable de la Rta al tratamiento

Se calcula un déficit de volumen del 10% del peso corporal, corporal a corregir en 24 hs. (5 -8 L, L 50% en las primeras 8 hs) Estimación del déficit hidroelectrolitico: EXAMEN FISICO FC sin cambios en TA con ortostatismo = 10% del LEC. TA 10 -15 mm. Hg con ortostatismo = 15 -20% del LEC (3 -4 l) Hipotensión supina = > 20% del LEC DEFICIT DE ACT: DACT= O. 6 X Peso X (1 – 140/NA)

QUE SOLUCION SE ADMINISTRA? Solución isotónica CLNa 0. 9% Solución hipotónica Cl. Na 0. 45% 1°Administrar: 1 lt DE SF O. 9%. 1° 2° SF 0. 9 % o 0. 45% dependiendo del estado hemodinámico y de hidratación 500 -1000 ml/h en las siguientes 2 hs. Ritmo de infusión 5 -10 ml/kg/h. Luego 250 ml/h

Determinar estado de hidratación Shock hipovolémico Hipotensión leve Administrar SF 1 L/hora Shock cardiogénico Monitoreo hemodinámico Evaluar Na+ corregido* Na+ alto Na+ normal Adm. Cl. Na 0, 45% 4 - 14 ml/Kg/hora según estado de hidratación Na+ bajo Adm. Cl. Na 0, 9% 4 - 14 ml/Kg/hora según estado de hidratación *Cada aumento de 100 de glucosa aumento o, 16 de sodio

Si durante la infusión inicial de volumen: Nac > 140 m. Eq/l Osm p > 340 m. Osm/l GRAN DEFICIT DE VOLUMEN

En menores de 20 años Deficit: 7 -10% del peso El volumen total a reponer se hace en 48 hs NO SE DEBE EXCEDER 50 ml/kg en las prim. 4 hs RIESGO DE EDEMA CEREBRAL Mayor riesgo con sol hipotónicas

Glucemia >300 mg/dl EHH Glucemia >250 mg/dl CAD Permite seguir administrando insulina sin provocar hipoglucemia. También disminuir infusión de insulina.

Diabetic ketoacidosis: low-dose insulin therapy by various routes Volume 297: 238 -241 August 4, 1977 Number 5 Tto subcutáneo o IV ?

INSULINA VIA IV IM/SC: IM/SC mas fallas en el control inicial. Sin diferencias en la morbimortalidad. No en caso de shock hipovolemico I LYSPRO: no hubo dif. Mas costosa BOLO SOLO EN ADULTOS. Tampoco tuvo diferencias 0. 1 U/kg y DM INICIAL (50 UI EN 500 ml de sf) sf Im/sc 0. 4 u/kg (MITAD IV) DM 0. 1 U/KG/H

Vía IV IC Bolo: 0, 15 U/Kg Insulina corriente Infusión: 0, 1 U/Kg/hora Vía IM ó SC IC 0, 2 U/Kg en bolo IV 0, 2 U/kg vía SC ó IM Insulina corriente SC ó IM: 0, 1 U/Kg/hora Si la Glucemia NO disminuye 50 a 70 mg/dl en la 1º hora Doblar la infusión hasta que la glucemia 50 mg/dl bolos HORARIOS de 10 U Administrar de Insulina cte hasta que la glucemia 50 mg/dl

MONITOREO Glucemia: horaria hasta recuperación de CAD/ EHH. Luego cada 2 -4 Hs. Hs Cuando llego a 250: agrego Dxt 5% +SF+ IR 0, 1 -0, 05 U/K o 5 -10 UI c/2 hs Electrolitos Ph: cada 2 a 4 hs.

¿Hasta cuando? CRITERIOS DE RESOLUCION GLUCEMIA: PH VENOSO: HCo 3: GAP < 200 mg/dl > 7. 3 > 18 meq/l < 12

NO Suspender I IV hasta 1 -2 hs (30´)de (30´) aplicación de SC PLAN DE MULTIPLES DOSIS DE I SC: SC IR + NPH DBT PREVIO TTO CON I: Continuar con ese régimen e ir ajustando hasta dosis óptima DEBUT DE ENF: Dosis inicial total diaria : 0. 5 -1 U/Kg. mínimo 2 aplic. I combinadas. Ajustar según requerimientos

Corrección de Glucemia con IR Cada 10 mg/dl por encima de 150 dar 1 U IR Glucemia 150 -200 mg/dl 5 U SC Glucemia 200 -250 mg/dl 10 U SC Glucemia 250 -300 mg/dl Glucemia >300 mg/dl 15 U SC 20 U SC (? )

Potasio < 3. 3 m. Eq/l Suspender Insulina Administrar 40 m. Eq K+/hora 3. 3 -5. 5 m. Eq/l > 5. 5 m. Eq/l Administrar No administrar K+ 30 m. Eq K+/Litro de infusión Controlar cada 2 horas Mantener Kalemia entre 4 y 5 m. Eq/l

