Comparison Between Noninvasive Mechanical Ventilation and Standard Oxygen

  • Slides: 30
Download presentation
Comparison Between Noninvasive Mechanical Ventilation and Standard Oxygen Therapy in Children Up to 3

Comparison Between Noninvasive Mechanical Ventilation and Standard Oxygen Therapy in Children Up to 3 Years Old With Respiratory Failure After Extubation: A Pilot Prospective Randomized Clinical Study

 • Yoğun bakımlarda mekanik ventilatör sık olarak kullanılmakla birlikte morbidite ve mortalite riskini

• Yoğun bakımlarda mekanik ventilatör sık olarak kullanılmakla birlikte morbidite ve mortalite riskini arttırmaktadır. • Ekstübasyon başarısızlığı yoğunbakımlarda %4, 1 ile %14 arasında gözlenmektedir.

 • Başarısız ekstübasyon; – Havayolu obstrüksiyonu – Sekresyon retansiyonu – Apne – Sepsis

• Başarısız ekstübasyon; – Havayolu obstrüksiyonu – Sekresyon retansiyonu – Apne – Sepsis riskinde artış – Bilinç değişikliği – Kardiyak ve solunumsal yetmezlik ile ilişkilidir • Sıklıkla ciddi komplikasyonlara sebep olabilecek reentübasyonla sonuçlanmaktadır.

 • Erişkinlerde yapılan çalışmalarda NIV’un birçok durumda, farklı solunumsal yetmezliklerde İMV yerine kullanıldığında

• Erişkinlerde yapılan çalışmalarda NIV’un birçok durumda, farklı solunumsal yetmezliklerde İMV yerine kullanıldığında faydalı sonuçlar saptanmıştır. – Kronik pulmoner ödemin akut alevlenmesi – Akut respiratuar yetmezlik – Kardiyojenik pulmoner ödem – Toplum kökenli pnömoni – Pulmoner infiltrasyonu olan immun baskılanmış hastalar

 • Solunumsal yetmezlik vaka serilerinde NIV olumlu sonuçlar göstersede; • Erişkinlerde yapılan 2

• Solunumsal yetmezlik vaka serilerinde NIV olumlu sonuçlar göstersede; • Erişkinlerde yapılan 2 randomize çok merkezli çalışmada extubasyon sonrası solunum yetmezliğinde reentubasyon, mortalite oranı ve yoğunbakımda yatış süresinde belirgin farklılık saptanamamıştır. ₁₂₋₁₃ • Yenidoğanlarda surfaktan tedavisi sonrası NIV kullanımı IMV ihtiyacını azaltmaktadır, RDS’in temel tedavi yöntemidir. ₁₉ 12. Keenan SP, Powers C, Mc. Cormack DG, et al: Noninvasive positivepressure ventilation for postextubation respiratory distress: A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 3238– 3244 13. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al: Noninvasive positivepressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452– 2460 19. Verder H: Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newborns with respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2007; 96: 482– 484

 • Joshi ve Tobias retrosipektif çalışmalarında Bi. PAP’ın pediatrik hastalarda solunum yetmezliğinde güvenilir

• Joshi ve Tobias retrosipektif çalışmalarında Bi. PAP’ın pediatrik hastalarda solunum yetmezliğinde güvenilir olduğunu ve trakeal entubasyon ihtiyacını azalttığını göstermiştir. • Prospektif yapılan bir çalışmada ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIV başarısı %67 saptanmıştır. ₂₅ – n=114, hastaların %77’sinde IMV’den kaçınılmış 25. Essouri S, Chevret L, Durand P, et al: Noninvasive positive pressure ventilation: Five years of experience in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2006; 7: 329– 334

 • Pediatrik grupta ekstubasyon sonrası NIV ile standart oksijen tedavisini karşılaştıran randomize çalışma

• Pediatrik grupta ekstubasyon sonrası NIV ile standart oksijen tedavisini karşılaştıran randomize çalışma bulunmamaktadır. • AMAÇ: – NIV’un ampirik kullanılması reentubasyonu engeller mi? ? ? – Yoğunbakımda yatış süresini kısaltır mı? ? ?

Metod • • Sao Paulo Unıversitesi, Botucatu Tıp Fakültesi Çocuk yoğun bakım Prospektif pilot

Metod • • Sao Paulo Unıversitesi, Botucatu Tıp Fakültesi Çocuk yoğun bakım Prospektif pilot çalışma ≤ 3 yaş

Hastalar • • 28 gün- 3 yaş IMV’da ≥ 48 saat Ekstübasyon hazırlık testini

Hastalar • • 28 gün- 3 yaş IMV’da ≥ 48 saat Ekstübasyon hazırlık testini geçmiş Risk faktörlerinden en az 1’i; – – – – ≥ 15 gün IMV maruziyeti ≥ 48 saat inotrop desteği Sedasyon/analjezik infüzyonu almak Ortalama havayolu basıncı >8. 5 Ekstübasyon öncesi Fio 2 >0. 4 ve OI>4. 5 Konjestif kalp yetmezliği Hiperkapni

