Comment valoriser et faciliter la dmarche EPP des

Comment valoriser et faciliter la démarche EPP des médecins ? Réflexions en médecine vasculaire Bruno TRIBOUT Médecine vasculaire

Thrombo-embolie veineuse : Constat de santé publique n n n Incidence : 1/1000 population générale 4ème cause mortalité : IDM, AVC, cancers 1ère ou 2ème cause ré-hospitalisation Infection nosocomiale n 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle : Hémorragie délivrance n n Décision Réduction 15% mortalité par EP (2004) Tranversalité de la pathologie

Prévention thrombo-embolie veineuse n Bas de contention : efficace mais applicabilité ? (ex : port 24 h/24) Audit clinique ciblé avec soignants n n Héparines : n n 2ème ou 3ème dépense hôpitaux puis “gratuit“ Mésusage croissant : présence industriels Surveillance biologique insuffisante Méconnaissance du risque accident iatrogène

Aléas thérapeutique gravissime Thrombose induite par héparine (1) Pronostic à 30 jours n Historique (jusqu’en 1984) n n résolution amputation mortalité 34 % 21 % 29 % Malgré prise en charge efficace décès n amputation n nouvelle thrombose artérielle ou veineuse n 10 % 6% 11 % Prise en charge multidisciplinaire Chemin clinique

Aléas thérapeutique gravissime Thrombose induite par héparine (2) Risque incompressible selon discipline n Chirurgie cardiaque 1% n Chirurgie orthopédique 0, 6% Maîtrise statistique (déclaration) Et pourtant déni, retard diagnostique, invention industrie… Revue mortalité-morbidité

Aléas thérapeutique gravissime Thrombose induite par héparine (3) Dépistage : cinétique des plaquettes au cours du parcours de soins n Délai survenue : 14 j traitement n Cassure de la courbe Audit clinique ciblé Logiciel adapté en biologie Chute 50% n

Traitement anticoagulant oral: Constat de santé publique n n 1% population sous AVK ♀ âgée fibrillation auriculaire 5 à 6% hémorragies graves/année 0, 65% mortalité/année

Traitement anticoagulant oral n n Clinique d’anticoagulation sauf en France ? Vécu , pratique quotidienne AVK n Généraliste 30 patientes Spécialiste Initiateur AVK Suiveur AVK n Bureau des statistiques personnelles n Revue mortalité-morbidité n n Maîtrise statistique Absence des industriels : raticides Implication du patient dans le suivi ? n Education thérapeutique

Traitement anticoagulant oral Adaptation de la dose (1) n n Variabilité effet inter et intra-individuelle Equilibre : hémorragie thrombose 40 % des patients de la vraie versus 60% essais n Déséquilibre : n n n observance, interactions médicaments, maladie intercurrente, alimentation (vitamine K : légumes verts) Surveillance biologique attentive

Traitement anticoagulant oral Adaptation de la dose (2) n Présentation des résultats biologiques Habituelle : 1 résultat précédent n Idéale : pédagogique 5 Audit clinique ciblé surdosage Logiciel adéquat n Effet 3 3, 5 2, 6 2, 5 2 2, 4 sousdosage 1, 4 temps Dose 6 mg 4 mg 6 mg Grippe 2 mg 5 mg

Traitement anticoagulant oral Adaptation de la dose (3) n n AVK et alimentation : vitamine K légumes verts : chloroplaste Popeye : fer et epinards Fiche de transparence AFSSAPS 2001 n abats, carottes, foie, tomates Référentiel erroné à remplacer Distortions prise en charge +++

Acte invasif programmé et AVK : en pratique donc EPP n n n Recommandations – Consensus Constat rétrospectif : analyse dossiers Protocole – guide d’utilisation n groupe de travail multidisciplinaire MP Guillaumont COMEDIMS Evaluation à faire AUDIT CLINIQUE CIBLE

Traitement anticoagulant oral Chemin clinique Audit clinique Concept : Clinique d’anticoagulation n Pertinence indication AVK : thrombose n Evaluation risque : hémorragie n Rapport bénéfice/risque : niveau anticoagulation n Education thérapeutique : carnet n Suivi et évaluation : équilibre