Complete Mesocolic Excision CME Hg ligatur p alla

Complete Mesocolic Excision (CME) -Hög ligatur på alla? Anna Martling Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Kirub-dagarna 7 -9 maj 2014

Outline • Bakgrund koloncancer • Prognostiska faktorer- vad kan vi som kirurger påverka? • CME konceptet – Innebörd – Korttidsutfall – Långtidsutfall

Bakgrund • Tjock- och ändtarmscancer näst vanligaste cancerformen hos såväl män som kvinnor • Ca 6000 fall/år tjock- och ändtarmscancer varav ca 1900 ändtarmscancersfall

Kolorektal cancer • Medianålder vid diagnos 72 år • • • Höger Transversum Descendens Sigmoideum Rectum 20% 15% 5% 25% 35%

Antalet fall av koloncancer i Sverige mellan år 1970 och 2010

Prognosen för rektalcancer är bättre än för koloncancer H. Birgisson et al, EJSO (2005) 31, 845 -853

Lokalrecidiv hos ”radikalt” opererade Stockholm (n=1856) A. Sjövall et al. Ann Surg Oncol 2007; 14: 432 -40

Rektalcancer 30 år av utveckling § Bättre staging § Preoperativ strålning § Förbättrad kirurgisk teknik– TME § Förbättrad patologi § Förbättrad uppföljning– kvalitetsregister

Koloncancer • Förbättrad prognos pga förbättrat peroperativt omhändertagande och kemoterapi vid stadium III • Stadieindelning, kirurgi, patologi väsentligen oförändrat

Prognostiska faktorer Vad kan vi påverka med förbättrad kirurgi?

Relativ överlevnad för 2008 -2011 års patienter, uppdelat på tumörstadium

Överlevnad i relation till elektiv eller akut kirurgi (n=2706) A. Sjövall, Avhandling 2007

Relativ överlevnad i relation till om operationen bedöms radikal eller ej A. Sjövall, Avhandling 2007

Radikal kirurgi är en förutsättning för bot • 199 patienter med avancerade T 3 – T 4 tumörer, multiviscerala resectioner • Överlevnad i relation till radikalitet vid operation • 51% överlevnad efter R 0 • 0% överlevnad efter R 1 –R 2 Lehnert et al. Ann Surg 2002; 235: 217 -25

Prognosen vid koloncancer är beroende av antal undersökta lymfkörtlar 5 -årsöverlevnad (3. 411 patients) N 0 >20 N 1 87% >40 N 2 90% 11 -20 80% 11 -40 74% 1 -10 73% 1 -10 67% Le Voyer et al. J Clin Oncol 2003; 21: 2912 -19 >35 . 71% 1 -35 51%

Lågt antal lymfkörtlar undersökta i svenska material Varför ? • Dålig kirurgi ? Ø Få avlägsnade körtlar • Dålig patologi ? Ø Få undersökta körtlar • Fler borttagna och undersökta körtlar förbättrar prognosen för både stadium II och III

Överlevnad efter lokalrecidiv av koloncancer (n=192) A. Sjövall et al. Annals of Surg Oncol 2007

Inter-institutionella/regional skillnader Koloncancer stadium III, R 0 • Relativ 5 -årsöverlevnad i Stockholm 1996 -2000 61% Relativ 5 -årsöverlevnad i Erlangen 1987 -2002 73%

Utbildning i kirurgisk teknik kan leda till förbättrade behandlingsresultat p<0. 001

p<0. 001

CME Nytt synsätt, hämtat från erfarenhet av rektalcancerbehandling • CME – Complete Mesocolic Excision Ø Anatomiskt korrekt dissektion i embryonala skikt Ø Medtagande hela mesokolon och lymfkörtlar i relevant område

CME konceptet koloncancer • Radikal operation (R 0) är en förutsättning för bot • Prognosen påverkas av antalet borttagna och undersökta lymfkörtlar CME konceptet: - Intakt tunn fascia runt mesokolon, förebygga tumör spridning - Proximal ligatur => stor volym mesokolon med många borttagna lymfkörtlar -

Central vascular ligation - CVL • Antalet avlägsnade lymfkörtlar prognostisk faktor • Lymfdränaget följer artärerna • CVL – mer radikal lymfadenoektomi– förbättrad prognos?

Central ligatur Vena mesenterica superior Arteria mesenterica superior Prof Hohenberger, Erlangen

CME • 3 viktiga komponenter Ø Dissektion i embryonala skikt (skyddande fascia omslag+ avlägsnande av dränerande lymfkörtlar) Ø Central ligatur (avlägsnande av dränerande lymfkörtlar centralt) Ø Längd på resektion (avlägsnande av dränerande lymfkörtlar longitudinellt)

Förbättrad kirurgi vid koloncancer – spelar det någon roll? Standard kirurgi? Förbättrad kirurgi?

Can we improve surgery for colon cancer? Local recurrence at 5 years Stockholm 1996 -2000 M 0, R 0 n=1856 Erlangen 1978– 2002 M 0, R 0 n = 1329 All patients 11. 5 % 4. 9 % • N 0 6. 9 % • N 1 15. 9 % • N 2 27. 1 % • N 0 1. 5 % • N 1 6. 5 % • N 2 20. 7% Sjövall et al. Br J Surg. 2007; 94; 491 -9 Hohenberger et al. Colorectal Dis. 2009, 11, 354– 365

Can we improve surgery for colon cancer? Erlangen data • 5 year cancer-related survival 1978– 2002 (n = 1329) • M 0 R 0 • Stage III 99. 1 % 91. 4 % 70. 2 % • Impressive survival also in stage III Hohenberger et al. Colorectal Dis 2009; 11: 354 -365

