Comit de Desarrollo Mario H Cardiel MD MSc

Comité de Desarrollo Mario H. Cardiel, MD, MSc Rheumatologist Morelia, Mexico Supranee Niruthisard, MD Pain Specialist Bangkok, Thailand Jose Antonio San Juan, MD Orthopedic Surgeon Cebu City, Philippines Andrei Danilov, MD, DSc Neurologist Moscow, Russia Germán Ochoa, MD Orthopedist Bogotá, Colombia Ammar Salti, MD Consultant Anesthetist Abu Dhabi, United Arab Emirates Smail Daoudi, MD Neurologist Tizi Ouzou, Algeria Milton Raff, MD, BSc Consultant Anesthetist Cape Town, South Africa Xinping Tian, MD Rheumatologist Beijing, China João Batista S. Garcia, MD, Ph. D Anesthesiologist São Luis, Brazil Raymond L. Rosales, MD, Ph. D Neurologist Manila, Philippines Işin Ünal-Çevik, MD, Ph. D Neurologist, Neuroscientist and Pain Specialist Ankara, Turkey Yuzhou Guan, MD Neurologist Beijing, China Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc. 2

Objetivos de Aprendizaje • Al terminar este módulo, los participantes podrán: – Discutir la prevalencia de varios síndromes que involucran sensibilización central/dolor disfuncional, enfocándose en fibromialgia – Entender el impacto de los síndromes que involucran sensibilización central/dolor disfuncional, como fibromialgia, en el funcionamiento del paciente y la calidad de vida – Explicar la patofisiología de la sensibilización central/ dolor disfuncional – Reconocer las principales características clínicas del la fibromialgia – Seleccionar estrategias farmacológicas y no-farmacológicas apropiadas para el manejo de fibromialgia 3

CARGA DE LA ENFERMEDAD

Visión General

Impacto del dolor crónico Trastornos del sueño 2 Depresión 2 Costos de Salud 6 Presentismo y Ausentismo 4, 5 Ansiedad 2 Dolor Crónico 1 Menor calidad de vida 3 Discapacidad 4 Menos actividades sociales 3 Rutina diaria alterada 3 1. Douglas C et al. J Neurosci Nurs 2008; 40(3): 158 -68; 2. Tang NKY et al. J Sleep Res 2007; 16(1): 85 -95; 3. Hawker GA et al. Osteoarth Cartil 2008; 16(4): 415 -22; 4. Munce SE et al. J Occup Environ Med 2007; 49(11): 1206 -1211; 5. Stewart WF et al. JAMA 2003; 290(18): 2443 -54; 6. Ritzwoller DP et al. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7: 72 -81.

Carga de la Enfermedad de la Fibromialgia • Se calcula que el 75% de las personas con fibromialgia no son diagnosticadas • Impone grandes cargas económicas a la sociedad • Efectos adversos importante en la calidad de vida de los pacientes Clauw DJ et al. Mayo Clin Proc 2011; 86(9): 907 -11.

Carga Física

Impacto de la Fibromialgia Reportado por el Paciente Calidad de vida en general 76 Relaciones personales 46 Habilidad para cumplir con citas 47 Habilidad para participar en. . . Habilidad para cuidar a la fami. . . Vida sexual Movilidad física Estado de ánimo general Concentración/memoria Motivación/impulso 70 66 70 54 67 49 47 84 63 62 63 75 71 Latin America Europe 71 58 64 72 0 20 40 60 80 100 Porcentaje que calificó que la fibromialgia tiene un impacto fuerte/muy fuerte en varios aspectos de la vida Clark P et al. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14: 188.

Carga Económica

Los Trabajadores con Dolor por Fibromialgia Tienen una Menor Productividad Ausentismo Trabajadores: Presentismo Deterioro laboral general Con dolor por fibromialgia Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Bienestar (NHWS) 2008. Sin dolor por fibromialgia Deterioro en las actividades

Los Trabajadores con Dolor por Fibromialgia Usan Más los Servicios de Salud Uso de servicios de salud en los últimos 6 meses Trabajadores con Dolor por Fibromialgia (%) Trabajadores sin Dolor por Fibromialgia (%) >1 consultas al médico 92. 4 72. 5 >1 consulta médica no tradicional 41. 5 21. 8 >1 consulta ER 23. 9 11. 7 >1 hospitalización 11. 4 6. 0 9. 0 1. 9 Núm. de medicinas por prescripción ER = sala de urgencias Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Bienestar (NHWS) 2008.

