COMPLICACIONES DEL PACIENTE CIRRTICO Aldo Torres Ortiz R

COMPLICACIONES DEL PACIENTE CIRRÓTICO Aldo Torres Ortiz R 3 Medicina Interna Octubre 2014

ASCITIS �Es la complicación más común del paciente cirrótico (60% en los primeros 10 años ) �Primariamente relacionado a la retención renal de Na secundario a vasodilatación esplácnica. �Esto produce un decremento en el volumen vascular efectivo con activación de sistemas de retención de sodio. �Se considera de mal pronóstico y deben ser referidos a trasplante. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

ASCITIS (Abordaje) �La evaluación debe incluir HC, EF, US, PFH, QS, ES que orienten a una etiología. �Todo paciente con ascitis de novo grado 2 o 3 debe tener una paracentesis diagnóstica antes de iniciar tratamiento. �También en aquellos hospitalizados con empeoramiento de su ascitis o cualquier complicación de cirosis. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

ASCITIS (Abordaje) �GASA >1. a g/d. L sugiere HP (97%). �Se debe medir concentración total de proteínas pues <15 g/L predispone a PBE. �Medir neutrófilos totales y cultivar en frasco de hemocultivo (10 m. L) EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

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ASCITIS No complicada (Tx) �RESTRICCION DE SODIO � 80 -120 mml/dia = 4. 6 -6. 9 gr de sal al dia = NO SAL agregada a las comidas. �DIURÉTICOS Evidencia sugiere que la retención de Na es sobre todo por reabsorción proximal y distal mas que por decremento en su filtración. Inhibidores de la aldosterona son los de elección. Debate sobre si debe combinarse con furosemida desde un inicio?

ASCITIS No complicada (Tx) � 1 er episodio de ascitis grado 2: ESPIRONOALCTONA sola, iniciando con 100 mg/día con incremento cada 7 días de 100 mg hasta un maximo de 400 mg/día si no hay respuesta Si no responden (baja de peso <2 kg en una semana) agregar FUROSEMIDA 40 mg/día y subir diario (40 mg/día) hasta un máximo de 160 mg/día. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

ASCITIS No complicada (Tx) �Ascitis recurrente Combinar ESPIRONOLACTONA + FUROSEMIDA en las mismas dosis con escalamiento progresivo. �Pérdida de peso diaria recomendada 0. 5 kg/día pacientes SIN EDEMA. 1 kg/día pacientes CON EDEMA. . EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

ASCITIS No complicada (Tx) �PARACENTESIS DE ALTO VOLUMEN. Indicado en ascitis grado 3. Se debe completar en una sola sesión. En paracentesis de >5 L se debe administrar albúmina (8 g/L de liquido de ascitis removido). ▪ <5 L puede usarse dextran o poligelina (150 ml/L) Después de la paracentesis, se deben iniciar diuréticos para prevenir reacumulación. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

ASCITIS No complicada (Tx) �Consideraciones Primero corregir K antes de iniciar diuréticos. Diuréticos están contraindicados en pacientes con encefalopatía hepática. Discontinuar diuréticos si hay hiponatremia severa (<120 mml/L), falla renal progreiva o encefalopatía progresiva. Discontinuar fursemida en casos de hipokalemia severa (<3 mml/L) Están contraindicados AINES, ARA-2, IECAS, aminoglicósidos y a 1 antagonistas.

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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

PBE � Todos los pacientes con cirrosis y ascitis están en riesgo. � Prevalencia de 1. 5 -3. 5% � Puede adquirirse en el hospital (50%). � Presentación (puede ser solo 1): Síntomas y signos locales de peritonitis. SIRS Empeoramiento de la funcnión hepática. Encefalopatía hepática. Shock. Falla renal. STDA EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Diagnóstico � Paracentesis en todo paciente con cirrosis y ascitis a su ingreso al hospital, o con alguno de las formas de presentación mencionadas. � DIAGNÓSTICO: � Cuenta de neutróflos >250/mm 3 por microscopia. � Tomar cultivo a todos antes de iniciar Abx (hasta 60% pueden ser negativos) � Neutrófilos >250 + Cultivo positivo = BACTERIASCITIS: Si tiene datos de SIRS tratar con antibióticos. SI no tiene datos de SIRS tomar segunda paracentesis. ▪ Neutrfilos >250 tratar, sino vigilar. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Manejo de PBE � TRATAMIENTO EMPÍRICO Debe iniciarse después de hacer el dx. ELECCIÓN: Cefalosporina de 3ª generación: ▪ Cefotaxima (alta concentración en líquido). Resolución en 77 -98%. 4 gr al dia= 8 gr ALTERNATIVO: Amoxicilina/clavulanato, quinolonas Resolución: ▪ DEBE demostrarse en paracentesis 48 hrs después de iniciado el tx, con una disminución en netrófilos < 250 y cultivos negativos. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

