Como Fao Orientao Clnica na Perimenopausa Fernanda guas

Como Faço ? Orientação Clínica na Perimenopausa Fernanda Águas Maternidade Bissaya-Barreto Coimbra

Perimenopausa

Sintomas Sintoma / Doença Sistema Tempo de ínicio Afrontamentos Suores nocturnos Insónia Vasomotor Agudo Perimenopausa Alterações do humor Neuroendócrino Ansiedade / Irritabilidade < Memória / Concentração Agudo Perimenopausa Atrofia Urogenital IU / Prolapso Dispareunia / S. uretral Diminuição da líbido Urogenital Tecido conjuntivo Intermédio Meses / Anos pós-menopausa Doença cardiovascular Arterial Crónico / Anos

Avaliação da função ovárica • Clínica • Doseamentos hormonais • FSH Estradiol • Ecografia endovaginal • • Espessura do endométrio Actividade folicular

Ecografia endovaginal • Útero • • Corpo uterino • Miomas Endométrio • Pólipos • Hiperplasias • C do endométrio • Ovários • • Quistos Tumores sólidos

Exames laboratoriais • Gerais • • • Glicémia em jejum Função hepática (TGO e TGP) Função renal (creatinina e urémia) Hemograma com plaquetas Perfil lipidico • Colesterol: total, HDL, LDL • Triglicerídeos Consenso/Estratégias para a Saúde da Mulher na Pós-Menopausa Espinho 2004

Mamografia • Programa de rastreio Região Centro: de 2 em 2 anos a partir dos 45 anos até aos 70 • Mamografia anual • História familiar de cancro da mama • Antecedentes de patologia benigna da mama • Aumento da densidade mamográfica

Densitometria • MAJOR • MINOR • • Idade>65 anos Fractura vertebral por compressão H. F. de fractura osteoporótica (mãe c/ fractura da anca) Tratamento com corticóides sistémicos c/duração > 3 meses Síndrome de má absorção Hiperparatiroidismo primário Tendência para quedas Osteopenia aparente em Rx Hipogonadismo Menopausa precoce (<45 anos) • • • Artrite Reumatóide Hipertiroidismo Tratamento crónico com anticonvulsivantes Baixo aporte de cálcio Fumadora Consumo excessivo de álcool Consumo excessivo de cafeína Peso<57 Kg Perda de peso >10% do peso aos 25 anos Tratamento crónico com heparina • • • • Justifica-se quando há factores de risco para osteoporose (um major ou

Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora Exames complementares de diagnóstico Não compatíveis com menopausa Necessidade de contracepção Sim Contra-indicação p estroprogestativos Não Compatíveis com menopausa

Contraceptivos orais • Controlo das alterações ginecológicas • • Regulação do ciclo menstrual / Controlo de hemorragias Protecção para quistos funcionais do ovário/ miomas /DIP • Melhoria dos sintomas vasomotores • Prevenção da osteoporose • Prevenção do cancro do ovário (40 -80%) e do endométrio (50%) • Redução do risco do cancro colo-rectal

A escolha da pílula • Dosagem de etinilestradiol • Tipo de progestativo • 2ª geração • • Baixa dosagem • 30 a 35 g • 3ª geração • • • Ultra-baixa dosagem • 20 g • 15 g Via transdérmica (Evra ®) Anel vaginal (Nuvaring®) • Levonorgestrel Desogestrel Gestodene Outros • • Acetato de ciproterona Acetato de clormadinona Drospirenona Dienogeste

Da pílula para a Menopausa • A idade média a que ocorre a Menopausa é de 50 -51 anos • A partir daí fazer doseamentos hormonais • • Ao 6º dia da pausa 4 a 6 semanas depois da suspensão

Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora Exames complementares de diagnóstico Compatíveis com menopausa Não compatíveis com menopausa Necessidade de contracepção Não Sim Contra-indicação p estroprogestativos Sim Progestativos

Progestativos Naturais Progesteron a Pregnanos • Ac. medroxiprogester ona • Ac. megestrol • Ac. ciproterona • Ac. clormadinona • Medrogestona • Didrogesterona Sintéticos Derivados da Progesterona 19 -Norpregnane Derivatives • Ac. nomegestrol • Demegestona • Trimegestona • Promegestona • Nesterona Stanczyk FZ. Rev Endocr Metab Disord. 2002; 3: 211 -24. Etinilenados • Noretindrona • Noretinodrel • Linestrenol • Ac Noretisterona • Tibolona • Ac Etinodiol • Levonorgestrel • Desogestrel • Etonogestrel • Norgestimate • Gestodene Derivados da Testosterona Não etinilenados • Dienogeste • Drospirenona

Progestativos 1º dia do ciclo 16º 5º 24º

Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora Exames complementares de diagnóstico Prova Proges. negativa Compatíveis com menopausa Contra-indicação para THS Não Contraceptivos orais Progestativos

Aconselhar acerca da TH • Documentar as indicações da TH • • Sintomatologia vasomototora Atrofia urogenital Prevenção da osteoporose Prevenção da doença cardiovascular • Explicar que os benefícios do uso a curto prazo habitualmente ultrapassam os riscos • Destacar que os riscos individuais associados à TH são baixos

