Comment traiter une infection BLSE place des carbapnmes
Comment traiter une infection à BLSE (place des carbapénèmes) Amiens 11 décembre 2014 Dr S. Alfandari, CH Tourcoing www. infectio-lille. com
Déclaration d’intérêts Orateur: ◦ Gilead, Novartis, Pfizer Congrès : ◦ Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi Comme dirigeant de la SPILF: ◦ Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen MSD – Sanofi - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma BMS – Thermo fisher - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK – Celestis – Qiagen – Bbraun – Abbvie
Le problème: l’explosion des BLSE E. coli I/R aux C 3 G KP I/R aux C 3 G 5% en 2005 2, 5% en 2005 10, 4 % en 2013 Source ECDC EARS-Net 29, 7 % en 2013
BLSE dans les hôpitaux du Nord Pas de Calais Source: CCLIN Paris Nord
BLSE dans les hôpitaux de Picardie Source: Nosopicard
Entérobactéries BLSE Traitement de référence des BLSE ◦carbapénèmes
Carbapénèmes: explosion des consommations 18 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 Adapté de P Lesprit Source AGEPS – EMER – ESBUI – Service EPBU AP-HP CH Tourcoing 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 0 2005 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2004 0 2003 DDJ/1000 JH 16
Carbapénémases: un problème mondial Nordmann CMI 2014; 9: 821 -30
Explosion des épisodes épidémiques Source: In. VS Bilan au 4/9/14 1050 épisodes L’analyse par taille présente uniquement les épisodes les plus importants (≥ 15 cas) avec une évolution récente (nouveaux cas < 6 mois)
Une émergence SOUS carbapénèmes Réanimation Bichat Dépistage entrée puis hebdo de 523 patients Colonisation Carba-R: ◦ 5, 6% à 1 sem ◦ 58, 6% - 6 sem ◦ Majorité PARC Seul Fd. R en multivarié: exposition imipénème Odds ratio Armand-Lefèvre AAC 2013; 57: 1448 -95
Entérobactéries BLSE En dehors des carbapénèmes…. ◦ ◦ Activité des céphamycines Fosfomycine et tigécycline et colimycine plutôt sensibles FQ sensibles dans 30% des cas aminosides : sensible dans 60 à 70% des cas On a appris ◦ BLSE = Résistance naturelle des pénicillines, C 1 G, C 2 G, C 3 G, monobactames, uréidopénicillines
Les concentrations critiques - entérobactéries et b-lactamines Antibiotique CMI S (≤) R (>) Diamètre S (≥) R (<) Mecillinam (cystites) Amoxiclav 8 8 15 15 8 8 17 17 (32) (16) 8 16 20 17 Céfoxitine NA NA 19 19 Céfotaxime 1 2 20 17 Ceftazidime 1 4 22 19 Céfépime 1 4 24 21 Témocilline 8 8 20 20 Aztréonam 1 4 24 21 (cystites) Pip/taz
Les concentrations critiques - entérobactéries et b-lactamines « Alerter (sans modifier le résultat de l’antibiogramme) sur l’efficacité thérapeutique incertaine des associations amoxicilline-clavulanate, ticarcillineclavulanate et pipéracilline-tazobactam dans le traitement des infections autres que les infections du tractus urinaire si au moins une des céphalosporines de 3ème … ou de 4ème génération n’est pas catégorisée sensible … Les Enterobacteriaceae productrices de BLSE sont souvent catégorisées « sensibles » à ces associations. A l’exception des infections du tractus urinaire … l’utilisation de ces associations dans les infections causées par les isolats cliniques producteurs de BLSE reste controversée et doit faire l’objet de précaution. » « Si une bactérie des espèces Enterobacter spp. , Citrobacter freundii, Serratia spp. , ou Morganella morganii est sensible in vitro au céfotaxime, à la ceftriaxone ou à la ceftazidime, indiquer que l’utilisation en monothérapie du céfotaxime, de la ceftriaxone ou de la ceftazidime est déconseillée car elle expose au risque de sélection de mutants résistants … Le risque de sélection est absent ou très diminué avec les céphalosporines de 4ème génération (céfépime, cefpirome) … »
