Complejo neumnico Parte III Neumona nosocomial Marcio Ulises

Complejo neumónico … Parte III. Neumonía nosocomial. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. Ph. D. Genco Marcio Estada Vinajera. MD Caridad Vinajera Torres. Ph. D. Granma Medical University. Cuba

Definición. • Infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estadía hospitalaria, excluyendo las que se incubaban al ingreso. Aparece tras 48 -72 del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta. • Incluye la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes que llevan más de 48 h sometidos a dicha terapia.

Frecuencia. • Hasta el 95% de las NN en Pediatría se asocian a ventilación mecánica y tienen características propias. • Es la segunda causa de infección adquirida en el hospital y la más frecuente en UCIP. • El grupo comprendido entre los 2 -12 meses presenta la mayor tasa específica por edad.

Características. • El momento de su desarrollo es crucial para definir el tipo de etiología bacteriana y la evolución. • Por ello se han introducido los términos de neumonía nosocomial temprana y neumonía nosocomial de aparición tardía. • La temprana se produce entre las 48 - 96 horas después del ingreso aunque el límite entre la temprana y la tardía no se encuentran bien definidos.

Fisiopatogenia. • La neumonía nosocomial se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vías: Ø aspiración de la flora orofaríngea Ø contaminación por bacterias procedentes del tracto gastrointestinal Ø inhalación de aerosoles infectados Ø por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección.

Patogenia de la NN.

Factores de riesgo para NN. • Los niños en UCI poseen frecuentemente una alteración de la flora orofaríngea habitual, con colonización por bacilos Gram negativos aerobios, lo cual los hace más susceptibles a padecer este tipo de infecciones. • En el niño hospitalizado la intubación naso u orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio, las alteraciones de la conciencia, los trastornos de la deglución, la disminución de los reflejos laríngeos, el retraso del vaciamiento gástrico y descenso de la motilidad intestinal.

Factores de riesgo para NN. • El personal del hospital así como el medio ambiente hospitalario juegan también un papel importante en la diseminación de los microorganismos causantes de neumonía nosocomial. • El medio hospitalario puede actuar como reservorio para algunos gérmenes como hongos o legionella.

Factores de riesgo para NN. • En niños se han identificado factores ajenos a la edad para el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica: inmunodeficiencias, la inmunosupresión y el bloqueo neuromuscular. • En neonatos con bajo peso al nacer, la edad gestacional, la intubación en sala de partos, la ventilación mecánica, el distrés respiratorio e hiperbilirrubinemia. .

Otros factores de riesgo para NN. • • Inmunodepresión Neutropenia < a 1. 000 neutrófilos /mμ Tratamiento con corticoides Enfermedades graves de base Tratamientos antibióticos previos Alimentación parenteral Utilización de técnicas invasivas Largos periodos de estancia en UCI.

Incidencia institucional. • Depende de la edad, siendo de de 1 -4/1. 000 casos en pacientes hospitalizados. • En las UCI neonatales la incidencia de infección nosocomial es de alrededor del 50. % presentando 62 infecciones por 1. 000 pacientes-día. • La incidencia de neumonía asociada a ventilación en niños se estima en 2. 9 -11. 6 por 1000 días de exposición. La mortalidad de la nosocomial en pacientes ventilados alcanza el 30 - 50 %, con una mortalidad atribuible que oscila entre el 10 -50%.

Etiología de las NN. • Los gérmenes con mayor frecuencia en niños con neumonía nosocomial son: Ø Virus: virus sincitial respiratorio. Ø Bacterias gram negativas: Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus y Enterobacter. Ø Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus Ø Staphylococcus epidermidis Ø Hongos: Aspergillus y Candida

Consideraciones sobre la etiología. • Las NN de aparición temprana presentan gérmenes similares a los causantes de la NAC debido a la aspiración de patógenos por intubación o alteraciones de la conciencia. (estafilococo, neumococo y hemófilo) • La NN tardía se produce por aspiración de gérmenes Gram negativos de la orofaringe y secreciones gástricas, siendo difíciles de tratar por mayor resistencia a los fármacos habituales. • La estadía prolongada y el uso previo de antibióticos se asocia a gérmenes multiresistentes. Algunos casos de NN asociada a ventilación mecánica, pueden ser de etiología polimicrobiana.

