COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ESE MUNICIPALES HIDC

COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ESE MUNICIPALES- HIDC ALCALDIA DE SANTIAGO DE CALI SECRETARIA DE SALUD PUBLICA MUNICIPAL Junio 2012

ORDEN DEL DIA • • Lectura y aprobación acta anterior Revisión compromisos Recordatorio acuerdos aplicativo Resultados medición de clima de seguridad Análisis de Casos Consolidado de eventos adversos Aproximaciones a guía de reacción inmediata Varios Secretaria de Salud

Revisión de Compromisos Institución Compromiso Estado SSPM Consulta al Ministerio de salud ok Centro, Oriente, Ladera Enviar correo de gerente para enviar las actas ok , HGSM Enviar imagen institucional Pendient e Todas las ESE Entregar escrito en seguridad del paciente Norte Centro Todas las ESE Enviar política de seguridad y/de calidad Pendient e HGSM , Centro Todas las ESE Enviar el archivo que se exporta en excell del Norte ok aplicativo de registro y gestión eventos adversos. Centro ok Ladera ok

Acuerdos Aplicativo de registro y gestión de eventos adversos • Incluir en descripción del evento adverso la fecha de reporte. • Importante el numero de registro, clasificación y análisis. • En oportunidades de mejora ej. Oportunidad (fecha- Responsable) y en aplicativo en responsable y fecha se coloca el más lejano en tiempo. • Aclaración para cambiar clasificar suceso • Aclaración para eliminar suceso. • Numero de eventos adversos (casos- personas)

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Participación de las ESE 14% 24% 12% 17% 14% 19% Centro San Miguel Ladera Norte Oriente Suroriente Servicios 7% 10% Fuente: 42 encuestas 19% 7% 2% 5% 2% Fuente: 42 encuestas 12%a. Urgencias B. Hospitalizacion 7% c. Consulta Externa d. Sala Partos e. Promocion y prevencion f. Laboratorio o farmacia 29% i. Rehabilitacion j. Administrativa k. Otra (en blanco)

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Tiene contacto con pacientes 43% 45% a. Si no sin dato 12% Fuente: 42 encuestas

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Tiempo del personal en la Institucion 12% 38% 12% a. Menos de 1 año b. De 2 a 5 años 33% c. de 6 a 10 años d. Mayor de 10 años SIN DATO 5% Tiempo del personal en la institución 11% (contacto del paciente) 22% 11% Fuente: 42 encuestas a. Menos de 1 año b. De 2 a 5 años c. de 6 a 10 años d. Mayor de 10 años 56% Fuente: 18 encuestas

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Tiempo de trabajo en la actual área 14% 40% 5% 2% a. Menos de 1 año b. De 2 a 5 años c. de 6 a 10 años 38% d. Mayor de 10 años SIN DATO Tiempo de trabajo en la actual área 6% 6% (contacto pacientes) 28% a. Menos de 1 año b. De 2 a 5 años c. de 6 a 10 años d. Mayor de 10 años Fuente: 42 encuestas 61% Fuente: 18 encuestas

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD 5% Horas que trabaja en la semana 7% 38% Fuente: 42 encuestas a. Menos de 20 horas b. De 20 a 39 horas c. De 40 a 69 horas 50% sin dato Horas que trabaja en la semana 11% (contacto pacientes) 11% a. Menos de 20 horas b. De 20 a 39 horas c. De 40 a 69 horas 78% Fuente: 18 encuestas

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Reportes realizados por el personal 26% a. No hay reporte b. De 1 a 2 reportes c. De 3 a 5 reportes 12% d. De 6 a 10 reportes 43% 7% Fuente: 42 encuestas 7% f. 21 reportes o mas sin dato 5% Reportes realizados por la Institucion 17% (contacto pacientes) 6% 28% Fuente: 18 encuestas a. No hay reporte 50% b. De 1 a 2 reportes c. De 3 a 5 reportes d. De 6 a 10 reportes

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Calificación general de seguridad del 2% paciente 17% a. Excelente b. Muy Bueno c. Aceptable 26% d. Pobre sin dato 45% 10% Calificación general de seguridad del 6% 11% paciente (contacto pacientes) 17% a. Excelente b. Muy Bueno c. Aceptable d. Pobre sin dato Fuente: 42 encuestas 50% Fuente: 18 encuestas

