Comas Cliniques Dr Sebastian PEASE Service de Ranimation

Comas Cliniques Dr Sebastian PEASE Service de Réanimation Hôpital BEAUJON sebastian. pease@bjn. aphp. fr

Cas Clinique n° 1 • Accident de la circulation : piéton renversé par VL • Chute au sol d’après témoins. Impact crâne isolé. Appel SMUR. • Inconscient à votre arrivée, pouls 56/min, Sp. O 2 94 % en air ambiant. Dermabrasion à la tempe gauche.

Examen neurologique • Ne parle pas, n’ouvre pas les yeux à la douleur, extension réflexe à gauche et aucune réponse motrice à droite • Pupilles : légère mydriase gauche, réactive

Questions • Existe-t’il un signe de localisation ? • Quel est le score de ce patient sur l’échelle de Glasgow ? Oui : mydriase gauche (engagement temporal gauche) q q E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15 (on retient la meilleure réponse à l’examen clinique)

Mise en condition ? • Oxygénothérapie • Traitement anti-oedémateux cérébral (mannitol) • Intubation trachéale et ventilation mécanique

Examens complémentaires ? • TDM cérébrale sans injection • TDM du rachis cervical en même temps (tout traumatisé crânien grave est susceptible d’avoir également un traumatise médullaire grave : 5 à 10 % des cas)

Résultats • Hématome extra-dural temporo-pariétal gauche avec engagement temporal • Quel est le traitement spécifique à proposer ? Évacuation neuro-chirurgicale

Cas Clinique n° 2 • Homme 27 ans, toxicomane connu • Amené aux urgences pour coma par SP • Somnolent, n’ouvre pas les yeux à la douleur, grogne, localise la douleur • Sp. O 2 90 % en air ambiant • Pupilles en myosis • VS, bradypnéique

Questions • Existe-t’il un signe localisation ? • Quel orientation diagnostique vous permet l’examen des pupilles et la bradypnée ? q NON Intoxication aux morphiniques (overdose à l’héroïne) q

Quel test diagnostic ? • Test d’antagonisation à la naloxone (Narcan®)

Suite des questions • Votre hypothèse diagnostique était bonne : le patient se réveille très agité et furieux que vous l’ayez interrompu dans son « trip » … • Avez-vous une idée du niveau d’antagonisation suffisant que vous souhaiteriez obtenir ?

Réponse • Juste ce qu’il faut pour obtenir une VS efficace (Sp. O 2 > 96 %) : c’est de la cuisine …

Cas Clinique n° 3 • Femme de 51 an • DID connu • Malaise au centre commercial à 11 h • Agité, tachycarde, en sueurs, monoplégie du membre inférieur gauche • Amené aux urgences par SP

A l’admission aux urgences • Patiente très somnolente, ouvre les yeux au bruit, conversation confuse, localise la douleur

Questions • Score de Glasgow ? • E 3 + V 4 + M 5 = 12 /15

Quel test diagnostic ? • Glucose IV 30 % • Réveil rapide et complet

Cas Clinique n° 4 • Homme de 45 ans • Découvert par SP suite ouverture de porte pour personne ne répondant pas aux appels • Renfort SMUR pour personne inconsciente

Examen neurologique • Inconscient, calme • Pupilles intermédiaires, réactive, pas d’ouverture des yeux à la douleur, pas de réponse verbale à la douleur, extension stéréotypée • Raideur de nuque

Questions • Score de Glasgow ? • E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15 • Quelle orientation diagnostique procure la raideur méningée ? • Méningite ou hémorragie méningée

Citez deux éléments de l’examen clinique à recher • Température : fièvre ? • Examen cutané : purpura

Réponses • T° 37, 6 °C • Pas de purpura • Quelle est votre hypothèse diagnostique ? • Hémorragie méningée • Quel est l’examen complémentaire qui confirmera cette hypothèse ? • TDM cérébrale

Que faites-vous en attendant ? (vous êtes toujours au domicile …) • Intubation trachéale et mise sous ventilation mécanique • Transport médicalisé pour TDM

Cas Clinique n° 5 • Vous êtes toujours de garde aux urgences … • Une maman paniquée, vous amène son fils Romain, 4 ans, parce qu’elle n’arrive pas à la réveiller … • Romain aime beaucoup les bonbons. .

Examen neurologique • Garçon de 4 ans • Coma calme, pupilles intermédiaires, ventilation bradypnéique, sans signe de localisation, sans fièvre ni purpura • …

La suite … • A y penser, Romain a, peut-être, goûté aux bonbons posés sur la table de nuit … • Valium® pour ses insomnies

Quel test diagnostic ? • Test d’antagonisation au flumazenil (Anexate®) • Gagné !

Cas Clinique n° 6 • Appel C 15 pour malaise cardiaque à domicile. Sortie SMUR. • A votre arrivée : Homme de 67 ans, ATCD de cardiopathie ischémique, 3 PAC. Malaise dans sa cave. • Inconscient, coma hypertonique, syndrome pyramidal …

Quand tout à coup … • Le détecteur à CO porté à votre ceinture se met à sonner … • Intoxication au CO

La suite … A. Vous restez dans la cave ? B. Vous quittez tout de suite la cave ? C. Vous quittez tout de suite la cave en évacuant également le patient ?

Suite et fin • Evacuation immédiate • Oxygénothérapie normobare • Transport médicalisé en caisson hyperbare

9/29/2020 31

Cas Clinique n° 7 • Appel SMUR pour coma à domicile • Fille de 17 ans, sans ATCD • Sortie en boîte de nuit la veille • Sa mère n’arrive pas à la réveiller le lendemain matin

Examen clinique • Coma calme, fébrile t° 39, 7 °C, Glasgow 8

Citer deux éléments que vous allez recher à l’examen clinique • Raideur méningée OUI • Purpura OUI

Quel est votre diagnostic ? • Méningite infectieuse bactérienne dans sa forme de purpura fulminans • Quel traitement réalisez-vous immédiatement ? • Antibiothérapie IV Céphalosporine 3 G (Claforan® ou Rocéphine®)

En plus … • Protection du personnel : masque et lunettes pour l’intubation trachéale • Antibioprophylaxie de l’entourage immédiat • Déclaration obligatoire DDASS

En réanimation • On souhaite faire la PL pour obtenir une culture de LCR • Quelles sont les contre-indications à la soustraction de LCR par Ponction Lombaire ? 1. Signe de localisation 2. HTIC avérée (TDM, mesure de PIC) 3. Coagulopathie