Diagnóstico de la NN. • Es controvertido. Las rutas diagnósticas son difíciles de evaluar por la ausencia de estándares comparativos. • Los criterios de sospecha de NN y asociada a ventilación se basan en la combinación de signos clínicos y radiológicos. • Entre los clínicos se incluyen la presencia de fiebre o hipotermia, leucocitosis, (>10% de stabs en menores de 12 meses) o leucopenia, crepitantes y tos húmeda con expectoración purulenta y una alteración radiológica, hecha de infiltrados nuevos y persistentes.

Diferencias entre NN en ventilados y no.

Criterios de los CDC para NN. • Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes: Ø Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo. Ø Microorganismo aislado en hemocultivo. Ø Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia.

Criterios de los CDC para NN. • Rx de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación, o derrame pleural y uno de los siguientes: Ø Inicio de esputo purulento o cambios en sus características Ø Microorganismo aislado en hemocultivo Ø Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia. Ø Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias. Ø Diagnóstico simple de anticuerpos Ig. M o seroconversión (aumento de 4 veces el título de Ig. G) ante un patógeno. Ø Evidencia histopatológica de neumonía.

Criterios de los CDC para NN. • Paciente <12 meses con dos de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncos o tos y uno de los siguientes: Ø Ø Incremento de la producción de secreciones respiratorias. Inicio de esputo purulento u otros cambios Microorganismo aislado en hemocultivo Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia. Ø Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias. Ø Diagnóstico simple de anticuerpos Ig. M o seroconversión (aumento de 4 veces el título de Ig. G) ante un patógeno. Ø Evidencia histopatológica de neumonía.

Criterios de los CDC para NN. • Paciente < 12 meses de edad con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación, o derrame pleural y uno de estos: Ø Ø Incremento de la producción de secreciones respiratorias. Inicio de esputo purulento o cambios en los mismos. Microorganismo aislado en hemocultivo Aislamiento de patógenos en aspirado traqueal , cepillado bronquial o biopsia. Ø Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias. Ø Diagnóstico simple de anticuerpos Ig. M o seroconversión (aumento de 4 veces el título de Ig. G) ante un patógeno. Ø Evidencia histopatológica de neumonía.

Condicionantes a valorar. • En pacientes no ventilados, el diagnóstico de NN puede combinar estos signos. En niños con enfermedad pulmonar, cardiaca o ventilados, el diagnóstico de NN y la identificación del agente es complicado debido a: Ø Están con antibióticos Ø La fiebre o leucocitosis pueden no ser causados por infección, Ø La imagen al Rx puede deberse atelectasias, derrame pleural no infeccioso, hemorragia alveolar, edema pulmonar y SDRA, Ø Es difícil distinguir entre colonización e infección por los agentes aislados en muestras respiratorias.

Condicionantes a valorar. • Hay evidencias que muestran la escasa sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos en la neumonía asociada a ventilación • La baja rentabilidad de los hemocultivos o cultivos de líquido pleural ha impulsado nuevos criterios diagnósticos basados en la realización de procedimientos invasivos que son difíciles de aplicar de forma rutinaria, y especialmente en el paciente pediátrico.

NN. Tratamiento. • Debe ser de entrada empírico para cubrir gérmenes frecuentemente documentados y considerar el tiempo desde el inicio de la enfermedad, la severidad de la enfermedad, los factores de riesgo específicos de NN y la flora hospitalaria local. • Una terapia inicial inapropiada es un factor predictor independiente de mortalidad, asimismo como el uso de un espectro demasiado amplio de antibióticos se asocia a la aparición de gérmenes multiresistentes. • La estrategia terapéutica debe encontrar el equilibrio entre una adecuada cobertura inicial sin caer en el abuso innecesario de los antibióticos.

NN. Tratamiento. • Dividir a los pacientes en dos grupos: • Pacientes de bajo riesgo que Ø No tienen afección ni tratamiento de base que se asocie a inmunosupresión grave. Ø No han estado hospitalizados ni han recibido antibioterapia recientemente. Ø Desarrollan la neumonía antes del 5º día de hospitalización.

