COMAS NO DIABETES MELITO Srgio Atala Dib Professor

COMAS NO DIABETES MELITO Sérgio Atala Dib Professor Associado – Livre Docente da Disciplina de Endocrinologia Diretor Clinico do Centro de Diabetes sergio. dib@unifesp. br

Declaração de potencial conflito de interesses Dr. Sérgio Atala Dib De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária, declaro que recebo patrocínio das seguintes empresas para atividades de pesquisas clínicas, congressos e palestras: Novartis Sanofi-Aventis Abbott As opiniões emitidas não são influenciadas pelos patrocínios. 2

Comas no Diabetes Melito CETOACIDOSE CIABÉTICA ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR HIPOGLICEMIA UREMIA ACIDENTE VASCULAR CERBRAL INFECÇÕES EMERGÊNCIAS CIRURGICAS ACIDOSE LATICA

Cetoacidose Diabética e Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar - Considerações Gerais CAD EHH Internações 4– 9% < 1% Índice de Mortalidade <5% 15% NIH publ. no. : 59 -1468, 1995

Cetoacidose Diabética e Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar A cetoacidose diabética(CAD) e o estado hiperglicemico hiperosmolar(EHH) representam os pontos opostos da descompensação diabética máxima e diferem com relação ao tempo de instalação, grau de desidratação e de cetose. Relação: Insulina/Glucagon

Precipitating causes of DKA among 164 inner-city minority patients admitted to a community teaching hospital in Atlanta, Georgia First episode of DKA α - interferon e ribavirin Treatment of C-hepatite Insulin PUMP failure Cocaine and “extasy” use Recurrent DKA Randall et al. Diabetes Care 34: 1– 6, 2011

Razões para suspender a insulina Economizar 7% Falta de Apetite 21% Falta de recursos Financeiros 43% Má Aderência 14% Outros 14% Musey et al, Diabetes Care 1995

Risperidona 57% 21% Am Fam Physician; 71: 1723 -30, 2005.

CAD e EHH: Patogênese ( I ) Redução na concentração efetiva de insulina circulante. Aumento concomitante dos hormônios contrareguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento). Relação: Insulina/Glucagon

CAD e EHH: Patogênese ( II ) Glucagon Catecholamines Cortisol Hormônio de Crescimento Deficiência Absoluta de Insulina Lipolise AGL p/Figado Cetogenese Reserva Alkalina Cetoacidose ++ Deficiência Relativa de Insulina Proteolise Sintese de proteina Cetogênese ausente ou minima Substrato p/Gliconeogenese Utilização de glicose Gliconeogenese Glicogenolise Hiperglicemia Triacilglicerol Glicosuria (diurese osmotica) Hiperlipidemia Perda de Liquido e Eletrolitos Hiperosmolaridade Desidrtatação Diminuição da Função Renal CAD Dimnuição da ingesta de liquido EHH

CAD e EHH: Patologia clinica Disforese Náuseas, Vomito, Diarréia Na+ H 2 O Pele ESPAÇO INTRAVASCULAR Hiperventilação H O 2 Na+ Diurese osmótica H 2 O Na+ H 2 O

CAD : Diagnóstico diferencial v Condições Cetóticas Jejum Gestação Cetoacidose Alcoólica( Glic<; K+, Mg++ e Ca++ diminuídos) Hipoglicemia cetótica v Condições de Acidose Metabólica Lática ( Ac. latico > 5 mmol/L) Hipercloremia Uremia Ingestão de Metanol ou Etileno glicol Intoxicação por salicilato (Glicemia baixa, Acidose Metabólica e AG>) A Cetoacidose, em alguns casos, pode não ser de etiologia diabética.

CAD e EHH: Exame Físico Nível de Consciência Estado de Hidratação Condições hemodinâmicas(CV e Renal) Permeabilidade de Vias aéreas Fonte de Infecção Outras condições associadas

CAD e EHH: Avaliação do Grau de Desidratação Clínica Grau de Desidratação Turgor TCSC Diminuído 5% Taquicardia Ortostática 10 % (2 L) TO + Hipotensão Postural Hipotensão supina 15 a 20% (3 a 4 L) > 20 % Joslin’s Diabetes Mellitus 14 th Edition. p 892. . 2005

Admission Mental Status in 144 Patients with DKA Coma 13% Torpor 39% Consciente 48% Umpierrez et al, Arch Int Med 157: 669 -675, 1997