Les carbapénèmes sont ils si efficaces ? Mortalité de bactériémies à BLSE traitées par carbapénèmes ◦ ◦ ◦ 28, 5% à J 28 19, 4% à J 30 36, 8% « hôpital » 35, 7% « hôpital » 26, 9% à J 30 Falcone Ann Ig 2014; 26: 293 -304 Rodriguez-Bano CID 2012; 52: 167 -74 Esterly AAC 2012; 56: 4885 -90 Chopra AAC 2012; 56: 3939 -42 Park JI 2012; 65: 533 -4 Emergence de carbapénémases
Alternatives aux carbapénèmes ? Sensibilité des BLSE Nguyen JAC 2014; 69: 871 -80
Alternatives aux carbapénèmes ? Etude Spa-Carb : motif du choix du carbapénème BLSE documentée 21 % Sensible carbapénèmes ET au moins un autre ATB : 2/3 Juste carbapénème-S : 1/3 Gauzit R, JNI 2012
Sensibilité aux alternatives Besancon – 100 E. coli BLSE 2009 -2010 Fournier MMI 2013; 43: 66 -6
Les alternatives sont recommandées «l’usage des carbapénèmes, loin d’être idéal, doit être regardé comme une « fausse bonne solution » : solution à haut risque car favorisant le développement de carbapénémases » . Recos HCSP BLSE 2010 « Il est recommandé d’utiliser chaque fois que possible une des alternatives thérapeutiques pour le traitement des infections dues à des entérobactéries BLSE » . Gauzit Antibiotiques 2010; 12: 183 -9 Pyélonéphrites aigues (y compris graves et bactériémiques): Les carbapénèmes doivent être réservés aux situations où il n'existe aucune alternative. Recos SPILF infections urinaires 2014
Est-ce que les alternatives marchent en traitement probabiliste ? Méta-analyse 13 études Pas de différence significative de mortalité toute cause ! Vardakas JAC 2012; 67: 2793 -803
Est-ce que les alternatives marchent en traitement documenté ? Analyse post hoc 6 cohortes espagnoles Rodriguez-Bano CID 2012; 52: 167 -74
Est-ce que les alternatives marchent en traitement documenté ? Méta-analyse 13 études Pas de différence significative de mortalité toute cause ! Vardakas JAC 2012; 67: 2793 -803
Impact des CMI Cystites : E. coli BLSE Amoxiclav N Guérison 37 31 (84%) CMI ≤ 8 mg/l 28 26 (93%) CMI > 8 mg/l 9 Fosfomycine 5 (56%) 28 26 (93%) Rodriguez-Bano. AIM 2008; 168: 1897 -902 P=0. 02
Impact des CMI Andes CMI 2005; 11 S 6: 6 -17 Lee CID 2013; 56: 488 -495 Rodriguez-Bano CID 2012; 52: 167 -74
L’effet inoculum: FEP, TZP et BLSE Thomson. AAC 2001; 45: 3548 -54.
L’effet inoculum: MEM, TZP et BLSE Harada. CMI. Online 13/6/14
L’effet inoculum Notable pour pipéracilline/tazobactam Mais, problème potentiel si (et seulement si) Inoculum élevé (pneumonie, IIA, obstacle urinaire) et Pas de drainage Pas d’autre molécule active Solutions potentielles: ◦ Augmentation des doses ◦ Perfusion étendue ◦ Association initiale Lodise CID 2007; 44: 357 -63 Nguyen JAC 2014; 69: 871 -80
Faire un traitement adapté à espèce/CMI Nguyen JAC 2014; 69: 871 -80
Voir plus loin PHRC Carbépargne : essai randomisé contrôlé Nouvelles molécules ◦ Infections à EBLSE répondant à un tt initial par CP, avec alternative sur ATBG ◦ Randomisation à J 3 Maintien des carbapénèmes Désescalade vers autre béta-lactamine dans le traitement des infections à Entérobactéries productrices de béta-lactamases à spectre élargi ◦ (investigateur : P. Lesprit) ◦ Témocilline (nouvelle en France) ◦ Avibactam/ceftazidime ◦ Ceftozolane/tazobactam ◦ Eravacycline ATB en médecine animale et humaine ◦ Diaporama d’A Andremont sur infectiologie. com ◦ www. infectiologie. com/site/medias/enseignement/seminaires_desc/2014 -DESCANDREMONT-. pdf
Conclusion Le traitement des BLSE, ce n’est pas que les carbapénèmes Des alternatives sont possibles ◦ Largement pour les situations « simples » : infections urinaires ◦ Moins facilement pour les situations « complexes » : inoculum élevé, abcès non drainé, PAVM, immunodéprimé Confrontation clinicien-bactériologiste +++ Etudes prospectives nécessaires : impact clinique, bénéfice écologique Posologies, modalités d’administration Sur antibiogramme
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