Hastalar - 2 Ekstubasyon öncesi trakeostomi, Kazara ekstübasyon, Nöromuskuler hastalık, NIV’un kontraendike olduğu hastalar

Hastalar - 2 Ekstubasyon öncesi trakeostomi, Kazara ekstübasyon, Nöromuskuler hastalık, NIV’un kontraendike olduğu hastalar çalışmaya alınmamıştır. • Ekstübasyondan sonra 48 saat içinde tekrar entube edilen hastalarda ekstübasyon başarısız olarak değerlendirildi. • •

NIV ve İnhale Oksijen Tedavisi • • • Basınç kontrollu SIMV-PS İnspiratuar trigger en

NIV ve İnhale Oksijen Tedavisi • • • Basınç kontrollu SIMV-PS İnspiratuar trigger en hassas değer PEEP=5 cm. H 2 O ( max. 10 cm. H 2 O) PIP=15 cm. H 2 O (max. 20 cm. H 2 O) PS=10 cm. H 2 O (max. 15 cm. H 2 O) Fi. O 2=0. 5 (max. 0. 6) • Saturasyon>%92 p. H>7. 35 sağlanacak şekilde ventilatör destekleri arttırıldı.

NIV ve İnhale Oksijen Tedavisi - 2 • Nasal maske (<1 yaş) • Fasiyal

NIV ve İnhale Oksijen Tedavisi - 2 • Nasal maske (<1 yaş) • Fasiyal maske (>1 yaş) • Ölü alan azaltmak için maske direk olarak ventilatör Y parçasına birleştirildi. • Beslenme NG ile sağlandı. • Oksijen inhalasyon tedavisi standart nasal katater ile sağlandı. (Sat. O 2 >%92)

Ekstübasyon Hazırlık Testi • • • Spontan solunum çabası Öksürük refleksi p. H 7.

Ekstübasyon Hazırlık Testi • • • Spontan solunum çabası Öksürük refleksi p. H 7. 34 -7. 45 Bilinç durumu Son 12 -24 saatte değerlerde artış olmama Sonraki 12 saatte sedasyon ihtiyacı olmayan hastalar teste alındı.

Ekstübasyon Hazırlık Testi • Fio 2= %0. 5 düşüldü • PEEP = 5 cm.

Ekstübasyon Hazırlık Testi • Fio 2= %0. 5 düşüldü • PEEP = 5 cm. H 2 O iken Sat 02 ≥ %95 • SIMV/PS modunda minimum PS değerleri – (3 -3. 5 = 10 cm. H 2 O, 4 -4. 5 =8 cm. H 2 O, ≥ 5 = 6 cm. H 2 O) • Ekstübasyon hazırlık testi başarılı ise arteriyel kangazı ölçülerek ekstübasyon öncesi sedasyon skoru hesaplandı. – COMFORT >26 ekstübasyon için uygun

Reentübasyon Respiratuar asidoz Hiperkapni Pa. CO 2 >%15 artış Sat. O 2 <%90 ya

Reentübasyon Respiratuar asidoz Hiperkapni Pa. CO 2 >%15 artış Sat. O 2 <%90 ya da Fi. O 2 > 0. 5 iken Pa. O 2 <60 mm. Hg • Solunum hızında artma • Şiddetli dispne, sekresyon atamama • Acil durumlar • •

Figür 1

Figür 1

Hastaların özellikleri • Entübe hastalar (oksijen-NIV) – Üst hava yolu obs (2 -1) –

Hastaların özellikleri • Entübe hastalar (oksijen-NIV) – Üst hava yolu obs (2 -1) – Toplum kaynaklı pnömoni (39 -43) – Septik şok (2 -2) – Status epileptikus (2 -4) – Koma (3 -1) – Postoperatif (1 -2) – Arrest (1 -1) – Kardiyojenik şok (3 -1)

Sonuçlar • 108 hastadan 11 tanesi reentübasyon ihtiyacı oldu; – 6 hasta (%10. 1)

Sonuçlar • 108 hastadan 11 tanesi reentübasyon ihtiyacı oldu; – 6 hasta (%10. 1) OXG, 5 hasta (%11. 3) NIVG – PRISM skoru 13 – 11. 8 • Bu sonuçlar istatistiksel anlam ifade etmemektir. • Reentube edilen hastalar karşılaştırıldığında da risk faktörlerinin sıklığı açısından istatistiksel bir farklılık saptanamamıştır.

Sonuçlar - 2 • Gruplar ekstübasyon öncesi – Ventilasyon parametreleri – Kangazı değerleri –

Sonuçlar - 2 • Gruplar ekstübasyon öncesi – Ventilasyon parametreleri – Kangazı değerleri – Vital bulgular açısından da farklılık göstermemekteydi. • NIV’ da ekstübasyon sonrası Pa. O 2 değeri ekstübasyon öncesi değere göre belirgin yüksek saptandı.

