Como tratar e prevenir exacerbaes nas Bronquiectasias Clarice

Como tratar e prevenir exacerbações nas Bronquiectasias Clarice Guimarães de Freitas Unidade de Pneumologia HBDF Clinica do Tórax

Objetivo do Tratamento de Bronquiectasias � Interromper o ciclo vicioso: infecção –inflamação – lesão brônquica – colonização brônquica – infecção � Aliviar os sintomas � Tratar e prevenir as exacerbações � Melhorar a qualidade de vida � Preservar a função pulmonar � Postergar a evolução para IRESP Crônica � Aumentar a sobrevida

Colonização brônquica- infecção crônica � Conceito: isolamento bacteriano em ≥ 2 x e intervalo de 3 meses ao longo de 1 ano � na TCAR : Impactação mucóide, Bronquiectasias varicosas ou císticas. VEF 1 <80%, Diagnóstico antes dos 14 anos. Implica em: � Mais exacerbações � Maior mortalidade � Piora dos sintomas � Piora da função pulmonar

Prevenção das exacerbações � Objetivo : � Tratar colonização crônica � Quantas exacerbações ano implicam em pior prognóstico? � Antibioticoterapia a longo prazo � Antibióticos contínuos VO? � Antibioticos inalados? � Macrolídeos como antiinflamatórios e Imunomoduladores ?

Antibióticos VO na Prevenção das exacerbações ü Quinolonas resistência bacteriana sintomas, sem efeito na função pulmonar ou na frequência das exacerbações Efeito na mortalidade? ü Amoxacilina – Doxiciclina? Cocchrane. Database Syst Rev. 2003; (4): CD 001392 Thorax 2004; 59(6)540 -1 NEJM 2012: 367: 340 -347 Thorax. 2010; 65 Suppl 1: i 1. BTS non CF Bronchiectasis

Antibióticos Inalados na prevenção de exacerbações Se colonização crônica por Pseudomonas aeruginosa: � Tobramicina** 300 mg 2 x dia sintomas, Internação, mas risco de broncoespasmo � Gentamicina *80 mg 2 x dia-melhora a qualidade de vida e exacerbação* � Colistin? � Ciprofloxacino? ? *** **Chest. 2005; 127(4): 1420. *Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183(4): 491.

Macrolídeos na prevenção das exacerbações Modulação do processo inflamatório, exacerbações, sintomas e melhora funcional Considerar: excluir infecção por micobacteria não TB, avaliar audiometria, não incluir cardiopatas com alteração do intervalo QT, monitorar função hepática � Estudos multicêntricos, randomizados e controlados � Embrace Lancet. 2012; 380: 660 -7. � BAT JAMA. 2013 Mar; 309(12): 1251 -9. � BLESSJAMA. 2013 Mar; 309(12): 1260 -7.

Tratamento das exacerbações � Critérios de exacerbação aguda: pelo menos 4 alterações: � Mudança na produção do catarro � Aumento da dispnéia � Aumento da tosse � Febre � Aumento do chiado � Astenia, letargia ou intolerância aos exercícios � Diminuição da função pulmonar � Novo infiltrado na imagem � Mudança na ausculta pulmonar Chest 2008; 134: 815 -23

Tratamento ambulatorial das exacerbações � � � Objetivo: Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus pneumonia Se infecção crônica; Tratamento por 14 dias Análise bacteriológica anterior e nova antes do inicio de antibióticos Se Hemophilus Beta lactamase +- Amoxacilina -clavulanato ou macrolideo ou doxiciclina ou Cefalosporina 2º ou 3º ou fluorquinolona � Se Pseudomonas – Levofloxacino 750 mg 1 x ou Ciprofloxacino 750 mg 2 x � � Thorax. 2010; 65 Suppl 1: i 1.

Tratamento das exacerbações com antibioticoterapia EV � Critérios para admissão hospitalar: falha na resposta aos antibióticos VO ou impossibilidade do uso, Febre ≥ 38, dispnéia FR ≥ 25 ipm, cianose ou confusão mental, sp. O 2≤ 92% AA � Se não Pseudomonas: aminopenicilinabetalactâmico ou Cefalosporina 3 o � Se Pseudomonas combinação se há perfil de resistência : cefalosporina 4º + aminoglicosideo � Meropenem + aminoglicosídeo � Piperacilina/tazobactan+ aminoglicosídeo � Thorax. 2010; 65 Suppl 1: i 1.

Tratamento das exacerbações � Melhorar o Clearance Muco ciliar: ü Fisioterapia ü Nebulização Hipertônica* ü Dornase alfa** ü Broncodilatadores ü Antiinflamatórios CI? ? Chest. 2012; 141(2): 461 Respir Med. 2012 May; 106(5): 661 -7* N Engl J Med. 1994; 331(10): 637**.

Tratamento das exacerbações � Cirurgia Se Se Se SE � hemoptise incontrolável , descontrole clinico e localizado corpo estranho ou TU associados remoção de MAC, ou Tb Multi R Ann Thorac Surg. 2010 Jul; 90(1): 246 Embolização se Hemoptise Radiographics 2002; 22: 1395

AGM, 22 anos, diagnóstico aos 13 anos. Forma pulmonar grave de FC-O 2 dependente, VEF 1<30% predito

Tratamento das exacerbações � Considerar patógenos atípicos: � Micobactéria – MAC TCAR – Bronquiectasias Fibrocavitárias- nódulos Fator de risco: Doença estrutural pulmonar TT espeçífico Aspergilose – APBA TCAR- bronquiectasias centrais Fator de Risco: Asma e Fibrose Cistica TT: corticosteróides e antifúngicos ü Eur Respir Mon 201152, 97 -114 Eur Respir Mon 2011. 52, 115 -129

Perspectivas tratamento das exacerbações de Bronquiectasias � Novos anti-inflamátorios não antibióticos? � Novos antibióticos x Pseudomonas? � Novos agentes mucolíticos? � Cirurgia em casos selecionados e reparo pulmonar? � Melhora no conhecimento da genética e fisiopatogenia? � Existe beneficio no uso de macrolídeo. Considerar os efeitos colaterais � Antibióticos inalados na prevenção de exacerbações em pacientes selecionados Eur Respir Mon 2011; 52: 1 -10

Obrigada!