The plane of dissection significantly correlates to survival in stage III colon cancer Lancet Oncol 2008; 9: 857– 65

Variation exists in colon cancer surgery between institutions Median no of lymph nodes Erlangen Leeds 30 18 West et al. J Clin Oncol 2010; 28: 272 -78 <0. 0001

Stockholm Colon Cancer Project Startade 2004 Syfte: • Förbättra handläggning och prognos vid koloncancer • Workshop och seminarier • Diskussioner (MDT) • Implementering • Kvalitetsuppföljning

CME projektet i Stockholm Workshops and seminarier (CME konceptet) • Anatomi – Embryologi, anatomiska plan • Staging – CT, MRI • Kirurgi – CME, lymfkörtel dissektion, elektiv>akut • Patologi – Circumferentiell marginal, kvalitetskontroll • Onkologi – Neoadjuvant behandling ? , nya läkemedel

CME projektet för koloncancer i Stockholm • Multidisciplinärt utbildningsprojekt • Årliga workshops 2004 -2011 • Multidisciplinära team

Stockholm experiences CME project - short term outcome • Patients operated for right sided coloncancer 1996 -2009 (n=3536) • Men 43%, Women 57%, Median age 76 • Three different time periods 1996 -1999, 2000 -2004, 2005 -2009

Type of surgery 96 -99 00 -04 05 -09 Emergency operation 17. 4% 20. 7% 14. 9% p<0. 001 Right-sided hemicolectomy 91. 4% 92. 4% p=0. 35 5. 5% 4. 0% 2. 7% p=0. 004 Ileocekalresection Bernhoff et al. Colorectal Dis 2012 Jun; 14(6): 691 -6

Short term outcome - complications 96 -99 00 -04 05 -09 Any complication 19. 3% 23. 6% 28. 3% p<0. 001 Surgical complication 10. 5 % 11. 8% 16. 9% p< 0. 001 Non - surgical complication 10. 3% 13. 5% p=0. 042

Short term outcome - complications 96 -99 00 -04 05 -09 Anastomotic leakage 1. 1% 1. 5% 3. 1% p<0. 001 Re-operation 3. 7% 4. 2% 8. 6% p<0. 001 Death 30 d 2. 9% 3. 8% 3. 4% p=0. 477

Short term outcome - lymph node yield 96 -99 00 -04 05 -09 >12 lymph nodes 16. 1% 42. 2% 81. 4% p<0. 001 # lymph nodes (mean) 7 11 17 p<0. 001 Metastatic lymph nodes (mean)* 5 6 7 p<0. 001 MI* 0. 40 0. 25 p<0. 001 * In N 1 -2 patients MI = Metastatic Index (number of positive nodes /number of lymph nodes examined) Bernhoff et al. Colorectal Dis 2012 Jun; 14(6): 691 -6

Examined lymph nodes in Stockholm 1996 - 2009 Anna Martling 40

Konklusion. Korttids outcome § Kirurgiska komplikationer, anastomosläckage och reoperationer har ökat efter 2004 § Beror det på mer extensiv kirurgi eller på bättre registering? à Rektal cancer à Re-operationer à Icke kirurgiska komplikationer § Laparoskopisk kirurgi (få) ? § ERAS ? § Cox-2 inhibitors/NSAID?

Konklusion. Korttids outcome CME konceptet: • Ökat antal lymfkörtlar • Metastatic index minskade • Förbättrad staging, kvalitetskontrol förbättrad adjuvant behandling

CME projektet Långtids outcome • Regionala kvalitetsregistret • Alla patienter , op för högersidig koloncancer 2001 -2003 och 2006 -2008 • 3 års overall- och DFS överlevnad

Patient characteristics Right sided colon cancer 01 -03 06 -08 n 761 783 Age 74 74 Sex M: F % 45: 55 43: 57 ns P=0. 001 Stage I 85 (11) 131 (17) Stage II 332 (44) 311 (40) Stage III 204 (27) 237 (30) Stage IV 139 (18) 102 (13) Anna Martling 1544 44

Patient characteristics Right sided colon cancer 01 -03 06 -08 n 761 783 Age 74 74 Sex M: F % 45: 55 43: 57 ns P=0. 001 Stage I 85 (11) 131 (17) Stage II 332 (44) 311 (40) Stage III 204 (27) 237 (30) Stage IV 139 (18) 102 (13) Anna Martling 1544 45

Right sided colon cancer - treatment 01 -03 06 -08 n 761 783 1544 Emergency surgery 22 % 14% p<0. 001 Adjuvant chemotherapy 21% 22 % ns Not resected 3. 4% Anna Martling 8. 6% p<0. 001 46

Long term outcome - overall survival 3 yearsurvival 01 -03 06 -09 59% 69% p<0. 001

Long term outcome - disease free survival (HR=0. 84, 95%CI: 0. 71 -0. 99) Anna Martling 48

3 y DFS Stage by stage, elective surgery Anna Martling 49

Konklusion CME-hög ligatur på alla? • Hög evidensgrad förbättrad kvalitet på resektat • Indikation på fler komplikationer-ytterligare studier behövs (och pågår!) • Bra evidensgrad för bättre onkologiskt utfall från enskilda institutioner och det börjar nu komma ut resultat som visar på förbättrat onkologisk utfall på populationsnivå

Konklusion CME-hög ligatur på alla? • JA vid kurativ intention! • Begränsad resektion kan övervägas: – Äldre – Omfattande co-morbiditet (alt överväg CME+stomi) – Tidiga stadium? – Palliativ resektion

Forskargruppen för kolorektalkirurgi • Forskargruppen för kolorektalkirurgi

Tack för uppmärksamheten!