CAD e EHH: Perdas Hidroeletrolíticas CAD EHH Água (litros) 6 9 Água (ml/kg) 100 - 200 Na+(m. Eq/kg) 7 -10 5 -13 Cl- (m. Eq/kg) 3 -5 5 -15 K+ (m. Eql/kg) 3 -5 4 -6 PO 4 - (mmol/kg) 5 -7 3 -7 Mg++(m. Eq/kg) 1 -2 Ca++(m. Eq/kg) 1 -2 Diabetes Care 24: 131 -161, 2001

CAD : Diagnóstico laboratorial Glicemia Cetonuria Uréia Creatinina Cloreto Cetonemia Cálcio / Fósforo p. H e HCO 3 Sódio e Potássio Magnésio Pesquisa do Fator Precipitante ( HCG, TSH, culturas)

CAD : Diagnóstico Clínico-Laboratorial Leve Moderada Grave Glicemia(mg/dl) > 250 >250 p. H arterial 7. 25 - 7. 30 7. 24 – 7. 00 <7. 00 HCO 3(m. Eq/L) 18 - 15 15 - 10 <10 Cetonúria/Cetonemia Pos. Osmolalidade (m. Osm/Kg) Var. Anion Gap (m. Eq/L) > 10 >12 Nível de Consciência NL NL/S Torpor/Coma UTI

CAD e EHH: Tratamento 1. Hidratação 2. Reposição de Insulina 3. Correção da Potassemia e Suplementação de Fosfato 4. Correção da Acidose 5. Correção do Fator Precipitante

CAD e EHH: Hidratação Choque hipovolêmico Choque Cardiogênico Desidratação leve/moderada Na. Cl 0, 9% IV 1000 ml/h Monitoração hemodinâmica Avaliação do Na+ corrigido Elevado 1. Grau de Desidratação 2. Eletrólitos(Na+ e K+) 3. Debito Urinário Na Cl 0, 45% 4 – 14 ml/kg/h Normal Baixo Na Cl 0, 9% 4 – 14 ml / kg/ h Glicemia de 180 mg/d. L SG 5% + Na. Cl 0, 9% 150 -250 ml/h e Insulina IV ou SC

CAD e EEH: Reposição de volume sugerida Hora Volume ½ a 1 a. 2ª 3ª a 5ª Total nas 1ª 5 6ª – 12ª 1 L 1 L 500 m L - 1 L 3, 5 a 5 L 250 a 500 m. L / h (ajuste do volume para idosos, ICC e IR) Redução da Osmolaridade inferior a 3 mmol/Kg/hora Joslin’s Diabetes Mellitus 14 th Edition. p 892. . 2005

CAD e EHH: Insulinoterapia Via endovenosa Insulina R / UR 0, 15 U/kg em bolus Via subcutânea ou intramuscular Insulina R / UR bolus 0, 2 U/kg IV e 0, 2 U / kg SC / IM 0, 1 U/kg / h Infusão contínua 0, 1 U/ Kg / h SC / IM Glicemia não reduzir 50 - 70 mg / dl na 1ª hora Aumentar a infusão até que ocorra queda de 50 -70 mg /dl /hora 10 U IV em bolus / h Glicemia = 180 mg/dl SG 5% + Na. Cl 0, 9% 150 - 250 ml/h e Insulina R/UR IV ou SC Insulina R / UR 0, 05 U/kg/h IV ou 5 - 10 U SC a cada 2 h até a estabilização metabólica

Therapy in DKA Normal Saline + potassium Bolus: 0. 1 U/kg, + drip at 0. 1 U/kg/h Glucose mg/dl Decrease drip at 0. 05 U/kg/h Change to D 5%1/2 NS + KCl Hours of Treatment

CAD e EHH: Reposição de potássio K+ < 3, 3 m. Eq/l 40 m. Eq/h EV no SF até valores > 3, 3 (2/3 KCl e 1/3 KPO 4) K+ 5, 5 m. Eq/l 3, 3 K+ <5, 5 Não iniciar K+ Verificação a cada 2 h 20 - 30 m. Eq K+ em cada litro de fluido IV Manter K+ entre 4, 0 – 5, 0 m. Eq/l Verificar o fluxo urinário Diabetes Care 24: 131 -161, 2001

CAD e EHH: Correção da Acidose / Reposição de Bicarbonato p. H 7, 0 p. H < 7, 0 Reavaliar p. H após primeiro frasco de hidratação p. H < 7 Na. HCO 3 2 m. Eq/kg IV em Na. Cl 0, 45% em 1 h p. H > 7 Não administrar Na. HCO 3 Administrar Na. HCO 3 e verificar após 2 h até p. H >7, 0 Monitorar K+ 2/2 horas Diabetes Care 24: 131 -161, 2001.