Los Trabajadores con Dolor por Fibromialgia Tienen Mayores Costos de Salud Costos promedio anuales por trabajador Dolor por fibromialgia Dolor no por fibromialgia $594 $229 Hospitalización $3410 $1431 Consulta al médico $2078 $777 Total costos directos $, 082 $2437 $4760 $1398 Ingresos perdidos por presentismo $11, 206 $4871 Total costos indirectos $15, 966 $6269 $22, 048 $8706 Costos directos Consulta ER Costos indirectos Ingresos perdidos por ausentismo Total costos Costos directos + indirectos ER = sala de urgencias Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Bienestar (NHWS) 2008.

Consecuencias Económicas de la Salud Relacionadas con el Diagnóstico de Fibromialgia Pruebas y Procesamiento de Imágenes Rehacer Imagen Cifras del Reino Unido Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3): 895 -902.

Consecuencias Económicas de la Salud Relacionadas con el Diagnóstico de Fibromialgia Referencias Rehacer Imagen Cifras del Reino Unido Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3): 895 -902.

Consecuencias Económicas de la Salud Relacionadas con el Diagnóstico de Fibromialgia Consultas con el Médico General Rehacer Imagen Cifras del Reino Unido Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3): 895 -902.

Consecuencias Económicas de la Salud Relacionadas con el Diagnóstico de Fibromialgia Drogas Rehacer Imagen Drogas Cifras del Reino Unido Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3): 895 -902.

Comorbilidades

Comorbilidades del Dolor de Fibromialgia 25 21, 8 % de pacientes 20 17, 3 15 10 4, 7 3, 4 5 4, 5 3, 3 2, 2 2, 1 0, 4 Davis JA et al. J Pain Res 2011; 4: 331 -45; Dworkin RH et al. J Pain 2010; 11(4): 360 -8; Riley GF. Med Care 2009; 47(7 Suppl 1): S 51 -5. s. I iti st Ci l st nt er a jid ve de e m Notes: Los padecimientos comórbidos infrecuentes fueron omitidos de la tabla. ici a r. . . do at oi um lo de na Sí nd ro Ar tri tis re M ig ra ja ba a ld pa Do lo r de es Os te o ar rv i ce ía at lo p cu di Ra tri tis ca l r ba m lu tía lo cu di Ra Ac cid en te va sc ul pa ar ce re b r. . . 0

Comorbilidades del Sueño y la Salud Mental de la Fibromialgia 25 22, 9 % de pacientes 20 15 9, 5 10 5, 8 5 8, 2 6, 4 5, 9 TDM= trastorno depresivo mayor Bijl RV et al. Health Aff (Millwood) 2003; 22(3): 122 -33; Davis JA et al. J Pain Res 2011; 4: 331 -45; Ram S et al. Sleep Breath 2010; 14(1): 63 -70; Riley GF. Med Care 2009; 47(7 Suppl 1): S 51 -5. os d iv da pr es sie de An M TD o ric át ui iq as ps m no Ot ro ss ín to or Ot ro tra st bi or m co >1 >1 co m or bi lid ad ad de de sa ls lu ue d ño . . . 0

El Paradigma del Dolor: Interrelaciones Entre el Dolor, Los Trastornos del sueño y Los Síntomas Psicológicos Dolor Los Trastornos del Sueño Pueden resultar directamente de y/o contribuir a la fibromialgia. Deterioro Funcional y Fatiga Relacionados con Dolor Los Síntomas Psicológicos Están fuertemente asociados con la fibromialgia. La estrategia de manejo para pacientes con fibromialgia es mejorar la funcionalidad general del paciente. Adapted from: Argoff CE. Clin J Pain 2007; 23(1): 15 -22. 21

Muchos Pacientes con Fibromialgia Tienen Problemas Cognitivos: “fibro-niebla” • En comparación con los sujetos sin el • El desempeño en las pruebas padecimiento, los pacientes con cognitivas muestra que reportan fibromialgia se quejan más un desempeño más pobre que los frecuentemente de: 1 controles de la misma edad en actividades que involucran: 2 – Confusión mental – Memoria operativa – Memoria deteriorada – Memoria de reconocimiento – Dificultad para conversar – Recordación espontánea – Fluencia verbal – Conocimiento verbal 1. Katz RS et al. J Clin Rheumatol 2004; 10(2): 53 -8; 2. Park DC et al. Arthritis Rheum 2001; 44(9): 2125 -33. 22

Los Trastornos Del Sueño Y La Fibromialgia El sueño deteriorado puede contribuir a mayor dolor Privación Del Sueño Dolor Mayor dolor puede contribuir a mayores trastornos del sueño • Los pacientes con fibromialgia pueden quejarse de: – Sueño no-restaurador – Insomnio Bradley LA. Am J Med 2009; 122(12 Suppl): S 22 -30. – Despertar temprano en la mañana – Calidad pobre del sueño 23

Privación del Sueño y Dolor Privación del Sueño Dolor Call-Schmidt TA, Richardson SJ. Dolor Manag Nurs 2003; 4(3): 124 -33.