�En 30% de PBE tratada con antibióticos solos ocurre Síndrome Hepatorrenal. �Se debe administrar albúmina 1 g/kg/d en el dia 3 para disminuir el riesgo de SHR. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Profilaxis para PBE � Restringida a pacientes de alto riesgo: 1. Pacientes con sangrado GI agudo. ▪ Ceftriaxona ó norfloxacino (enfermedad menos severa) 2. Baja concentración proteica total del líquido (<15 g/L) y sin historia de PBE. (Profilaxis primaria) ▪ Norfloxacino 400 mg/dia 3. Pacientes con historia de PBE (Profilaxis secundaria) ▪ Norfloxacino 400 mg/dia ò ▪ ciprofloxaino 750 mg por semana ó ▪ TMP-SMX 800/160 c/24 hrs EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

SINDROME HEPATORRENAL

Definición �Falla renal en un paciente con cirrosis avanzada en ausencia de otra causa identificable �Es un diagóstico de exclusión. �Prevalencia de 18% en pacientes con cirrosis y ascitis EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Diagnóstico EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Clasificación �SHR TIPO 1 Falla renal rápidamente progresiva Relación temporal con un factor precipitante. Por convención, se diagnostica cuando la Cr sube >100% de la basal a un nivel >2. 5 �SHR TIPO 2 Pacientes con ascitis refractaria. Hay un grado moderado y estable de la fn renal, con retención de sodio. Progresión de la falla más lenta. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Fisiopatología Desarrollo de vasodilatación esplácnica. 1. 1. 2. 2. 1. 2. Reducción en el volumen efectivo Decremento en la presión arterial Activación del SRAA y sistema simpático Causa vasoconstricción renal Cambios en la curva de autorregulación hace a la vasculatura renal más sensible a cambios de TA. Deterioro de la función cardiaca. 3. 1. 4. 1. Mala compensación del gasto cardiaco. Incremento en la síntesis de agentes vasoactivos. Afectan la hemodinamia renal EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Presentación clínica �Ocurre casi exclusivamente en pacientes con ascitis. (probabilidad a 5 años del 40%). �En casi la mitad de los casos, se detecta un factor precipitante. Infecciones bacerianas (57%) STD (36%) Paracentesis terapéutica (7%) EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Factores de Riesgo y pronóstico �Infecciones bacterianas, sobre todo PBE. �Enfermedad variceal. �Dieta desbalanceada �MELD score altos y SHR 1 se asocian a muy mal pronóstico �Supervivencia media de SHR tipo 1 es de 2 semanas a 1 mes. �Supervivencia en SHR 2 es de 4 -6 meses. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Tratamiento �MEDIDAS GENERALES. Monitoreo cercano: SV, diuresis, PVC. Screening de sepsis: Cultivos. Uso de betabloqueadores: no hay suficiente evidencia sobre suspender o seguir. Paracentesis: no hay suficiente evidencia, pero si es a tensión puede ayudar al disconfort. Uso de diuréticos: Deben suspenderse. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Tratamiento �MEDIDAS ESPECÍFICAS Terlipresina (1 mg/4 -6 hrs) bolo iv + Albumina (1 gr/kg/dia luego 40 g/dia) ▪ Meta: mejorar función renal hasta Cr <1. 5 (respuesta completa). ▪ Si no disminuye 25% al dia 3, aumentar dosis de terlipresina a maximo 2 mg/4 h. ▪ Si no hay respuesta al dia 14, discontinuar tratamiento. ▪ Otras alternativas potenciales. Norepinefrina ò midodrine + Octreótide + Albúmina ▪ TIPS: No hay suficiente evidencia para recomendarlo. ▪ HD: Puede ser util en pacientes que no responden. ▪ MARS: Hay poca evidencia para recomendarlo.

Trasplante hepático �Es el mejor tratamiento para SHR 1 y 2. �Pacientes con SHR que responden a tx vasopresor deben recibir trasplante hepático solo. �Los que no responden, la mayoría mejorarán su función renal con trasplante hepático solo. Si requieren soporte de terapia de reemplazo renal por >12 semanas, considerar TRANSPLANTE RENAL + HEPATICO.