Cetoacidose Diabética Critérios de Resolução I. Glicemia < 200 mg/dl II. Bicarbonato Sérico > 18 m. Eq/L III. p. H venoso > 7, 3 IV. ß-hidroxibutirato sérico < 1, 5 mmol/L V. Anion gap calculado < 12 m. Eq/L

CAD e EHH: Complicações durante a terapêutica v Alterações circulatórias Hipotensão: hipovolemia / acidose Insuficiência cardíaca: hipervolemia Parada cardíaca: hipocalemia v v v Broncopneumonia aspirativa Infecções (manobras invasivas) Insuficiência renal (pré-renal) Edema cerebral ( p. CO 2 bx , U elev. e Tx c/HCO 3) Trombose (TVP, CIVD e EP)

CAD e EHH: Fatores Relacionados a Mortalidade ü Idade ü Nível de consciência ü Grau de acidose ü Grau de hiperosmolaridade ü Grau da uremia ü Complicações crônicas ü Cuidados gerais

CAD e EHH: Conduta pós compensação imediata v Diabetes Prévio Dose de insulina igual a prédescompensação + ajustes no esquema de múltiplas doses v Diabetes de Diagnóstico Recente ~ 0, 6 U/kg/dia de insulina total (insulina de ação intermediária + rápida ou ultra-rápida) dividida três vezes ao dia.

Transition to Subcutaneous Insulin Give first dose of SC insulin 1 -2 hours prior to D/C IV insulin 800 SC Insulin Dose: (0. 6 U/kg day) 2/3 a. m. , 1/3 p. m. 2/3 NPH and 1/3 regular 600 Glucose mg/dl SC Insulin Dose: (0. 6 U/kg day) ½ Lantus once daily ½ rapid-acting insulin A. C. 400 200 0 Hours of Treatment

COMA HIPOGLICEMICO

Hipoglicemia Grave no Diabetes Melito v Glicose plasmática < 40 mg/d. L. v Classificação: v Sintomática: quando o evento necessita assistência de outra pessoa para administrar o tratamento : coma, convulsões, deficiência motora, distúrbios de conduta, eventos cardiovasculares, óbito. v Assintomática

Hipoglicemia no paciente com DM 1 - Alteração na rotina do paciente com diabetes; dose de insulina superior a necessidade ingestão de alimentos inferior a necessidade atividade física excessiva distúrbios gastrintestinais que interferem com absorção (alimentação rica em gordura reduzindo velocidade) melhora de situações que agravam o diabetes (infecção, cirurgia, pós-parto) mudança no tipo de insulina, substituições ou associação de insulinas uso de álcool

Hipoglicemia no paciente com DM 2 - Uso de drogas orais: sulfoniluréias (sobretudo efeito prolongado) glinidas metformina, glitazonas, acarbose inibidores do DPP-4 miméticos e análogos do GLP-1 combinação com insulina Demais drogas como pentamidina, quinino e salicilatos

Hipoglicemia no paciente com DM 3 - Doenças e Complicações Associadas: Insuficiência Renal (clearance de insulina reduzido) Neuropatia autonômica com gastroparesia Doenças endócrinas (Addison, hipopituitarismo, deficiência de GH, hipotireoidismo) Sepsis

Hipoglicemia no paciente com DM 4 - Fatores de risco para hipoglicemia história prévia de hipoglicemia grave diabetes de longa duração nível baixo de A 1 c recente altas doses de insulina hipoglicemia sem alerta (unawareness)

Hipoglicemia no paciente com DM Sintomas: neurogênicos (SNA –simpático e parassimpático) que liberam epinefrina, noradrenalina e acetilcolina, que causam fome, sudorese, taquicardia, palpitações, tremores ansiedade e parestesias. neuroglicopênicos : redução da função motora, disfasia, visão embasada, hipotermia, dificuldade de concentração, sonolência, confusão e comportamento anormal.

Hipoglicemia no paciente com DM 5 - Tratamento Grave: 20 -50 ml de glicose 50% (10 -25 g) EV em 1 -3 minutos. Não recuperou: Infusão contínua EV. Corticoide Glucagon (em casa): 1 mg SC (criança <2 anos 0, 5 mg) resposta máxima em 15 minutos com pico entre 20 -60 minutos. Náuseas e vômitos pós glucagon.

Hipoglicemia no paciente com DM 6 - Complicações da hipoglicemia grave Hipoglicemia pode causar morbidade física, psicossocial e morte (4% em DM-1). Manifestações neurológicas de hemiplegia, convulsão focal ou generalizada, ou coma.

Obrigado pela atenção