WHI - Riscos / Benefícios Risco ou Benefício por 10, 000 Mulheres ano/Ano E+P 1 -7 E-Isolado 8, 9 DCV Risco (6) Benefício(5) Cancro da mama Risco (8) Benefício (7) Demencia* Risco (23) Risco (12) AVC Risco (7) Risco (12) TEV Risco (18) Risco (7) EP Risco (8) Risco (3) Cancro colorectal Benefício (6) Risco (1) Fractura da anca Benefício (5) Benefício (6) Fracturas totais Benefício (47) Benefício (56) 1 Manson JE, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 523 -34; 2 Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003; 289: 3243 -53; 3 Shumaker SA, et al. JAMA. 2003; 289: 2651 -62; 4 Wassertheil-Smoller S, et al. JAMA. 2003; 289: 2673 -84; 5 Writing Group for the WHI Investigators. JAMA. 2002; 288: 321 -33; 6 Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004; 350: 991 -1004; 7 Cauley JA, et al. JAMA. 2003; 290: 1729 -38; 8 Women's Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004; 291: 1701 -12; 9 Shumaker SA, et al. JAMA. 2004; 291: 2947 -58.

Risco Absoluto de cancro da mama na população em geral • • Uma mulher de 50 anos tem um risco aproximado de 2. 8% de vir a ter um cancro da mama aos 60 anos O risco absoluto é de 2. 8 por cada 100 mulheres Mulheres com mais de 50 anos na população em geral— Risco de cancro da mama aos 60 anos Em 100 mulheres, 2. 8 estão em risco American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2001– 2002. Available at: http: //www. cancer. org/ downloads/STT/Br. Ca. FF 2001. pdf.

Risco Absoluto de Cancro da Mama 5 anos de TH WHI revelaram um risco relativo de cancro da mama (HR) 1. 24 (P <. 001) depois de 5 anos de uso (24% aumento do risco) Risco de absoluto Cancro da 60 100 anosutilizadoras depois de 5 anos de TH • Risco de. Mama 3. 5 poraos cada • (Assumindo um aumento de risco de 24%) 3. 5 de 100 mulheres que fazem TH 5 anos estão em risco (<1 mulher em relação ao risco basal) American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2001– 2002. Available at: http: //www. cancer. org/ downloads/STT/Br. Ca. FF 2001. pdf; Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003; 289: 3243 -53.

Cancro da mama - Factores de risco IMC >31. 1 kg/m 2 História Familiar Falta de Exercício Tabaco (1 Membro) História Familiar (2 Membros) Obesidade Idade da Menarca (Atraso) TH 5 anos Menopausa (cirúrgica) Precoce Álcool Osteoporose RR of 1 = no risk; RR >1 = risk; RR <1 = benefit; Not head-to-head comparisons. Morimoto LM, et al. Cancer Causes Control. 2002; 13: 741 -51; Huang Z, et al. JAMA. 1997; 278: 1407 -11; Thune I, et al. N Engl J Med. 1997; 336: 1269 -75; Mc. Tiernan A, et al. JAMA. 2003; 290: 1331 -6; Reynolds P, et al. J Natl Cancer Inst. 2004; 96: 29 -37; Li CI et al. Cancer Epidemiol Biomark Prev. 2003; 12: 1061 -6; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Available at: http: //sogc. medical. org/; Kuller LH, et al. Environ Health Perspect. 1997; 105(Suppl 3): 593 -9.

Mortalidade na Mulher 6500 4500 2500 Taxa de mortalidade por 100, 000 1600 Doença Coronária AVC Cancro do Pulmão Cancro da Mama Cancro do cólon Cancro do endométrio 1200 800 400 0 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 70 -74 75 -79 80 -84 85+ Idade (anos) National Center for Health Statistics. 1999: 164 -167.

Sem TH MMP-9 Adventicia Media Lamina Elástica Interna Capa Fibrosa Placa Núcleo Necrótico Capa Fibrosa Placa gordura TH precoce e continuada HRT TH tardia Trombo Mural TH 35– 45 anos 45– 55 anos 55– 65 anos >65 anos

Individualização da TH • Tipo de estrogéneo/progestativo • Dose de estrogéneo/progestativo • Regime terapêutico (ciclíco vs contínuo) / Via de administração • Flexibilidade do tratamento • Experiência com a terapêutica • Satisfação da mulher com a terapêutica

Terapêutica Hormonal Sequencial cíclica Sequencial contínua Contínua combinada Estrogéneo cíclico Progestativo cíclico Estrogéneo contínuo Progestativo contínuo

Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora Exames complementares de diagnóstico Prova Proges. negativa Compatíveis com menopausa Contra-indicação para THS Sim Contraceptivos orais Progestativos

Alternativas para sintomatologia vasomotora • Hormonais • • • Tibolona Fitoestrogéneos Não Hormonais • • • ISRS - Venlafaxina Gabapentina Veralipride

Discutir hábitos de vida • • • Normalização do peso Dieta Exercício físico Parar de fumar Moderar consumo de álcool Redução do stress

Casos especiais • Doença Cardiovascular / Risco tromboembólico • THs se sintomatologia vasomotora intensa com impacto negativo na qualidade de vida • • • Preferir: • Via transdérmica • Baixas doses • Progestativos: progesterona natural ou derivados pregnanos Como alternativa hormonal: • Tibolona Em casos de contra-indicação absoluta alternativas não hormonais

Casos especiais • Cancro da mama • THs se sintomatologia vasomotora intensa com impacto negativo na qualidade de vida, em mulheres com tumores ER- e conscientes dos riscos • • Preferir: • Estrogéneo isolado • Baixas doses ou • Tibolona Na maior parte das situações a opção é por terapêuticas alternativas especialmente os ISRS (venlafaxina)