Comment je traite un AVC la phase aigue

Comment je traite un AVC à la phase aigue Espace Mendes France Poitiers, 16 Février 2011 Gaëlle Godenèche CHU Poitiers

Que faire devant des signes d’AVC = urgence diagnostique et thérapeutique • appel « 15 » : organise arrivée à l’hôpital • Noter l’heure début des troubles +++ • Allonger le patient Hospitalisation nécessaire : - confirme AVC et son type - bilan de l’AVC - orienter vers unité spécialisée: UNV - surveillance, prévention et traitement des complications neurologiques et générales - traitement à la phase aigue

Confirmer l’AVC et sa nature : imagerie cérébrale : scanner et/ou IRM • AVC ischémique : artère bouchée (85% des cas) zones pouvant être préservées si prise en charge rapide : zone de pénombre • AVC hémorragique : saignement (15% des cas)

Bilan de l’AVC ischémique: cause ? • Atteinte vasculaire : 50% des cas • Grosses artères: echo-doppler artériel Angio-IRM, angio-scanner, artérographie - athérosclérose : Facteurs de risque cardio-vasculaire - dissection : 20% AVC du sujet jeune • Petites artères: lacunes

Bilan de l’AVC ischémique: cause ? • Atteinte cardiaque: 20% des cas ECG holter-ECG Recherche trouble du rythme échographie cardiaque • Dépistage des facteurs de risque • Autres… • Inconnue

Orientation des patients : UNV • La prise en charge initiale en UNV : - réduction de la mortalité à un an (23 versus 28%) - amélioration du pronostic fonctionnel (retour au domicile indépendant 39 versus 33%) • Surveillance continue des différents paramètres vitaux, surveillance médicale et infirmière Actuellement : 100 UNV en France, dont 2 en Poitou-Charentes CHU Poitiers : 20 lits d’UNV 800 AVC hospitalisés par an

Surveillance, prévention et traitement des complications neurologiques et générales • Surveillance générale : tension artérielle, glycémie, fréquence cardiaque, température Si HTA sévère, hyperglycémie, hyperthermie plus mauvais pronostic : traitement spécifique • Surveillance neurologique • Prévention et traitement des complications : - infections pulmonaires par troubles de la déglutition - infections urinaires - phlébites - mauvaise position…

Traitement à la phase aigue des AVC ischémiques • AVC <3 - 4 h 30 heures et pas CI: thrombolyse But : Recanalisation précoce des artères occluses avant la constitution de lésions irréversibles Évite 14 morts ou dépendance pour 100 patients traités à 3 mois, Bénéfice absolu global: 10% • Autres situations: traitement fluidifiant à débuter dès que possible (aspirine, autre)

Objectif de la fibrinolyse

Réalisation de la thrombolyse (ou fibrinolyse) • Le plus précocement possible après imagerie « Time is brain » • Après 4 h 30 rapport bénéfice/risque défavorable • Perfusion sur une heure traitement fibrinolytique avec surveillance continue en UNV • Actuellement seuls 2% des patients bénéficient de ce traitement car délai entre le début des signes et la prise en charge médicale trop long intérêt de l’appel au « 15 »

Traitement complémentaire ou alternatif à la fibrinolyse IV : traitement endovsculaire • Radiologie interventionnelle • Fibrinolyse intra-artérielle • Thrombectomie mécanique • Association des différents traitements • Pas de recommandations, donc proposé au cas par cas Patiente ayant une contreindication à la fibrinolyse IV

Conclusion • Dès les premiers signes : alerte 15 • Orientation pour bilan et prise en charge initiale en UNV • Si délai <3 h-4 h 30 et AVC ischémique : possibilité de réaliser une fibrinolyse : amélioration pronostic