Prevención de SHR � Si hay PBE albúmina � Hay evidencia aunque escasa, de que la pentoxifilina disminuye la incidencia de SHR en pacientes con hepatitis alcohólica severa. � Norfloxacino en pacientes con cirrosis avanzada. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis JOURNAL OF HEPATOLOGY 2010. vol. 53 j 397– 417

Encefalopatía hepática

Definición �Es una disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o shun portosistémico. �Se manifiesta como un amplio espectro de manifestaciones neurológicas o psiquiátricas que van desde alteraciones subclínicas hasta el coma. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Epidemiología � Prevalencia al momento del diagnóstico de cirrosis es 10 -14% en general. 16 -21% en cirrosis descompensada 10 -50% en pacientes con TIPS. � Encefalopatía mínima ocurre en 20 -80% � Riesgo para primer brote de EH a 5 años del diagnóstico es de 5 -25% � Después de TIPS la incidencia acumulaiva a 1 año es de 10 -50%. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Presentación clínica �En su mínima expresión, solo alteración de pruebas psicométricas, motoras, y de habilidades. �Apatía, irritabilidad, �Altearciones de la consciencia �Asterixis �Alteraciones motoras �Inversión de ciclo vigilia �Comportamiento inapropiado. �Somnolencia �Estupor �Coma Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Presentación clínica �Puede haber hipertonía, hiperreflexia (hiporreflexia en coma). �Disfunción extrapiramidal (hipomimia, hipokinesia, bradikinesia, rigidez muscular) �Convulsiones son poco comunes. �Miopatía hepática �Usualmente reversibles. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Clasificación �De acuerdo a la severidad de sus manifestaciones: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Clasificación �De acuerdo a la enfermedad subyacente TIPO A: secundario a Falla Hepática Aguda. TIPO B: shunt portosistémico o bypass. TIPO C: por cirrosis Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Clasificación �De acuerdo a su curso temporal: Episódica Recurrente: brotes que ocurren en un intervalo de 6 meses o menos. Persistente. Denota un patrón de alteraciones conductuales que siempre están presentes Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Clasificación � De acuerdo a la Episodica Recurrente existencia de factores precipitantes: Infecciones Desorden elecorolítico Precipitada Sangrado GI Infecciones No precipitada Diuréticos No identificada Constipación Desorden electrolítico Constipación No identificada Diuréticos Sangrado GI Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Diagnósticos diferenciales Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Evaluación y diagnóstico �Se basa en un examen clínico y decisión clínica. �Hay escalas clínicas para analizar la severidad. �Gold Standard: criterios de West Haven Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Evaluación y diagnóstico � Encefalopatía de cambios mínimos. Hay prebas estratégicas. Psicométricas Neurofisiológicas. � En teoría cualquier persona en riesgo debería ser evaluada con estas pruebas. � Usarlas en pacientes que se beneficiarán de las pruebas. � As � TEST DE SX DE ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA. � PRUEBA FLICKER � TIEMPO DE REACCIÓN CONTINUA. � PRUEBA DE CONTROL INHIBITORIO. � PRUEBA DE STROOP � EEG Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Laboratorio �El amonio solo no agrega ningún valor diagnóstico, de etapificación ni pronóstico. �Un valor normal llama a realizar una reevaluación diagnóstica. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

TRATAMIENTO. Generalidades � En general sólo se trata la Encefalopatía Hepática Manifiesta. � La de cambios mínimos sólo en situaciones selectas. � Cualquier episodio de EHM ya sea espontáea o precipitada debe ser tratada. � La profilaxis primaria no se requiere, riesgo alto de desarrollar EH. excepto cirróticos con � Siempre buscar actor precipitante. � EHM recurrente, intratable, junto con falla hepatica son indicaciónes de Transplante Hepático. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

TRATAMIENTO (Recomendaciones EASL) �LACTULOSA. Tratamiento de elección inicial. 25 ml cada 12 hrs hasta lograr al menos 2 evacuaciones suaves al día. Titular hasta lograr 2 -3 por dia. �RIFAXIMINA. Estudios indican efectividad junto con lactulosa para prevenir recurrencias. No hay datos que soporten monoterapia. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

TRATAMIENTO �BCAA (aminoácidos de cadena ramificada) Pueden usarse como alterantiva o adicional para tratar pacientes que no responden a terapia convencional. �L-ORNITINA L-ASPARTATO Intravenoso como alternativa para tratar pacientes que no responden. La suplementación con LOLA oral es inefectiva. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

TRATAMIENTO �Neomicina Inhibidor de la glutamasa Puede usarse como alternativa de tratamiento. �Metronidaol Puede usarse como alternativa. Cuidado con uso a largo plazo por su nefro, neuro y ototoxicidad. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

Prevención de recurrencia �Lactulosa se recomienda después de un episodio inicial. �Rifaximina aunada a lactulosa después de un segundo episodio. �La terapia de rutina profiláctica no se recomienda para prevención después de encefalopatía post-TIPS. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)

NUTRICIÓN � Ingesta energética diario debe ser 35 -40 kcal/kg de peso ideal. � Ingesta proteica debe ser 1. 2 - 1. 5 gr/kg/día � Suplementos nutricionales con comida o líquidos distribuidos equitativamente durante el día asi como una colación nocturna. � La suplementación oral con AACR puede permitir que la ingesta de nitrógeno diaria permitida se alcanza y mantenga en pacientes intolerantes a la proteina de la dieta Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline EASL, . J Hepatol (2014)