Bicarbonato p. H < 6. 9 p. H 6, 9 a 7. 0 Diluir Bicarbonato ml de Agua dest e infundir a 200 ml/h 100 mmol en 400 50 mmol en 200 p. H > 7. 0 No administrar Bicarbonato Repetir Infusión cada 2 hs hasta que el p. H sea > 7. 0 Monitorear Kalemia <20 años: ph < 7 luego de la primer h de hidratación

COMPLICACIONES ü HIPOGLUCEMIA: < incidencia con tto actulales ü HIPOK : no dar I hasta conocer el K, cuidado con HCO 3 üAC. MET. hiper. CL: por el tto con sf. 10% en la admisión. ü EDEMA CEREBRAL: raro en adultos. 0. 7 -1% niños s/t en debut Patogenia multifact: isquemia, med. inflam, aum. flujo cerebral Primeros indicios: cambios en nivel conciencia, cefalea luego SHE ( Alta MORTALIDAD Y SECUELAS) SECUELAS ü SOBRECARGA HIDRICA: IC, IR ü SDRA: raro ü TEP/CID: durante cad hay fenom agreg plaquetaria, injuria endotelial

CASO CLINICO Lo llaman de la sala E porque Mario Vasquez, inquilino de la cama 4, esta convulsivando. Cuando llegan el paciente esta en estado postictal, G: 11/15 ( M 5 V 3 O 3) CSV: FC: 110 FR 26 TA 120/70 T: 35. E. FISICO: sudoroso, con temblor. Resto sin particularidades. AP: Acromegalia, epilepsia y diabetes. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS? ? ?

CUADRO CLINICO Síntomas neurológicos, Glucemia < 50 mg/dl Mejoría sint. con la adm de glucosa TRIADA DE WHIPPLE

Complicación aguda de DBT mas frecuente Es el problema mas importante en los q reciben insulina, también ocurre en los tratados con HGO (sulfonilureas) En DBT tipo 1 es común una respuesta deficiente de hormonas contrarreguladoras síntomas autonómicos > R de hipoglucemia severa. Esto también ocurre en DBT tipo 2 de larga evolución

AUTONOMICAS ü Sudoración, ü ansiedad, ü palpitaciones, ü temblor, nauseas ü aumento del apetito, ü hipotermia Habitualmente son los primeros en aparecer: son síntomas de alarma NEUROGLUCOPENICA üFalta de concentración, üdebilidad, üalter de la conducta, ümareos, vértigo, üdef neurológicos focales, üconvulsiones, üdep del nivel de conciencia NO HAY NINGUNA MANIFEST ESPECIFICA EXISTE UNA AMPLIA VARIACION INDIVIDUAL

SEVERIDAD

Que hacemos con Mario? ? ? DALE EL ALTA GUILLE!!!!!

TRATAMIENTO SIN ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Infusiones con HC simples por vo. (15 g. control 15 min) El control debe ser > de 70 MANIFEST NEUROGLUCOPENICAS EVIDENTES Bolo IV 20 -50 ml soluc dextrosada al 50% seguida de infusión continua de dextrosa al 5 -10%. Rta Rápida. Monitorear glucemia. Mantenerla alrededor de 100 mg/dl SI NO HAY ACCESO IV EN PACIENTE CON INSULINOTERAPIA Glucagón SC o IM 1 mg. Com. de acción en 10 -15 min EA: nauseas y vómitos R de broncoaspiración

CRITERIOS DE INTERNACION ( >24 HS) • TRATADOS CON HGO • IR • SEGÚN COMORBILIDADES • DESNUTRIDOS • ANCIANOS • EPISODIOS REPETIDOS

CASO CLINICO Paciente de 70 años de edad que es traído por ambulancia por deterioro del sensorio. Relatan quienes lo traen que vive en un hogar de ancianos. En la ultima semana había presentado marcada astenia, somnolencia, polaquiuria , y había referido visión borrosa y calambres. CSV: FC 109 irregular FR 26 TA 100/60 T 37, 9 E FISICO: piel y mucosas deshidratadas, signo del pliegue positivo. R 1 variable. Regular entrada de aire bilateral. Vigil, con tendencia al sueño. Bradipsiquia. Resto sin particularidades. AP: HTA (tto enalapril- diureticos) DBT (tto dietario)

SOSPECHA CLINICA ? ? ? DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS ? ? ?

EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA: 1 caso x 1000 hab DBT por año Media edad de aparición 60 años DBT tipo 2 pero puede ocurrir a cualquier edad y en DBT tipo 1 En casi el 30% de los casos es la presentación de la enfermedad ALTA Mortalidad ( 11% vs 5% CAD): ü Por las comorbilidades asociadas. ü Con el de la osmolaridad. üFavorecida con un diag tardío y falta de tratamiento agresivo

FACTORES PRECIPITANTES • INFECCIONES: Es el factor precipitante mas FRECUENTE • Cualquier trastorno que impide la comunicación, limita la motilidad y crea dependencia de terceros. CONTRIBUYEN: • Falta de educación • Falta de automonitoreo • Mala adherencia al tto

CASO CLINICO Paciente de 70 años de edad que es traído por ambulancia por deterioro del sensorio. Relatan quienes lo traen que vive en un hogar de ancianos. En la ultima semana había presentado marcada astenia, somnolencia, polaquiuria , y había referido visión borrosa y calambres. CSV: FC 109 irregular FR 26 TA 90/60 T 37, 9 E FISICO: piel y mucosas deshidratadas, signo del pliegue positivo. R 1 variable. Regular entrada de aire bilateral. Vigil, con tendencia al sueño. Bradipsiquia. Resto sin particularidades. AP: HTA (tto enalapril- diureticos) DBT (tto dietario)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ? ? ?

GLUCEMIA: 750 NI: 7, 33 -38 -75 -92 -20 - -8 - Na: 147, K: 3 - Cl: 106 Lactato: 3, 5 OSMOLARIDAD: 335 SHH

CRITERIOS DIAGNOSTICOS GLUCEMIA: > 600 mg/dl OSMOLARIDAD: > 320 mg/dl PH ARTERIAL: < 7. 3 HCo 3: < 15 meq/l CETONEMIA Y/O CETONURIA: CETONURIA ausencia La mitad tienen de anión GAP por la causa subyacente Hay cuadros de superposición con CAD (30 % de las CAD)

CAD SH

1 -LABORATORIO 2 -RX TORAX 3 -ECG 4 -HC X 2 HTO: 43 GB: 17000 PLAQ: 290000, Urea: 0, 86 Creatinina: 1, 7, Conc. PT: 89% Enzimas card: normales

CLINICA SIGNOS DE DESHIDRATACION. Puede llegar al shock hipovolémico SINTOMAS SIGNOS NEUROLOGICOS: NEUROLOGICOS alt. sensorio, signos de foco, convulsión (>parcial) o coma Signos de insulino-resistencia (obesidad, acantosis nigricans) Hallazgos de la enfermedad precipitante

OSMOLARIDAD OPE: Refleja mejor la tonicidad plasmática Importante guía del tratamiento A > valor + grave Na contribuye, explica manifest cuando es muy alto

OBJETIVOS: ü ü ü Restablecer el estado hemodinamico Corrección de trastornos hidroelectroliticos Corrección gradual de la hiperosmolaridad Detección y tto de los fact precipitantes Evitar las complicaciones

HIDRATACIÓN Pilar fundamental del tto: 12 -15% (8 -12 l)150 ml/kg l) 1°Restaurar el vol intravasc: SF 15 -20 ml/kg/h 2°Según Na: se continua con SF si esta Sol hipot son mas útiles para reemplazar agua libre y prevenir hiponatremia. Asociada con >rápida de la osmolaridad riesgo de edema cerebral (<3 mosm/h). (<3 mosm/h Reposición >lenta del vol. iv. Al llegar a Gluc. =300. Se cambia a Na 0. 45% y se adiciona Dxt

EN MENORES DE 20 AÑOS EL TTO ES IGUAL QUE EN LA CETOACIDOSIS

Después de la hipovolemia la hipopotasemia es el riesgo mas serio en EHH Antes de aplicar insulina saber el K sérico Se administra igual q en CAD: <3. 3 40 meq/h hasta q K >3. 3 -5 30 meq por l mantener entre 4 -5 >5 no administrar. Medir en 2 hs

INSULINA üJuega un rol secundario. üDebe comenzarse primero con la hidratación ( introduce al LIC glucosa , K, agua) sin hidratación puede llevar a un colapso CV üNo comenzar si el potasio es < 3 üPor la severa deshidratación solo se administra IV üGeneralmente los requerimientos de insulina son menores respecto a CAD

Bolo 0. 15 U/kg Infusión posterior 0. 1 U/kg/h Debe glucemia 50 -70 mg/dl/h En 300 de glucemia disminuir la infusión a la mitad manteniendo glucemia entre 250 -300 mg/dl hasta q OPE es <315 y el paciente esta alerta

COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLEMICO HIPOGLUCEMIA HIPOPOTASEMIA EVENTOS TROMBOEMBOLICOS EDEMA CEREBRAL (<20 años) SDRA RABDOMIOLISIS (en adultos etiología incierta)

EMBARAZADA…. • Tienen alcalosis resp previa: previa valores N PH 7. 43 p. Co 2 30 mmgh HCo 3 19 -20 meq/l ( <Cápac buffer, >suscep. a la acidosis) • 2 mitad de E hay insulinoresistencia: insulinoresistencia lactogeno pl, progesterona, cortisol, insulinasa • Precipitantes más frec: no adecuar los requerim de I, I PRIORITARIO CONTROL METAB MATERNO PREVIO A MEDIDAS SOBRE EL FETO

Bibliografia