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Tipo de contrato 10% 43% a. Planta de cargos b. Cooperativa 43% d. Contrato laboral sin dato 5% Tipo de contrato 6% 17% (contacto pacientes) Fuente: 42 encuestas a. Planta de cargos b. Cooperativa d. Contrato laboral 78% Fuente: 18 encuestas

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD Tiempo actual de profesion 12% a. Menos de 1 año 19% b. De 2 a 5 años c. de 6 a 10 años d. Mayor de 10 años SIN DATO 17% 43% 10% Tiempo actual de profesión 17% (contacto paciente)22% Fuente: 42 encuestas 33% Fuente: 18 encuestas a. Menos de 1 año b. De 2 a 5 años c. de 6 a 10 años 28% d. Mayor de 10 años

Aprendizajes Encuesta • Importancia de que se diligencie completamente. • Involucrar a personal de todos los servicios, principalmente asistencial. • Realizar lectura previa por parte del facilitador para que pueda despejar inquietudes. • Para el análisis se priorizan unas variables, pero se tiene insumo de diversa índole para identificar oportunidades de mejora. • Hacer énfasis en que las opciones de respuesta varían de acuerdo a la intencionalidad de la pregunta.

Caso

Clasificación de los E. A. 2011

Clasificación de los E. A. 2011

Reportes eventos adversos * 120 114 100 80 60 43 40 20 19 17 11 10 0 8 0 0 0 0 4 2 6 12 9 6 1 0 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 2011 sin HGSM Tipo 6 Tipo 7 Tipo 8 Tipo 9 Tipo 10 Tipo 11 Tipo 12 Tipo 13 Tipo 14 Tipo 15 2012 sin HGSM Fuente: 201 registros de 2011 y 66 registros enero a abril 2012 * Solo están registro de Ese Norte, Centro, Oriente, Suroriente y Ladera

Reportes eventos adversos 120 114 107 100 80 60 43 40 28 20 17 11 10 0 0 12 9 8 0 0 0 4 0 4 2 1 0 0 1 0 6 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Tipo 8 Tipo 9 Tipo 10 Tipo 11 Tipo 12 Tipo 13 Tipo 14 Tipo 15 2011 Todas 2012 Todas Fuente: 289 registros de 2011 y 88 registros enero a abril 2012 * Solo están registro de Ese Norte, Centro, Oriente, Suroriente , Ladera y HGSM

Reporte de eventos adversos necesidad de articulación con salud pública Enero a Abril 2012 • • Los casos reportados en este periodo están relacionados con: Reingreso por fallas en la implementación AIEPI. Vacunación Fallas en la entrega de medicamento para DM. Fallas en el programa de control prenatal. Fuga de pacientes psiquiátricos Caidas de pacientes adulto mayor Fuente: 88 reportes de las ESE municipales

APROXIMACIONES A GUÍA DE REACCIÓN INMEDIATA

Protocolos para el Manejo del Paciente • • • Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado hacia: No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información y apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuando. Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente. Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento adverso. Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este. Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del EA Fuente: Lineamientos de la política de seguridad del paciente-2008

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO PROMOVER UN DIÁLOGO ABIERTO Y BIDIRECCIONAL ENTRE PROFESIONALES DE SANIDAD Y PACIENTES ANTE EVENTOS ADVERSOS • Incluye: naturaleza del EA, tipo de análisis, avances, preguntar al paciente por los hechos que condujeron al EA, resultados, informes y planes preventivos. — DESIGNAR LA PERSONA QUE INFORMARÁ A PACIENTE Y Motivo FAMILIA — Ayudar al paciente a sobrellevar los efectos — Puede prevenir el que los eventos adversos se conviertan en PERFIL: Senior (credibilidad interna y paciente), habilidad interpersonal, conocedor de los hechos relevantes, capaz quejas y litigios de ofrecer disculpas y apoyo posterior. Tres elementos de esta apertura — PROPORCIONAR FORMACIÓN Y APOYO AL PERSONAL EN — Dar explicaciones y reconocer el daño causado HABILIDADES DE COMUNICACIÓN (es clave al afrontar — Iniciar la investigación tras el evento adverso EA’s). — Dar apoyo físico y psicológico para afrontar las consecuencias — PROPORCIONAR APOYO A LOS PACIENTES: explicaciones, ¿Cómo conseguirlo en cada organización? contactos, información de apoyos de todo tipo. DESARROLLAR UNA POLÍTICA DE APERTURA QUE INCLUYA: – Cómo tratar la información * Privacidad / Confidencialidad * Protección datos / derecho a información – Descripción del proceso: detección, informe, respuesta, solución – Definir responsabilidades e identificar un PORTAVOZ interno y externo Debe hacerlo la persona correcta, con las habilidades necesarias y en forma correcta. Y más de una vez, si es preciso. Fuente: La seguridad del paciente en siete pasos Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA) Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido. Noviembre 2005

METODOLOGIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE Y LA FAMILIA • Tomar las medidas inmediatas necesarias para estabilizar al paciente, atenuar cualquier lesión y prevenir daños. • Asegurar los medicamentos, equipos, registros implicados que puedan ayudar en el análisis posterior (cadena de custodia). • En caso de evento adverso centinela, reportar el evento a XX para obtener orientación y directrices sobre el manejo y comunicación con el paciente y la familia. • Informar a los miembros del equipo de cuidado y al jefe del área sobre las medidas a tomar y sobre el manejo de la información. • Elaborar el reporte formal del evento adverso o incidente utilizando los mecanismos definidos (llamada, intranet, registro, etc) Fuente: Folleto de Institución de Salud acreditada

PAUTAS PARA ELABORACIÓN DE GUÍA. • • • • Introducción Descripción del problema Objetivo Alcance Responsables Definición de términos Clasificación de eventos adversos Factores de riesgo Procedimiento (5 w 2 h: Que, Quien, Cuando, Donde, Como, Porque, cuanto) Consecuencias Flujograma Anexos Bibliografía

Aspectos a tener en cuenta • La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas en la institución. • Para brindar atención en salud segura es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención en el día a día, las cuales cuando son analizadas, enseñan una lección que al ser aprendida previene que la misma falla se repita posteriormente. • Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento. • El número de eventos adversos reportados obedece a una política institucional que induce y estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de atención. • El riesgo para un paciente de sufrir eventos adversos mientras se le atiende existe en todos los Instituciones

Gracias

Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia Secretaria de Salud

Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia Secretaria de Salud

Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia Secretaria de Salud

Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia Secretaria de Salud

DEFINICIONES SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. BARRERA DE SEGURIDAD Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO Conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias. PROTOCOLO DE LONDRES Metodología que se utiliza para hacer la Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”(incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico asistencial).

DEFINICIONES FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante acción u omisión. Las fallas son por definición no intencionales. COMPLICACIÓN Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente

DEFINICIONES EVENTO CENTINELA Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida. EVENTO ADVERSO NO EVITABLE Lesión en el paciente, no intencional, causado por la exposición al sistema de salud, sin error, no por la patología de base. EVENTO ADVERSO Producto atención en salud Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. No intencional Produjo daño en el paciente

LA PRESTACIÒN DE SERVICIOS DE SALUD, EN LOS PROGRAMAS DE PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA EN LAS ESE P L A N E A C I O N C U L T U R A E S T R A T E G I C A S E G U R I D A D D E P R O C E S O S S E G U R O S GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE B U E N A S P R A C T I C A S

INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

TIPOS Tipo 1: Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud Tipo 2: Relacionados con fallas en procesos o procedimientos asistenciales Tipo 3: Relacionados con fallas en los registros clínicos Tipo 4: Infección ocasionada por la atención en salud

Tipo 5: Relacionados con la medicación o la administración de líquidos Parenterales Tipo 6: Relacionados con la sangre o sus derivados Tipo 7: Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de Alimentos

TIPOS Tipo 8: Relacionados con la Administración de oxígeno o gases medicinales Tipo 9: Relacionados con los dispositivos y equipos médicos Tipo 10: Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente Tipo 11: Caídas de pacientes

Tipo 12: Accidentes de pacientes Tipo 13: Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico Tipo 14: Relacionados con la gestión de los recursos o con la gestión organizacional Tipo 15: Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología

Comité seguridad paciente SSPM • • • 13 de Julio 17 de Agosto 21 de Septiembre 26 de Octubre 16 de Noviembre