Modalidad en bajo riesgo. • Bajo riesgo de presentar gérmenes resistentes y el tratamiento irá dirigido a cubrir los gérmenes que se asocian a neumonía adquirida en la comunidad. • Una adecuada selección inicial sería una cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima) o un beta lactámico con un inhibidor de βlactamasa (amoxicilinaclavulánico).

Pacientes de alto riesgo. • Son aquellos con posibilidades de presentar infecciones por gérmenes multiresistentes y evolución tórpida. • En este grupo los gérmenes más comunes descritos en neumonías asociadas a ventilación mecánica son el estafilococo dorado, los Gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona Aeruginosa.

Pacientes de alto riesgo. • Cobertura antibiótica de estas posibilidades. Una adecuada combinación inicial seria: cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidima) más un aminoglucósido. • La asociación de vancomicina o linezolid al tratamiento debe valorarse en función de la prevalencia de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) o neumococo resistente a cefalosporinas de cada unidad, o si el paciente presenta antibioticoterapia previa reciente.

Otras opciones terapéuticas. • Dependerán de los factores de riesgo específicos de cada paciente (Antifúngicos en pacientes inmunodeprimidos o neonatos sometidos a amplia cobertura antibiótica), o macrólidos en casos de sospecha de infecciones por Clamidia o Mycoplasma. • El tratamiento se modificará según el resultado de los cultivos obtenidos y la duración del mismo se individualizará dependiendo de la severidad, respuesta clínica y agente infeccioso. Ø Neumo y estafilococo: entre los 7 - 10 días Ø Gram negativos entéricos, estafilococo dorado meticilin resistente o Legionella: mínimo de 14 días

Prevención de la NN. • Estrategias no farmacológicas (ENF): Ø Lavado de manos efectivo Ø Bata y guantes protectores Ø Posición semincorporada del paciente (cabeza 35 - 40º) Ø Evitar la hiperdistensión gástrica Ø Verificación rutinaria de tubo orotraqueal y sonda nasogástrica para reducir la posibilidad de una aspiración. Ø Intubación oral, (la nasal puede aumenta el riesgo de sinusitis) Ø Mantenimiento de los circuitos del ventilador/ retirar la condensación acumulada en los tubos

Prevención de la NN. Ø Succión endotraqueal en pacientes ventilados. Ø Prevención de la formación de biofilms. Ø Utilización de sistemas de humidificación sin agua caliente. Ø Succión subglótica continua mediante la utilización de tubos endotraqueales con canal de aspiración. Ø Paso a ventilación no invasiva cuando el estado clínico lo permita. Ø Utilización de camas que permitan movimientos continuos. Ø Seguimiento de guías y protocolos clínicos. Ø Fisioterapia respiratoria.

Prevención de la NN. • Estrategias farmacológicas: Ø Profilaxis de la úlcera de estrés. Ø Evitar administración empírica de antibióticos en pacientes sin sospecha de infección nosocomial, para disminuir la colonización por patógenos resistentes. Ø Evitar tratamiento antibiótico profiláctico. Ø Evitar la descontaminación digestiva rutinaria. Ø Los antibióticos parenterales para prevenir la infección de las heridas quirúrgicas disminuyen la neumonía asociada a ventilación temprana.

Prevención de la NN. Ø La administración de antibióticos de forma profiláctica en pacientes neutropénicos con fiebre ha demostrado reducir la duración de los períodos febriles y los problemas asociados a la infección. Ø Descontaminación orofaríngea con clorhexidina. Ø La administración de gammaglobulina intravenosa no ha obtenido resultados favorables en la prevención de las NN. Ø Tratamiento profiláctico en pacientes neutropénicos.

Prevención de la NN. Ø Administración de factor de estimulación de colonias de granulocitos (GCSF) reduce el número de infecciones adquiridas, incluyendo las NN. Ø La vacunación antineumocócica se incluye en las recomendaciones para pacientes con riesgo de enfermedad neumocócica invasiva Ø La utilización de moduladores de las respuestas biológicas como el interferon, no han demostrad su efectividad en la prevención o tratamiento de la neumonía nosocomial.