Tartışma • 108 hastayı içeren pilot bir çalışması olması nedeniyle mevcut sonuçlar ekstübasyon sonrası

Tartışma • 108 hastayı içeren pilot bir çalışması olması nedeniyle mevcut sonuçlar ekstübasyon sonrası akut solunum yetmezliğinde NIV’un reentubasyonu engelleyip engelleyemediği konusunda istatistiksel açıdan anlamlı sonuç elde edilememiştir. • Çalışma dışı bırakılan vaka sayısı çoktur.

Tartışma - 2 • Akut solunum yetmezliği sıklığı çocuklarda yetişkinlere oranla daha sık görülür

Tartışma - 2 • Akut solunum yetmezliği sıklığı çocuklarda yetişkinlere oranla daha sık görülür ve sıklıkla kardiyopulmoner arrest ile sonuçlanır. • Bu durumun tedavisinde NIV kullanım sıklığı artmaktadır. • NIV ile ventilasyon arttırılır, dispne ve solunum hızı azaltılır, gaz değişimi arttırılır.

Tartışma - 3 • 50 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada NIV ile standart tedavi karşılaştırılmış.

Tartışma - 3 • 50 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada NIV ile standart tedavi karşılaştırılmış. ₃₇ – 1 ay – 13 yaş arası hasta – NIV ile entubasyon ihtiyacında azalma, hipoksemi ve solunum sıkıntısında iyileşme saptanmıştır. • Bu çalışmada asıl amaç ise NIV’un reentubasyonu engellemede etkinliğini göstermek olmuştur. 37. Yañez LJ, Yunge M, Emilfork M, et al: A prospective, randomized, controlled trial of noninvasive ventilation in pediatri

Tartışma - 4 • Erişkinler de (n=81) yapılan bir çalışmada NIV’un reentübasyon ve mortalite

Tartışma - 4 • Erişkinler de (n=81) yapılan bir çalışmada NIV’un reentübasyon ve mortalite oranını değiştirmediği saptanmıştır. ₃₈ • 221 erişkin hastanın dahil edildiği randomize çok merkezli çalışmada da benzer sonuçlar saptanmıştır. ₁₃ • Nava ve Ferrer’in erişkinler de yaptıkları çalışmalarda ise NIV’un reentübasyon riskini azalttığı saptanmıştır. 38. Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al; Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society Noninvasive Ventilation Guidelines Group: Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011; 183: E 195–E 214 13. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al: Noninvasive positivepressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452– 2460

Tartışma - 5 • Bu çalışma da reentubasyon nedenleri değişkenlik göstermiştir. • En sık

Tartışma - 5 • Bu çalışma da reentubasyon nedenleri değişkenlik göstermiştir. • En sık neden pnömoniye ikincil akut solunum yetmezliği olmuştur. • Bu durum literatürle benzerlik göstermektedir. • Önceki çalışmalarda olduğu gibi NIV’un reentübasyon ihtiyacını azaltmadığı gözlemlendi. • Her iki grupta da ekstübasyon başarısızlık oranı literatürde görülen sıklıkla (%4, 1 -14) benzerlik gösterdi.

Tartışma - 6 • Yapılan çalışmalarda ekstubasyon sonrası gelişen solunum yetmezliği nedenleri içinde PRISM

Tartışma - 6 • Yapılan çalışmalarda ekstubasyon sonrası gelişen solunum yetmezliği nedenleri içinde PRISM skoru önemli bir risk faktörü olarak saptanmıştır. • Bu çalışmada da ekstubasyon başarısızlığı olan hastalarda PRISM skoru daha yüksek değerlerdedir. • Ayrıca sedasyon kullanımı, Fi. O 2>%0. 4, OI>4. 5 olan hastalarda ekstubasyon başarısızlık riski artmıştır. – Ekstubasyon başarısızlığı görülen grup az sayıda olması nedeniyle gerçeği yansıtmayabilir.

Tartışma - 7 • Pa. CO 2 düzeyi önemli bir faktör olarak saptanmadı. •

Tartışma - 7 • Pa. CO 2 düzeyi önemli bir faktör olarak saptanmadı. • Ekstubasyon sonrası NIV’da Pa. O 2 düzeylerinde belirgin artış gözlendi. • Daha önceki yapılan çalışmada NIV ile yoğun bakım ve hastanede yatış süresinde azalma saptanmasına rağmen bu çalışma da gösterilememiştir. ₇

Kısıtlamalar • Ekstubasyon sonrası çalışmaya katılacak hastaları takip eden doktorların tanıması nedeniyle seçilecek tedavide

Kısıtlamalar • Ekstubasyon sonrası çalışmaya katılacak hastaları takip eden doktorların tanıması nedeniyle seçilecek tedavide önyargılara sebep olabilmesi • Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı • Çalışmadan çıkarılan hasta sayısının fazla olması