El Dolor Perturba el Sueño Estímulo nocivo doloroso Excitación Las ondas delta disminuyen Las ondas alfa aumentan Privación del Dolor Drewes AM et al. Sleep 1997; 20(8): 632 -40.

El Dolor Perturba el Sueño: Evidencia Clínica • Varios estudios longitudinales han sugerido que la intensidad del dolor predice prospectivamente los trastornos del sueño • Sin embargo, los estudios prospectivos no confirmaron que los trastornos del sueño predicen la intensidad del dolor • Puede explicar: Privación del Dolor – La ausencia de efectos analgésicos importantes de los hipnóticos – La falta de asociación entre la terapia cognitivo conductual para la reducción del dolor y el insomnio Drewes AM et al. Scand J Rheumatol 1991; 20(4): 288 -93; Drewes AM et al. Rheumatology (Oxford) 2000; 39(11): 1287 -9; Edinger JD et al. Arch Intern Med 2005; 165(21): 2527 -35; Jungquist CR et al. Sleep Med 2010; 11(3): 302 -9; Moldofsky H et al. J Rheumatol 1996; 23(3): 529 -33; Nicassio PM, Wallston KA. J Abnorm Psychol 1992; 101(3): 514 -20; Quartana PJ et al. Dolor 2010; 149(2): 325 -31; Smith MT et al. Dolor 2008; 138(3): 497 -506.

Cómo Contribuye al Dolor la Interferencia con el Sueño • La privación del sueño da lugar a hiperalgesia • La relación entre el dolor y el sueño parece ser recíproca • La privación o alteración del sueño de onda lenta y los trastornos continuos del sueño pueden estar asociados con hiperalgesia • El manejo concurrente de los trastornos del sueño y el dolor puede romper el círculo vicioso y aliviar ambos problemas Privación del sueño Dolor Kundermann B et al. Pain Res Manage 2004; 9(1): 25 -32; Lautenbacher S et al. Sleep Med Rev 2006; 10(5): 357 -69; Smith MT et al. Sleep 2007; 30(4): 494 -505; Smith MT, Haythornthwaite JA. Sleep Med Rev 2004; 8(2): 119 -32.

Los Trastornos del Estado de Ánimo y la Fibromialgia Al momento del diagnóstico 20– 40% tienen un trastorno del estado de ánimo identificable Prevalencia durante la vida • Depresión: 75% • Ansiedad: 60% En muchos casos, la depresión o la ansiedad pueden ser el resultado del dolor crónico Arnold LM et al. Arthritis Rheum 2004; 50(3): 944 -52; Boissevain MD, Mc. Cain GA. Pain 1991; 45(3): 227 -38; Boissevain MD, Mc. Cain GA. Pain 1991; 45(3): 239 -48; Fishbain DA et al. Clin J Pain 1997; 13(2): 116 -37; Giesecke T et al. Arthritis Rheum 2003; 48(10): 2916 -22; Katon W et al. Ann Intern Med 2001; 134(9 Pt 2): 917 -25. 28

Depresión y Dolor La prevalencia de dolor en pacientes deprimidos es de 15 -100% • Síntomas depresivos más que TDM • Mayormente dolor músculo-esquelético TDM = trastorno depresivo mayor Trivedi MH. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6[suppl 1]: 12– 16. La prevalencia de TDM en pacientes con dolor crónico es 1550% • Mayormente en pacientes con múltiples síntomas de dolor

Los Estímulos del Dolor Activan Áreas Relacionadas con la Depresión BDI = Inventario de depresión de Beck; MPFC = corteza prefrontal media Schweinhardt P et al. Neuroimage 2008; 40(2): 759 -66.

Modelo de Evasión de Temor. Ansiedad Sin trastorno de ansiedad Sensación desagradable Estímulo nociceptivo Comportamientos apropiados Con trastorno de ansiedad Cogniciones Amenazantes Y Catastróficas Comportamientos inapropiados y exacerbación del dolor Los ansiolíticos o la terapia cognitivo conductual son tratamientos auxiliares útiles para los pacientes con dolor crónico Asmundson GJG et al. In: Asmundson GJG et al (eds). Understanding and Treating Fear of Pain. Oxford University Press; Oxford, UK: 2004.

Resumen

Carga de la Enfermedad de la Fibromialgia: Resumen • La fibromialgia afecta cada aspecto de la vida del paciente: – Actividades de la vida diaria – Habilidad para trabajar – Sueño – Bienestar psicológico • La fibromialgia representa una carga importante en los recursos de salud • La fibromialgia está asociada con comorbilidades del sueño y la salud mental • El trastorno del sueño puede exacerbar los síntomas de la fibromialgia